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1、围手术期心血管疾病 基础知识与诊治原则,第一部分心血管系统基础知识,1.结构功能与心输出量2.心律失常与心输出量,（一）心血管结构与心输出量,1.正常心脏血管结构和心输出量,动脉 心输出量 收缩心脏 舒张静脉 静脉回流,2.结构性心血管疾病常见类型,1)后天性心脏疾病：心内膜：心脏瓣膜病 心肌病：原发或继发性 心外膜：心包炎2)先天性心脏病：室缺、房缺、动脉导管 未闭、F4 或F33)大血管疾病：主动脉缩窄,瓣膜狭窄或流出道梗阻：1)影响心脏舒张期充盈(如二尖瓣/三尖瓣狭窄)2)收缩期血流灌注(如主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、F4或 F3),血液流入或流出受阻心输出量减少,瓣膜关闭不全或左右室
2、存在分流（房缺、室缺和动脉导管未闭等）：引起心脏舒张或收缩期血液返流,心脏容量负荷增加、心脏扩大-代偿期心输出量减少不明显,二尖瓣和主动脉瓣关闭不全哪个更危险？,心包疾病：造成心包内压力增加影响静脉回流：脉压差减小、休克颈静脉怒张、肺淤血奇脉、吸停脉,缩窄性心包炎或大量心包积液或急性心包损伤心输出量减少,3.血管疾病（主要是动脉粥样硬化-As）,As具有细胞内外脂质聚集的特点，外观呈黄色粥样,动脉粥样硬化的主要后果,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂和血栓形成,心肌梗死,缺血或出血性中风,危重的下肢缺血,临床无症状,猝死,稳定性心绞痛、间歇性跛行、TIA,不稳定性心绞痛,4.原发
3、性或继发性心肌病,扩张性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病,心脏收缩或舒张功能异常-心输出量减少,各种恶性心律失常发生发展,从心血管疾病结构的角度判断围手术期危险性,急性心肌损伤（如AMI、重症心肌炎）最危险慢性心肌病变（如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起 的大心脏或LVEF小于40%）潜在危险极大严重瓣膜狭窄或流出道梗阻手术耐受性差结构性心脏病（瓣膜病、先心病、高血压等）代偿期危险性较低诱因如何：低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢？,(二）心律失常与心输出量,心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调节CO的主要因子（约70%）心房心室之间、左右心室之间的协调作
4、用对维持CO非常重要心室舒缩功能起关键作用（6070）,1.影响心输出量的主要因素,心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率4045bpm以下或超过160180bpm危险P波和QRS之间的关系P波多QRS波少可能是传导阻滞或房性心动过速，反之为室性心动过速QRS波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞,2.从心电图的角度判断危险程度,发作时心率快（160-180bpm），伴大汗、头晕眼花、口干、面色苍白以及四肢冰冷等血液动力学改变，需要积极处理反复黑朦、晕厥或阿斯发作等严重血液动力学异常，随时可以发生室颤或猝死，危险程度很高,心律失常的严重后果,心率60100bpm；ST段下移不
5、超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.120.20s；QRS 小于0.12s；QT间期0.36s048s,正常心电图各波形的意义,正常12导联心电图？,室早二联律,频发房性早搏,左心室肥厚伴劳损,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样 R波）,II导联,窦速和室上速,？,？,心房颤动,室速（单形性、多形性）,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,II度I 型房室阻滞,II度II型房室阻滞,III度房室阻滞：心房和心室之间相互
