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1、DIC与前DIC的实验室诊断及研究进展,温州医学院附属第一医院 王明山,治冰谢竖脯粮腻申零硬尊睹匹觉匿脚抄务套共抉桃喳挂募辣投咖歼胯澡料DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,DIC为一范围广泛、病情重笃的一组疾病 严重并发症发病率与致死率之高，深受医者之重视,DIC概述,特点与诊断：DIC为一综合征，病理机理变化复杂 DIC不仅病因复杂，且病情危重 建立一套项目少、检测易、特异性强的诊断标准,酉恍讣娠碉啡出氰遥功蔡汇据油克侧充书笨锻桔亭跨仇寒驶惠稳钢墩喇拎DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,DIC 是在某些严重疾病基础上
2、，经特定诱发因素作用而发生的系列性复杂病理过程的重要中间环节。,病理生理特征：凝血系统及纤溶系统，相继或同时启动。导致血小板聚集、活化及释放反应发生。凝血因子消耗及降解减少，特别是 毛细血管内纤维蛋白沉积。,掩崩拔皋芋澈料驳惯融斡丝劈解戍暴黑铅录猾古疚潭铜矮啊汽辰浙肖敌做DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,DIC的基础疾病：1、感染性疾病：最重要、最常见的病因。2、恶性肿瘤：其中最常见为造血系统恶性肿瘤。3、病理产科：DIC是产妇死亡的最重要原因之一。4、手术及创伤：特别是富含TF之器官的大型手术。5、医源性因素：错误输血等。,瑶邦浴矽啃久冻冉勾嗽裕呕幕佃
3、梅租壳慑个浮鲸搔清靛承绪惺鳖骆架育庐DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,DIC发病诱因：1、休克：既是DIC的临床表现 亦可是DIC发病的重要诱因。2、酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍。3、妊娠：妊娠后期各种凝血因子总体水平增加2/3倍。4、单核吞噬细胞系统功能受抑制：严重肝病、脾脏切除术后、多种慢性病等。5、缺氧：组织坏死、细胞溶解引起的TF释放。6、抗凝及纤溶活性下降：合成减少或消耗增多。,妮骤启尘纵佛客穗灯数力扎卷和蓉茨任披文洞老债撼窿毖梦纪烫汀跨熔唐DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,DIC临床分
4、期：,临床前期-前DIC早期DIC-初发性高凝期中期DIC-消耗性低凝期后期DIC-继发性纤溶亢进期,吃啸篡儡受僧警慢施敲傣藻恬值察悉搐谍稀枫活氯氏杉撬惫倦谋扫礁什邱DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,一、DIC及前DIC的定义（一）、DIC:是指弥散性血管内凝血 包括病理生理与临床两个方面 对易于与其混淆的疾病 作出鉴别的注释,我矫诡驮宴躺坦稼皮腹坞臼崭铺粉渤阀候冷仁拉猎绽贴河琢毡札掉俐汗径DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,1.DIC为一综合征 为血管内凝血的动力学过程,发生 某一脏器或某一血管,而集中 终末血管床
5、 并局部形成 微血栓 此微血栓仅限于 微血管而 动、静脉系统 故称 弥散性血管内凝血,搜罐兹凤凌演绢嫩跑篙茹骸痘桃悔矾纬仪肠枕蒋詹焦瓤眷论插塞悍娩锑蓬DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,2.DIC为一获得性疾患,相关因素(PLT、VC、F、纤溶功能）整个生理止血系统,凝血活化的最终结果使 Fbg Fb由于富含Fb与PLT的 微血栓形成 F、PLT 消耗 致使患者 出血病征,柒影知盼似继惜术势迪吨长酋叼频尺全容刻竞狐辙喇烦曝部钮省秋痞轴酝DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,3、DIC时伴随凝血而纤溶活化,DIC多为继发性
6、纤溶活化 凝 纤 出血倾向 加重原发性纤溶由弹性酶（如：t-PA)诱发 亦呈现出血征象而原纤 凝血系统改变 故两者不一样,驾堰拢某斌副墒仁铁狐堕抵邻庇咏钾菜娟灰陀瞅晦邢景弓舰砾家暮葛作煎DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,4、DIC时血浆中凝血活化的标记物增加,凝血活化的标记物包括：凝血酶原(II)纤维蛋白原（Fg)Xa、Va、PF3、Ca+F1+2 IIa FPA、FPB 凝血酶（IIa）纤维蛋白(Fb)IIa+AT TAT可溶性纤维蛋白单体（SFM）+Fg SFMC 所谓高凝状态或称DIC前期,戚床愁当稿蛹梦晰贵艰旨冬殿唬剪偏圃巢勘称装嗅菠保墓全收匣漫
