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1、1,围术期液体治疗的量化处理（目标导向治疗）,刘勇,2,3,4,5,6,一 概述,二 正常人的体液分布,三 围术期病人体液的缺失及量化治疗,四 围术期出血处理,五 术中液体治疗的相关问题,目录,7,一、概述,1 目标导向治疗2 围术期液体需要思考问题3 容量治疗的目标,8,1目标导向治疗：复杂问题-设定目标。,例1：感染性休克补液2040ml/kg 48h后 BP4抗生素治疗1h内CVP 30%目标,9,恢复有效循环血容量（100%）恢复携氧功能（红细胞30%）恢复凝血机制（凝血因子30%，纤维蛋白原1g/L）恢复机体内环境稳定（渗透，酸碱，水、电解质）,2 容量治疗的目标,10,3 围术期思
2、考的问题,围术期丢失的是什么液体？丢失了多少？用什么液体进行有效的治疗？,11,二 正常人的体液分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,12,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,13,不同年龄人体的体液组成,14,三 围术期体液的缺失及量化治疗,主要是5方面：1生理需要量2术前累计丢失量3第三间隙丢失量4麻醉损失量5手术丢失量（出血量，尿量）,15,1生理需要量,补充液体：晶体液补充量4 2 1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按小时补充例：70Kg 病人，手术用4小时每小时补充正常
3、基础生理需要量为：4 ml10kg+2 ml10 kg1 ml50kg 4=110 ml/h 4=440ml/h。,每小时需要量,16,2术前累计丢失量,补充液体：晶体液补充量=每小时生理需要量禁食时间术前非正常的丢失例：70kg病人，禁食8 小时麻醉手术时间4 小时、则液体需要量为（410+210150)ml/h(8 4)=1320,17,3第三间隙丢失量,小手术：4ml/kg/h中手术：6ml/kg/h大手术：8ml/kg/h例：70kg病人，禁食8 小时麻醉手术时间4 小时、中等手术，则液体需要量为：（410+210150)ml/h(8 4)（706）=1320+420=1640,18,
4、4 麻醉损失量,补充液体：胶体液补充量=kg7ml 例：70kg需补液：707500ml,19,5 手术中出血量,补充液体：晶体液，胶体液，血制品补充量：（见下）,20,四 围术期出血处理,1、浓缩红细胞的补充2、凝血机制调节3、血容量补充,21,1、浓缩红细胞的补充,(1)输入指征Hb 30%血容量，可输入全血,22,1、浓缩红细胞的补充,（2）输入目的：用于提高血液携氧能力DO2=COCaO2=CO(SaO2 1.39 X Hb)+PaO2 0.03 5 100%1.39 150+100 0.03 1000ml/minVO2=250ml/min(CaO2-CvO2)CO O2ER=25%(
5、VO2/DO2)100%DO2600ml/min 可满足所有病人氧供,23,1、浓缩红细胞的补充,（3）术中允许出血量(ABL)预测EBV=WT70 Hct=Hb3例：男性病人70kg,术前Hct 37%Hb 123g/L,术中允许出血量？ABL=EBV(Hct术前 Hct目标）3=7070（37%-30%）3=49007%3=1029ml,ABL=EBV(Hct术前 Hct目标）3,24,1、浓缩红细胞的补充,经验公式估算失血量=WT70（HcTA-HctB)3=WT70(3%)3=WT70/10=WT7,每下降1g/dL血色素的失血量=WT7,25,1、浓缩红细胞的补充,（4）预测算浓缩红
6、细胞补充量浓缩红细胞补充量(PRBC)例：患者60kg,Hct20%,预测需补充浓缩红细胞量。PRBC=（Hct 预计Hct 实际测定值）55体重0.60=(0.30-0.20)5560=550ml,PRBC=（Hct 预计Hct 实际测定值）55体重/0.60,26,1、浓缩红细胞的补充,经验公式PRBC=（Hct 预计Hct 实际测定值）55体重0.60 200ml=(Y)55体重0.60 Y=200 0.60 5570 Y=3%,1单位PRBC可使70kg病人Hb提高1g/dl,27,2、凝血机制调节,(1)输入指征FFP：凝血因子2.0；冷沉淀：纤维蛋白原浓度1g/L；（纤维蛋白原衰竭
7、）血小板：血小板数量50109/L（血小板衰竭）(2)失血量与凝血因子丢失判断失血量达总血容量142%（7100ml）病人有纤维蛋白原耗竭危险（1g/l）失血量达总血容量201%(10500ml)病人有凝血酶原耗竭危险（20%）失血量达总血容量230%(11500ml)病人有血小板耗竭危险（50000）,28,2、凝血机制调节,（3）有效处理新鲜冰冻血浆（FFP）补充凝血因子1U FFP200ml250ml每单位FFP 使成人约增加2%3%的凝血因子。维持30%凝血因子，可达到正常凝血状况。输入900ml（正常成人血浆3L30%）；或15ml/kg(900ml70kg)冷沉淀 补充纤维蛋白原和
