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1、1,帕金森病的诊治,龙山县人民医院神经科 卿入齐,2,3,目录,流行病学病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,4,概念,震颤麻痹（paralysis agitans）1817年英国英生James Parkinson首先描述神经系统变性疾病 黑质多巴胺（DA）能神经元变性缺失 路易小体（Lewy body）形成临床特点 静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势步态异常,5,一 流行病学,亚洲发病率10/10万人年 65岁以上人群患病率1.7%中国现有PD患者约200万未诊断率4070%,6,二 病因,本病的研究已经有190年的历史其病因和发病机制十分复杂至今仍未彻底查明其病因可能与下列因素密
2、切相关：年龄老化 环境因素：MPTP 遗传：PARK111,7,三 发病机制,兴奋性氨基酸毒性氧化应激 互为因果，恶性循环线粒体功能缺陷 最后的共同通路多巴胺神经元 黑质纹状体通路 凋 亡 多巴胺减少,8,四 临床表现,中老年起病，多见于50岁以后，男性多于女性起病隐袭，病程缓慢发展一侧肢体起病，“N”字形发展（6570%）四大主征：静止性震颤（6070%）肌张力增高（10%）运动迟缓（10%）姿势步态异常（12%）,9,静止性震颤,多数患者以静止性震颤为首发症状单侧起病，多为不对称性 46Hz，搓丸样动作静止性明显，激动或紧张时加剧，睡眠时消失也有可能受天气、感染等因素的影响,10,肌张力增
3、高,初期患肢运动不灵活，有僵硬或紧张感，出现动作困难-与脑血管疾病鉴别伸肌和屈肌的张力同时增高肌强直严重时出现腰痛及肩、髋关节疼痛 铅管样强直、齿轮样强直,11,运动迟缓,运动启动困难，动作执行缓慢和困难，是病人最常见和重要的体征。早期以肢体远端受累为主。写字过小征、面具脸,12,13,14,姿势步态异常,姿势步态不稳，易跌倒双上肢摆动减少，走路拖步低头弯腰步态前冲，越走越快，不能立刻停下 慌张步态,15,其他症状,语速缓慢、语调变低、吐词不清流涎、吞咽困难自主神经功能紊乱：顽固性便秘、夜间大汗、直立性低血压精神症状：最常见抑郁症，思维迟钝、视幻觉等晚期可出现智力减退等现象,16,五 诊断与鉴
4、别诊断,至少包括两主征，必须包括运动迟缓，另外其他三主症之一症状的不对称性，左旋多巴治疗有效没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑症、早期的体位性低血压、锥体系统损害、早期严重的自主神经受累、早期严重的痴呆 排除帕金森综合征 脑血管病、脑外伤、脑炎、多发性硬化、CO中毒等 临床诊断正确率：85%,17,鉴别诊断：-特发性震颤：-帕金森综合征。-帕金森叠加综合征：1）多系统萎缩（MSA）：橄榄桥小脑萎缩（OPCA），Shy-Drager综合征（SDS），纹状体黑质变性（SND）2）进行性核上性麻痹（PSP）3）皮质基底节变性（CBGD）,18,六 治疗,以药物治疗最为有效，但在药物治疗时要注意：1 掌握
5、好用药时机 即疾病早期无需用药，应鼓励患者进行适度的体育锻炼，若疾病影响患者的日常生话和工作能力时再考虑药物治疗2 坚持“细水长流、不求全效”的用药原则3“low”和“slow”的原则，即尽可能的维持低剂量，增加药物剂量应缓慢4 强调治疗个体化,19,治疗方法：药物治疗 外科治疗 抗胆碱能药物 毁损术（苍白球或丘脑）多巴胺激动剂 脑深部刺激术（DBS）左旋多巴类制剂 干细胞治疗和基因治疗 单胺氧化酶B抑制剂 康复治疗 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTI）脑保护剂,20,药物治疗-左旋多巴胺制剂,对各期病人均有效，但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直
6、疗效好，对震颤亦有效。剂型-普通剂型：美多芭：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼-左旋多巴控释剂 息宁：200mg左旋多巴+50mg卡比多巴-左旋多巴弥散性剂或水剂 100mg左旋多巴+25mg苄丝肼,21,治疗原则-细水长流，不求全效：以最小剂量缓解开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量）-一般62.5125mg bid/tid 24天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量-饭前1小时或饭后1.5小时服用,22,药物治疗-多巴胺激动剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴胺制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴胺制剂的使用。使用：应从小剂量开
7、始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊。睡眠发作是值得注意的副作用。药物：泰舒达（吡贝地尔）100150mg/日，分23次服用,23,药物治疗抗胆碱药,作用：对早期以震颤为主的病人有效 对运动迟缓疗效较差 适用于震颤突出且年龄较轻的患者副作用：口干、排尿障碍、心动过速、记忆减退、意识模糊等。-对65岁以上或有认识障碍者尽量不用，青光眼和前列腺肥大者禁用药物：安坦 12mg Tid,24,外科治疗,适用于药物治疗无效、不能耐受或出现异动症的患者手术治疗可改善症状，但术后仍需继续服药有关手术的适应证、安全性、远期疗效的综合评价尚在进一步的探索中目前开展的手术有：苍白球毁损术 丘脑毁损术 脑深部电刺激术,25,康复治疗,对改善症状有一定作用可对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活的训练和指导，可改善患者生活质量晚期卧床患者应加强护理，减少并发症的发生,26,七 预后,PD是一种缓慢进展的NS变性疾病，生存期520年目前尚无根本性治疗方法若能得到及时的诊断和正确的治疗，多数患者发病数年内仍能继续工作和保持较好生活质量本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各种并发症,27,总结,四主征是诊断基石-震颤、强直、迟缓和步态治疗原则-综合治疗、药物为主 细水长流、不求全效 左旋多巴,28,谢谢！,