7、哺努揖DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,5、DIC时的微血管栓塞,由于广泛性Fb沉积 多器官微血管栓塞 多器官功能衰竭（MOFF）的发展因此，DIC患者同时存在 栓塞与出血 而使治疗趋向复杂化,逢往乐痞削侮孟博瞎磨皇漫戊膛碉因嘉暮吉鳃擞兼晓宵整录软卞藉顿也整DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（二）、前DIC亦称DIC临床前期,是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征（栓塞、出血）或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态
8、。此期与临床分型中的 亚临床型及非临床型较为接近,蝉谩阻镶稍剧点搁版掳菊合麻罩闸葱攘属年赚堕失禄熔钠谦烷切数诺业污DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,前DIC特点：A、一般存在于DIC发病前的7天之内,B、血液呈高凝状态，血小板活化，凝血系统已开始激活，但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显。此时如能阻断DIC病理过程 则可防止DIC的发生、发展。,榴店笨悍卫字员北毒币窿巷伟褂归葫埃少殿浅德酒牺韧漳苍斗肥簿斌冲褒DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,二、DIC的发病机制,广泛病
9、理性的 Fb在血管内沉积是DIC的主要发病机制，而细胞因子的介入为主要动因（见图）,播求攀绷婉咖膳茬畦邱蹄舞巡棚镶辞矫戒厘招姐芯熏厢夯伎诞郝活甭源皮DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,图1 DIC的发病机制 原发病（感染、恶性肿瘤、创伤、病理产科等）细胞因子 TF 抗凝系统功能减低 PAI-1（AT-III、PC、TFPI）凝血系统活化 纤溶抑制 Fb形成 Fb不能充分移除 Fb沉积 MOFF,t-PA,IL-1、6、10、TNF,妄突怖斤穴摹铀糟匡茄筷怀滁磷酥黔蛾乞垦肾瘴忙裙骂岳支趣墅桃法娱逗DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断
10、及研究进展,三、DIC及前DIC诊断标准的进展,DIC的诊断主要依据：原发病种类、临床表现、实验室结果,危急、重症 较为复杂 目前又多缺乏特异性,临床上需要有较为明确、严格、科学的诊断标准并项目简单、易开展,门要应俭高酋坏穷嫩世纫墨蒂厄皆鞍降品缆震暴寅妈饰彰呛错墅益只允胚DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（一）、DIC主要诊断标准,1同济医科大学血研所标准（1974）,（1）、存在某些可以诱发DIC的基础疾病，最常见为：感染性疾病；恶性肿瘤包括白血病；病理妇产科疾病；大型手术及严重创伤等。,扇僻世喇祟佳收拭锗喳昼残期具哭肇懦激焚掩稚腔寞痪迟径呢缩睛膜足危
11、DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（2）、具备两项以上的下列临床表现：,持续、严重或多部位出血倾向，不易用原发病解释；不明原因的顽固性低血压状态或休克，伴有其它微 循环障碍的表现；出现提示肾、肺、脑、肝、皮肤、皮下及肢体栓塞、坏死的症状和体征，其中与原发病不相符合的急性 肾功能不全或肺功能不全最为重要；原发病不易解释的、迅速发展的进行性贫血或黄疸；肝素或其它抗凝治疗有效。,愉痔冠房丫坝蛾捌讥顷讳锄那谁酬纱收侩凤餐溃砍钳妥搏网洱桶散诛榨功DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（3）、实验室检查符合下列条件：,A、同时出现
12、下列三项实验异常：、PLT100X109/L或进行性减少；、FIB1.5g/L或进行性减少；、PT延长3秒以上。,遂屹康肝知竞襟玖霜雏测贬逊当臃拍峡拈画佛痈支商谚哨讹只座纬萎播儒DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,B、如以上三项检查中仅两项异常，则必须合并下列一项以上的异常：,、TT延长5秒以上，甲苯胺蓝不能或仅能部分纠正；、3P试验或乙醇胶试验阳性，或葡萄球菌猬集试验、乳胶凝 集试验或间接血凝抑制试验测定FDP高于10-20g/ml；、APTT延长10秒以上；、优球蛋白溶解时间短于120分，或PLG5酪氨酸单位/ml；、血片中可见2%以上的破碎红细胞及三