6、无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。His束起搏产生窄的QRS波（上图）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图）。箭头表明P波。,从心律失常角度分析心血管危险性：,心律失常发作时有无血液动力学改变？哪种类型的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？心室率是多少？,第二部分：手术前的一般评估,1、在中年以上的患者中，约有25%-50%的非心脏性手术的围手术期死亡是心血管并发症所致。2、术前心脏评估：包括病史、体格检查及心电图评价主要针对辨别潜在严重心脏疾病。贫血亦可使患者处于围术前高危状态。3、除了弄清业已存在的心脏病以外，还必须确定疾病的严重程度，稳定性和既往的治疗，
7、其他有助于确定心脏危险性的包括心功能、年龄、伴发病(如糖尿病、周围血管病、肾功能不全)和手术类型(血管手术、长时间和颈部手术危险性较高)。,一、急诊手术,急诊非心脏手术时，手术前的评估只能简单而有重点地进行：比如检查心血管的重要体征、机体血容量状况、电解质平衡情况、红细胞比容、尿液分析、肾脏功能且心电图检查。全面而细致的评估则有待于手术后进行。,二、对于择期手术：则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集。对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗。,1、非常危险的活动性心脏病,1）不稳定性冠状动脉综合症：不稳定或严重心绞痛或近期（730天之间）心肌梗死2）失代偿性心力衰竭：NYHA
8、心功能IV或恶化或新发心力衰竭3）严重心律失常：高度房室传导阻滞：IIII型AVB、IIIAVB症状性或新发的室性心律失常心室率难以控制的室上速（包括房颤静息时心室率超过100bpm）症状性心动过缓4）严重心脏瓣膜病：严重主动脉瓣膜狭窄（平均压力差超过40mmHg，瓣口面积小于1.0cm2或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难、先兆性晕厥或心力衰竭）将心肌梗死或心电图异常Q波视为一项临床危险因子，而急性期心肌梗死（7天以内）或新近期（730天）心肌梗死被视为活动性心脏病,2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南,解读：这种评估是为了达到改善患者围手术期状况，并减少并发症发生。
9、对于存在高危危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均应延期或取消手术。,1、缺血性心脏疾病2、代偿性或既往心力衰竭病史3、脑血管疾病病史4、糖尿病5、肾功能不全,2、临床危险因素（中等危险的预测因素）,2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南,解读：有中等危险因素者，肯定会增加围手术期的心血管并发症，应认真处理。,次要危险因素高龄（超过70岁）心电图异常（左心室肥厚、左束支阻滞或ST-T改变）非窦性心律（如心房颤动）未控制的高血压,3、心血管疾病的标志（次要危险因素）,2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南,解读 没有证据上述因子独立增加围手术期风险，但多种因子存在要高度怀疑冠
10、心病,第三部份,非心脏手术对心脏的影响,指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层。（一）高危：（心脏危险性5%)1、主动脉或其他大血管手术。2、周围血管手术。（二)中危：(心脏危险性5%)1、颈动脉内膜剥离术。2、头颈部手术。3、腹腔与胸腔手术-4、矫形手术。5、前列腺手术.（三)低危：（心脏危险性1%)1、内镜操作.2、浅表操作.3、白内障手术-4、乳腺手术。5、床旁的手术。,解读：手术相关性危险与2个重要因素有关：手术类型本身和手术操作对血流动力学影响的程度。手术时间大于5小时是独立的危险因素。围手术期液体丢失与心脏事件的增加有密切关系；但术后体液重新分布对术后心脏时间的影响
