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1、困难气道的识别和处理,麻醉复苏室都妍琰,险 境,困难气道,怎么办?,什么决定我们能否成功呢?,态度决定一切 细节决定成败 性格决定命运,我们首先要了解病人既往史,1.有打鼾史吗？严重程度怎样？2.病人是否有既往麻醉史呢？如有，有困难插管经历吗？3.有与以上几方面有关的手术史吗？尤其是否有过颈锥手术,我们还会做以下的工作,手术前访视体检:,下颌骨在颞下颌关节处的活动度。头部在寰枕关节处的活动度。颈部的长度、周径和肌肉发达的程度,有无外部明显的压迫情况颌骨与面部大小的比例,有没有畸形。上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无覆颌或门齿缺损，覆颌是指上颌切牙在下颌切牙之前。,开口度,用力张口时，大多数患者上下
2、牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为46cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。,下颌骨活动度,1.大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：位置A：下牙列可突出至上牙列前；位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。2.如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。,牙 齿,1.观察牙齿的一般情况和牢固程度，尤其是4-6岁的小儿和60岁以上的老年人。2.重点
3、检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能，例如覆颌。,舌的情况,Mallampati 评分,I级,级,级,级,Mallampati分级正确评估方法：病人坐直，头取中位，口尽量张大，让舌尽量外伸，观察舌根掩盖咽,Mallampati 评分的意义,舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为级的患者，直接喉镜显露达级者占99%100%；而舌咽部结构为级者，直接喉镜显露几乎多属级；舌咽部结构为级的患者，大约10%患者的直接喉镜显露为级。所以单纯的Mallampati 评分特异性并不高。,寰枕关节伸展度,寰枕关节伸展度的检查方法,寰枕关节伸展度的分级,寰枕关节正常时，
4、可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:级：寰枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展度降低1/3；级：寰枕关节的伸展度降低2/3；级：寰枕关节的伸展度完全消失。,下颌间隙的评估,下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。,患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距、下颌骨水平支的长度和胸-颏间距即可。,下颌间隙评估的临床意义,1.下颌间隙狭
5、小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。2.甲-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；66.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。3.下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。4.胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。,Wilson困难气管的综合评分系统,注：当综合评分5分，可预测75的困难气管插管。（IG指最大张口是上下门齿间距；Slu 指下门齿超过上门齿的最大前移距离）,我们是否做的足够多呢？,不是！,No!,我们是不是忘记了什么？
6、,想过通气困难吗？,我们是否只专心予插管了？,与通气有关的因素,方法：单手/双手注意：漏气 压力 颜面保护,面罩通气技术,病人的因素,肥胖（OBSES）,体重指数（BMI）26,可能出现通气困难,络腮胡,可能出现通气困难,老年：年龄55,可能出现通气困难,有打鼾史,可能出现通气困难,缺牙,可能出现通气困难,困难气管插管的临床处理原则,根据ASA制定的“困难气管插管技术操作规程”，对于在手术前评估中已预知的困难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。,采用清醒气管插管的理由,1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清醒患者能够
7、维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。,选择气管插管方法的原则,1.不能开口或开口度受限者 可采用清醒经鼻盲探气管插管，但鼻部极易出血，如果经23次试操作不能成功，应考虑采用逆行引导气管插管或FOB(纤支镜)引导气管插管技术。,选择气管插管方法的原则,2.能开口但无法显露声门者 如手术前已预知的困难气管插管患者，可直接采用经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。,选择气管插管方法的原则,3.能显露声门但气管插管操作困难者 对于喉部恶性肿瘤和声门上、下呼吸道狭窄的患者，
8、手术前应详细了解肿瘤的部位、病变的性质及呼吸道阻塞的程度。对无呼吸道阻塞或症状较轻者，可采用经口或经鼻清醒气管插管。对呼吸道阻塞严重者，应考虑先行气管切开术。在这类患者进行气管插管时，操作务必轻柔，以防肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。,清醒气管插管失败的原因,1.操作准备不充分，常常因一些似乎无关重要的细节而导致清醒气管插管的失败，如呼吸道分泌物过多或出血使FOB的镜头被掩盖。2.患者的不合作，如小儿患者。3.仪器或技术水平的限制。4.或者.,清醒气管插管失败后的处理原则,1.取消手术，患者需要做进一步的准备工作。2.采用全身麻醉诱导，如果患者不合作，或拒绝清醒气管插管，而且可以用面罩进行
9、满意的肺通气，则可进行全身麻醉诱导。3.手术干预 如口、面、颈部烧伤后的瘢痕挛缩，可预先在局部麻醉下切开扩大口裂，横断导致严重颏胸粘连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。4.在局部麻醉下进行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。,我们怎么办?,手术前未能预知的困难气管插管患者,基本处理原则,1.在直接喉镜下显示为级和级喉结构的患者，在采取正确喉外部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。2.在直接喉镜下显示为级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和FOB等进行气管插管；如果需反复进行试操作，必须注意维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。3.在直接喉镜下显示为级喉结构的
