神经科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(脑梗死伴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病诊治).docx

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1、神经科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2023年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2023年*月*日脑梗死伴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析【一般资料】患者,女,80岁,农民。【主诉】主因头晕、大汗伴呕吐2小时入院。【现病史】患者缘于入院前2小时活动时无明显诱因出现头晕、不欲睁眼,大汗并伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,不含功明样物,无明显头痛痛、无耳、耳聋,无意识不清,家属发现后急于当地诊治,测血压(具体数值不详)给予口服药物治疗(具体名量不详)患者症状无好转,故速拨打“120”接诊入院,门诊查头颅CT示:老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞

2、。肺CT示:两肺多发炎性改变,心脏增大。入我科后患者再次出现呕吐,为胃内容物,并件有胃部疼痛。测血压210/IOOmg,故以“高血压脑病”收入院治疗,自发病以来患者神志清,精神差,无发热无言语不清及肢体活动动不利,无二便失禁。【既往史】既住高血压病史30年,平素素口服服药物治,血压控制在170180/9011OnIHg之间。冠心病、房颤病史5年,未予药物治疗。胃炎病史3年,平素诉反酸,烧心,间断口服奥美拉性治疗疗。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。预防接种史不详。否认药物及其他过敏史。无外你、手术及输血史。系统回顾无特殊。【查体】T:36.5C、P:75次/分、R.18次/分、BP:2

3、10/IOOmnHg发育正常,营养中等,被动*,查体合作,全身皮肤湿冷,口发,两肺可闻及湿性啰音音,心果向左下扩大,心律85次分分,律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰软软左上压痛,无反跳痛,肝牌肋下未触及,双下肢无指凹性水肿。神经系统检查:神清语利,查体合作,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,双侧鼻膺沟对称,伸舌居中,四肢肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】头颅CT示:老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞塞。2.肺CT示:两肺多发炎性改变,心脏增大。3.心电图示房颤律,心肌缺血,偶发室性早搏。【初步诊断】L脑梗塞2.高血压3级(

4、极高危)3.肺炎4.元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能级5.胃炎。【鉴别诊断】脑出血:患者可出现头痛、头旱晕、恶心、呕吐或神经系统症状,有定位体征,结合头颅CT,此患者可以除外。【诊疗经过】静点丹参冻干活血化瘀瘀、甘露醇降颅压、尼莫地平降血压、左氧氟沙星抗感染、西咪替丁、维生素。、维生素b6抑制胃酸、保护胃黏膜、补液及口服硝苯地平缓释片降血压、消心痛扩冠冠、辛伐他丁降血脂等药物治疗。【临床诊断】L脑梗塞2.高血压3级(极高危)3.肺炎4.元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能级5.胃炎。【病例分析/讨论】患者老年女性,发病急,考虑与高血压血管痉挛有关,目前应注意补液、降血压扩张血管。避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。

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