11、更为明显，体液重新分布包括体液向第三间隙转移及术后应急反应以后第三间隙进入血管内，这种体液转移是巨大的，它可导致心脏负荷明显改变，引起充血性心衰和心肌缺血。,围手术期心血管疾病处理原则,第四部分,1、心血管疾病与生命体征,血压：超过SBP180mmHg危险，160mmHg以下较为安全，100-90mmHg以下有异常DBP不应低于60mmHg脉压变化是容量变化敏感的指标，小于30mmHg提示有异常脉搏/或心率：50-120bpm较合适心血管疾病患者：输液量不严格限制，输液速度应控制在120-180ml/h以下,注意低血压的原因：体质性或血容量不足？血容量降低（如进食少、失血、补液量少、腹泻和高热
12、等）造成的血压动力学改变：症状是口干、尿少早期表现为脉压差缩小失代偿出现低血压或休克、脉搏细弱血压过高：注意是否为情绪激动？急诊舌下含服卡托普利或静脉滴注硝普钠老年人血压不宜过低观察有无心衰、脑水肿、高血压危象,2、冠心病,下列情况在外科术前血管重建对是有益的（PCI或CABG建议）（证据水平Ia）存在严重左主干狭窄的稳定性心绞痛患者存在三支血管病变的稳定性心绞痛患者（LVEF50%以下者获益更大，）存在2支血管狭窄包括LAD近端严重狭窄、LVEF小于50%或无创检查存在缺血的稳定性心绞痛患者对高危不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者对急性ST段抬高的心肌梗死,2007年ACC/AHA围
13、手术期心血管评估指南,解读冠状动脉疾病（要弄清）多少心肌处于危险?心肌缺血阈值如何或多大负荷可导致心肌缺血？心功能状态怎样？是否接受了最佳药物治疗策略？活动性心血管疾病应取消手术！冠心病是围手术期致残和致死的主要原因。,3、高血压,指南：1、3级高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）应在术前予以控制血压。2、术前门诊抗高血压治疗数天至数周，以使高血压得到有效控制。3、手术紧急者可给予快作用的降压药，以便使血压在几分钟或几小时内得到有效控制。4、术前抗高血压治疗要持续至围手术期。高血压病患者术前：服用-受体阻滞剂、钙拮抗剂，慎用ACEI/ARB以免引起严重的低血压应特别小心避免停用
14、-受体阻滞剂和可乐定大于180/110mmHg手术风险增加,解读 1）一般认为轻中度高血压并不是围手术期心血管并发症的危险因素。但由于高血压患者常合并冠心病，且手术中血压波动易导致心肌缺血，有可能引起心肌梗死，而术前血压控制可减少手术中的血压波动。2）对于老年人收缩期高血压的处理要特别注意，不能降压过快。如血压在160/90mmHg左右，一般不需药物治疗。3）术后高血压很可能发生在正压通气停止以后或在转入普通病房后，常见的加重原因包括正压通气停止以后的液体负荷过重、低氧血症、焦虑和疼痛。因此，治疗应包括保证足够的氧气、止痛和液体控制。一般来说，吸氧、给予吗啡和利尿剂是治疗术后高血压的基石。,1
15、、充血性心衰是围手术期危险的主要决定因子2、独立危险因素(以下任何一项均是):充血性心力衰竭病史、肺水肿或夜间阵发性呼吸困难、S3奔马律或胸片的肺泡性肺水肿、肺血管的重新分布。3、病因不同风险不一样：冠心病较高血压所致的心衰风险要大得多,4、心力衰竭,轻度心衰（心功II级以下）者，术前应用洋地黄和利尿剂常能使心功能改善，但要注意利尿剂引起的电解质紊乱和低血容量。低血容量可使患者在麻醉早期经历严重低血压。2%围手术期心源性肺水肿 可见于40岁以上既往没有心衰病史的患者。轻度心衰洋地黄一直可用到手术当天，术中要注意保持液体平衡，术后酌情继续使用洋地黄和利尿剂。,5、心律失常和传导阻滞,指南：对于心
16、律失常或心脏传导紊乱的存在，需要仔细评价患者的基础心肺疾病、药物毒性或代谢异常。对于有症状及血流动力学障碍的心律失常应给与治疗，主要针对逆转基本病因，其次为治疗心律失常。抗心律失常治疗及心脏起搏指针与非手术者相同。频发室早和（或）无症状性非持续性室速与围手术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高无关，围手术期积极监测或治疗没有必要。,解读尽可能发现潜在的心脏疾病室上性或室性心动过速患者，-受体阻滞剂可降低风险高度或完全AVB需安置心脏起搏器，对于双束支阻滞患者不必预防性安装起搏器。（几个研究均未记录到围手术期双束支阻滞发展为完全AVB）单纯房性或室性早搏对手术的危险性并无影响，术前也无需进行特