10、患者，不仅气管插管操作极度困难，而且操作中存在着巨大的危险性。如果初次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行“清醒”气管插管。,具体处理措施,1.对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患者有满意的肺部气体交换。2.除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。3.最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要
11、时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。4.如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。5.气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和FOB在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。,面罩不能通气且气管插管失败患者的处理,1.联合导气管 联合导气管是一新型紧急气道，能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。,应用联合导气管的主要优点,插入不需要直接喉镜、良好的照明和其他器械。因其使用毋需使用直接喉镜显露声门，所以声门显露困难不再是
12、建立通畅呼吸道的障碍。如果联合导气管进入食管，则可经气管腔进行胃液抽吸；而口咽部气囊能有效防止口内容物误吸。如果需将其替换成气管导管，可将口咽部气囊放气后采用直接喉镜或FOB寻找声门。毋需要进行额外的固定，因为联合导气管的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。,面罩不能通气且气管插管失败患者的处理,2.喉导管 与联合导气管一样，喉导管的通气导管上安置有两个套囊，上方的口咽套囊充气后可阻塞住鼻和咽部，以防止通气中气流从鼻腔和口腔流出；下方的食管套囊充气后可有效将食管阻塞，不仅能有效防止正压通气中出现胃充气，而且可使气流向喉-气管内流动,面罩不能通气且气管插管失败患者的处理,3LMA LMA是比面
13、罩通气功能确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为CVCI(紧急的“面罩不能通气且气管插管失败”状态（cannot ventilate cannot intubate situation，简称CVCI)状态患者的应急气道。在一些困难气管插管患者的CVCI状态处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气。,面罩不能通气且气管插管失败患者的处理,4.TTJV(trans-tracheal jet ventilation,TTJV)TTJV是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。TTJV的优点:
14、与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJV的建立更快、更简单，从而更为有效。,面罩不能通气且气管插管失败患者的处理,5.气管切开术或环甲膜切开术 如果经上述处理无法解决问题，就应立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉科医师亦可作简单的类似手术。,除此以外还有没有其它的技术能够提供帮助呢,答案是肯定的!,喉外部压迫操作,研究发现，喉外部压迫操作可将直接喉镜操作中的级视野发生率从9%降至5.4%1.3%。,插管芯盲探引导气管插管技术,可视喉镜的使用,FOB的使用,应用FOB进行气管插管是处理已知困难气管插管的较好方法，损伤最轻和费时最少，可经口或经鼻插入，对患者的刺激远较
15、直接喉镜为小，尤其适用于咽喉部相对干燥无血，非紧急状态的患者。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。,FOB引导经鼻气管插管操作技术,FOB引导经口气管插管操作技术,FOB引导气管插管失败的原因,1缺少培训和经验。2分泌物和出血粘附在FOB的前端。3物镜和聚焦镜存在冷凝雾气。4局部麻醉效果不满意。5会厌前端碰到咽后壁或上抬功能差，如会厌偏大、会厌上囊肿、口咽部肿瘤、水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等。6呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤7将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的差距过大、气管移位或异常8镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前端的侧孔、气管导管偏细与镜
16、干紧贴，而且润滑不足等。,FOB引导气管插管失败的处理措施,1.初学者应先在气管插管模型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累。2.经口气管插管时，因镜干较软常常偏离中线，镜干的中线不易掌握，需应用气管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。3.需要满意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难。4.如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶在右侧杓状软骨或声带3点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟向旋转气管导管90，使其前端对着12点钟，再轻轻推送气管导管即可。5.气管插管前先将气管导管套在FOB镜干上，可避免镜干误入气管导
17、管前端的侧孔和推送气管导管困难。6.如果会厌过大或上抬功能差导致声门显露困难，可由助手协助托起下颌，此操作将有助于将会厌的前端抬离咽后壁。7.与其他气管插管方法联用，如直接喉镜和逆行引导气管插管法等，是解决FOB引导气管插管操作困难和失败的良好方法。,逆行性引导气管插管技术,逆行引导气管插管一般是指利用穿刺针作环甲膜穿刺，然后将引导管和/或丝经穿刺针向头侧插入呼吸道内，使引导管和/或丝逆行通过声门抵达口腔或鼻咽腔，并将它们从口或鼻孔牵出。此后将气管导管套在引导管和/或丝外，借此做引导，沿其将气管导管经过声门而插入气管内。,可视喉罩的应用,抱歉,没有找到图片资料!这是意大利人最先使用的,它在困难气道中的应用效果还有待进一步证实,困难气管插管后的处理,1.在患者完全清醒后，与患者及其家属详细地介绍手术中气管插管所遇到的问题及其处理措施，以便他们能够将这一情况在日后的手术前告知有关的麻醉科医师。2.麻醉科医师应该将患者在麻醉过程中遇到的各种问题以及解决方法，尽可能详尽地记录在病案中，以作为日后手术麻醉时的参考。,谢谢！,