8、因子1U冷沉淀250mg(纤维蛋白原);20 U冷沉淀能保证血中纤维蛋白原1OOmg/dl(1g/L5L=5g)1ml(FFP)含 24mg(纤维蛋白原)浓缩血小板一袋血小板（200ml）含血小板10单位。每单位浓缩血小板可使成人增加约（7 10）109 血小板数量。推荐使用剂量 1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000mm3水平。,维持30%凝血因子,29,2、凝血机制调节,经验公式（三）（无法判断凝血因子）1单元（凝血物质）正常凝血功能1单元（凝血物质）,1000mlFFP（30%凝血因子）10U冷沉淀(250mg10+2.5mg1000=5000mg)1
9、袋血小板(100109),30,2、凝血机制调节,(4)IBS血液回收的凝血变化病人70kgIBS回收量达2000ml有纤维蛋白原耗竭危险（36度）,31,容量治疗方案 失血量 人工胶体(ml)6%或 10%2000 2.0L 1.5L 1.0L 1.0L 血小板 血浆,晶体液 浓缩RBC,3、血容量补充,32,3、血容量补充,PVE=输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。,PVE=输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。,PVE=输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。,33,3、血容量补充,例，患者体重70kg，目前失血5
10、00ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5葡萄糖液，乳酸林格液或0.9氯化钠液，以及白蛋白液体？,34,3、血容量补充,大出血的容量处理,35,3、血容量补充,经验公式（四）血液回收的补充IBS 1000ml 50%PRBC丢失RBC为100050%=500ml若Hct 30%时则血液丢失1670ml(167030%=500ml)若Hct 25%时则血液丢失2000ml(200025%=500ml)假定血液回收装置功效50%回收1000ml病人总失血量大约为34004000ml1670220002=34004000ml血容量 30%RBC 70%血浆补充胶体量0.7（3.44.0
11、）=(2.5倍)的IBS量2500ml,补充胶体量0.7（3.44.0）=(2.5倍)的IBS量2500ml,36,小结,总输入量生理需要量+术前累计丢失量+第三间隙丢失量+麻醉损失量+手术丢失量（出血量，尿量）,37,小结,38,病例1,某患者，男性，50kg，ASA一级，在腰硬联合麻醉下行“人工股骨头置换术”，术前禁食水10小时，手术历时2小时，术中出血量800ml,尿量300ml,对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌握？术中补液参考如下：生理量ml.术前累计丢失量=900ml.三间隙量66ml 补偿性扩容75ml 5失血800ml总输入量为=生理量+术前累计丢失量+三间隙量
12、+补偿性扩容+失血+尿量=180+9006 350800 3130ml晶体液1980 ml；胶体液1150ml,39,病例2,40,病例2,41,病例2,42,五、术中液体治疗的相关问题,1、治疗液体的选择2、监测方法3、重症患者和复杂手术的液体治疗4、麻醉手术前建立满意的静脉通道5、大量输血（MBT）的处理6、开放性输液与限制性输液,43,1、治疗液体的选择,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,44,2、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,45,
13、3、重症患者和复杂手术的液体治疗,休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量,进行积极治疗,46,4、麻醉手术前建立满意的静脉通道,外周静脉留置针的流量（ML/MIN）,47,5、大量输血（MBT）的处理,大量输血（MBT）3小时内输入50%血容量血制品 输血150 ml/min凝血功能异常 低体温 严重酸中毒维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂维持体温正常 酸碱正常,48,6、复苏终点目标导向液体治疗,(1)血乳酸7.30(3)混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%(4)心排出量CI达到4.5L/min/(5)氧供应(DO2)600ml/min,49,6、开放性输液与限制性输液,限制性输液(400ml)不补充麻醉诱导期血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；不补充第三间隙丢失量,