17、殊处理。急性心律失常包括偶发和频发室早、阵发性室速，这些通常不需特殊处理，除非心律失常引起低灌注。围手术期房颤相当常见，治疗主要是控制心室率。允许情况下抗凝治疗。,严重主动脉瓣膜狭窄手术风险最大（手术应当取消或延迟，有待换瓣后）严重二尖瓣狭窄增加了心衰风险（术前予以干预，酌情给予球囊扩张或开胸手术；且要控制好快速的心室率。）主动脉瓣关闭不全：主闭减慢心率使舒张期返流时间延长返流增加，较快的心室率能减轻返流时间。二尖瓣关闭不全：降低后负荷和利尿剂可降低重度二闭风险；应预防性应用抗生素机械瓣膜置换术：注意心内膜炎预防和抗凝剂的应用微创手术：减少抗凝剂使用术后即可恢复抗凝剂较大手术：围手术期应用肝素
18、,6、心脏瓣膜疾病,7、心肌疾病,对这类患者的术前评估应基于充分了解心肌病的病理生理学过程。扩心病按慢性心衰原则处理肥厚性梗阻性心肌病比较特殊：血容量减少、全身血管阻力下降或心肌收缩力增加可增加梗阻，带来不良后果。临床上要避免用-受体阻滞剂,8、麻醉对心血管的影响,所有麻醉技术和药物均对心脏有影响，围术期计划中应予充考虑。到目前为止似乎没有一种完美的心肌保护麻醉技术.，因此，麻醉选择和术中监护最好由麻醉人员来决定。麻醉中要充分考虑术后通气、心血管作用(包括心肌抑制)、交感阻滞和手术皮肤平面的需要。,除了氯胺酮以外，诱导麻醉通常可使正常人的收缩压减低20%-30%，有时使高血压患者的血压下降得更
19、多。一氧化氮(笑气)可增加心排出量15%，不降低血压。氯烷及相关制剂降低心肌收缩性并使血压下降，同时使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，故有时引起心律失常.。吗啡可引起静脉扩张、前负荷降低但耐受性较好，芬太尼不像吗啡，它的作用时间较短，很少引起血管扩张或低血压，但比吗啡容易引起心动过缓。-,I类推荐：对正在服用-阻滞剂治疗心绞痛、有症状性心律失常、高血压或有AHA/ACC指南中建议的其他适应症的患者进行外科手术，应当继续使用-阻滞剂（证据水平C）接受血管手术且处于心脏高风险（术前有心肌缺血证据）的患者，术前应当给予-阻滞剂（证据水平B）,9、围手术期-受体阻滞剂治疗建议,IIa类：如在血管手术前识别
20、出冠心病、高风险（定义为存在1个以上的临床危险因子），存在中等风险或血管手术且在术前评估中识别出冠心病或高心脏风险（定义为存在1个以上的临床危险因子），建议应用-阻滞剂（证据水平B）,10、他汀药物治疗建议,I类：目前服用他汀且计划性非心脏手术的患者，应当继续服用他汀（证据水平B）IIa类接受血管手术的患者有无临床危险因子，应用他汀是合理的（证据水平B）,IIb类高危患者尤其是那些需要硝酸酯类药物控制心绞痛的患者，预防性术中应用硝酸甘油来预防心肌缺血发作的价值不明确,11、预防性应用硝酸甘油,IIa类：有糖尿病或急性高血糖症的心肌缺血高危人群或正在接受血管或大型非心脏手术而拟住重症监护病房的患
21、者，最好控制围手术期血糖，小于150mg/dL（8.3mmol/L）似乎更有益（证据水平C）美国内分泌学院近期公布一项声明，建议住院患者的空腹血糖应小于110mg/dl（6.1mmol/L），最高不能超过180mg/dl，而重症监护病房患者血糖应控制在110mg/dl以下。建议围手术期静脉应用胰岛素控制血糖。,12、围手术期血糖控制建议,抗栓药物与外科手术,抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷上述药物对血小板的作用是终身的，血小板的寿命7天左右，术前停用5-7天才能手术，急诊手术引起的出血应输血小板术后48-72h可开始服用抗血小板药物，必要时联合低分子肝素3-5天。抗凝药物：华法林、肝素停用抗血小板药物期间，可用低分子肝素每12h皮下注射40mg，术前12h停用。低分子肝素半衰期长，每日2次足够。缺点：一旦出血鱼精蛋白不能拮抗普通肝素：半衰期2h，需要持续静脉滴注。可被鱼精蛋白拮抗（鱼精蛋白1mg肝素125单位或1mg）,心脏手术患者接受非心脏手术 进行的围手术期评价和治疗 需要 患者、初诊内科医生、麻醉师、会诊人员和外科医师的精诚合作和交流。,
