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1、围术期恶心呕吐的防治,四川省人民医院麻醉科 齐国华,定义,呕吐是胃肠内容物经口腔被有力地喷射出来干呕是呕吐之前呼吸肌的节律运动恶心是一种心理感受，可伴有或不伴有呕吐,恶心呕吐是人体一种保护性的生理反射，是一组临床症状，并无疾病诊断意义，但其是人体生活中最容易发生的不适恶心、干呕、呕吐是三个不同时期的表现，可同时发生，也可分别发生围术期恶心呕吐的发生率为8-9%，全麻后可高达60-70%,病因,急性感染性疾病药物腹内脏器疾病中枢性疾病内耳前庭疾病其他：放疗后、青光眼,慢性胃肠道疾病神经精神疾病内分泌和代谢疾病其他：妊娠呕吐,发病机制及病理生理,恶心呕吐是涉及自主神经和体神经的一个复杂的神经协调的
2、反射动作，各种可能引起恶心呕吐的刺激因素通过内脏神经和体神经的传入途径或者血液循环到达CNS系统，再由传出神经将呕吐信号传到效应器而引起恶心呕吐的发生,恶心：先唾液分泌增多，吞咽活跃，胃张力减低，胃蠕动减弱或消失，声门紧闭，呼吸运动暂停，腹肌收缩，十二指肠张力增高，肠内容物返流入胃，但无胃内容物流出,呕吐：幽门关闭，胃窦收缩，贲门开放，同时腹肌和膈肌收缩，腹压增高，声门紧闭，呼吸暂停，结果将胃内容物经食道口排出体外,呕吐常伴有恶心、唾液增多、吞咽动作、心动过速、痉挛性呼吸、低血压、面色苍白和瞳孔散大，说明有植物神经兴奋,呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背侧，化学感受器触发区（CTZ）位于第四脑室顶
3、部的枕后区之上呈双侧性，含有密集的多巴胺受体和5-HT3受体呕吐中枢接受多种冲动：CTZ，口咽，胃肠道，前庭，视神经，呼吸，循环，痛觉感受器及皮质的刺激冲动，使用药物，麻醉，代谢紊乱，手术刺激均可直接刺激CTZ兴奋,恶心呕吐对病人的影响,精神方面影响,长时间感到痛苦和不安；反复恶心引起窘迫、难受呕吐后感到特别疲劳，对麻醉和手术更感恐惧,增加术后并发症,伤口裂开水、电解质紊乱食道损伤，出血，穿孔无法口服药物治疗营养不良术中呕吐可致误吸、呼吸道梗阻、吸入性肺炎、气道烧伤、严重者致死,经济影响,PONV致术后并发症增加，住院时间延长，经济支出增加,术后易发生恶心呕吐的因素,病人因素,年龄：小儿比成人
4、高两倍、老人有所下降体型：肥胖比消瘦者发生率高，可能与激素分泌有关性别：女性比男性高两倍，原因不明胃排空延迟：幽门狭窄，胃肠梗阻等晕动病人发生率高2-3倍术前紧张焦虑术后易发生恶心呕吐,胃肠、胆、胰手术PONV发生率70%腹腔镜40-70%头颈部手术25%子宫手术65-77%小儿扁桃体手术36-76%小儿斜视手术40-88%骨科手术41%急症手术发生率更高,手术部位影响,术前用药：单纯吗啡PONV发生率66.7%麻醉药：静脉麻醉药吸入麻醉药肌松药镇痛药椎管内麻醉插入胃管刺激咽部麻醉时间麻醉管理经验,麻醉因素,围术期恶心呕吐的防治,术前禁食大于4小时，必要时使用减少胃液分泌的药物置胃管动作应轻柔
5、准确术前用药最好不单一使用麻醉性镇痛药避免过度咽部刺激，胃管气管插管宜早拔除尽量减少胃肠胀气，面罩给氧要防止氧气进入胃内，笑气浓度不宜过高，吸痰搬动要轻柔,止吐药的应用,M胆碱受体止吐药,东莨菪碱用于控制术后呕吐、晕动病和硫酸铜引起的呕吐效果较好mg或者0.3mg iv。不良反应：口干、视力模糊、尿潴留、老年高热病人易并发谵妄,多巴胺受体拮抗剂,吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫己拉嗪（吐素抗）丁酰苯类：氟哌啶（氟哌啶醇）D2受体拮抗剂：多潘立酮、甲氧氯普胺中枢性多巴胺受体拮抗剂：灭吐灵、胃复安,抗组胺药,H2受体拮抗剂包括苯海拉明、异丙嗪等,5-HT3受体拮抗剂,是目前已知所有止吐药中作用最强、疗
6、效最好、副作用最少的强效止吐药枢复宁（Ondansetron)恩丹西酮康泉（Grnisetron）雷塞隆,康泉（Grnisetron）雷塞隆,药理特点受体选择性高，副作用少清除半衰期长止吐作用强无锥体外系副作用和明显中枢镇静作用病人耐受性好与地米合用效果更好用法椎管内麻醉：麻醉前静注3mg，24小时后可加用3mg全麻：诱导前静注3mg；术毕再给3mg化疗：化疗前30分钟静注3mg，qd*5d,药物代谢：静脉注射迅速分布全身，后经肝脏代谢、肾排泄，半衰期为9小时，化疗中可维持24小时；用药5-10分钟可终止呕吐不良反应：比枢复宁少，便秘（多次应用较明显），眩晕，头痛，乏力较多见,张秀华，黄宇光等（1999）比较氟哌啶与枢复宁减少术后PCA恶心呕吐的临床观察，认为枢复宁优于氟哌啶，并且无明显的镇静作用程智钢，郭曲练等（2002）比较枢复宁和康泉用于腹腔镜胆囊术后8-24小时总恶心呕吐的总发生率，枢复宁组高于康泉组,我院自今年4月引进格拉斯琼以来，临床常规用于术后PCA病人和全麻病人镇吐效果良好，初步统计止吐作用明显优于使用氟哌啶的病人，用后无明显嗜睡作用。大部分病人术前或术毕肌注（或静注）3mg即足够，仅少数（约10-20%）需术后第2天再肌注（静注）3mg,谢谢,