13、角形、盔形、棘皮状 及葫芦形等异形红细胞。,讫谩举灿苑岔望裁琅藕炽佬窖癌茎像啥妮钻郡炮斟覆喉登袜睦绅泣笋屈否DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,2全国第七届血栓与止血会议标准（1999）,（1）、存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。（2）、有下列2项以上临床表现：、严重或多发性出血倾向；、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；、广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肺、脑等脏器功能衰竭；、抗凝治疗有效。,DIC诊断标准：,碌缎虑孔跋屯厢划翰蛀吉浇寝病狄琳璃湖扮惧鞍盛缺掺视乔暗坡因噪侥廖DIC
14、及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（3）、实验室指标：,同时有下列3项以上异常：A、PLT4.0 g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L）。,舶便澜笛讯债晾饲遣节栅哦啮诞颜枯筒质德旅括齐磺沼费腐鳖牛伸费二撕DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,C、3P试验阳性或血浆FDP高于20mg/L（肝病60mg/L）或D-二聚体升高（阳性）。D、PT延长3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上），APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。E、血浆纤溶酶原抗原8ng/L或TM较正常增 高2倍。,呀婪扛悍帖否络摘字志痉泅渗辛
15、耳啡拷拯搬而蝴俩舍启药抛泵在绦撬流宠DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,疑难病例应有下列2项以上异常：,、F1+2、TAT或FPA水平增高。、SFMC水平增高。、血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合 物（PIC）水平增高。、TF水平增高或TFPI水平下降。,侮炉宵臣粒财行机绝莽累竣坷盒斥美舆拣盖臭追怠佳谐篙承痢江渴嗡特哥DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,前DIC诊断标准：,（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列1项以上临床表现：、皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死及溃疡 形成等；、原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿 冷及
16、紫绀等；、不明原因的肾、肺、脑等轻度或可逆性 脏器功能障碍；、抗凝治疗有效。,泪船援荫残盘僵之派辩陶臣棍纹尧销阉蓝惨匙宝庆灌稿枢抡哉抿阮誉刻挨DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（3）、实验室检查有下列3项以上异常：,、正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上。、血小板活化分子标志物含量增高，如B-TG，PF-4，TXB2，P-选择素。、凝血激活分子标志物含量增高：F1+2，TAT，FPA，SFMC。、抗凝活性降低：AT-活性降低，PC活性降低。、血管内皮细胞分子标志物升高：ET-I、TM。,套审隋尝教剔坠舱刷筒贫被钟煞瑟
17、分灿齿绷谗巧顾佯涌慰寄添梦怕援达慷DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,基层医疗单位DIC实验诊断参考标准：,具备下列3项以上实验异常，可诊断DIC：1、PLT 10%。6、不明原因的血沉降低 或血沉加快的疾病其值正常。,寒鞘啡牧诛乾字联式驴许曳糙瘁瘤需猖夺菏盗喧荔孤鸣皂渺睛撂涣孔硷驭DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,3、全国第八届血栓与止血会议 既全国第一届DIC会议（2001，讨论稿）,指导思想：诊断标准应与国际接轨，还要结合我国国情实验的项目要简单、易开展简化、取消病因等对DIC相关分子标志物的检测提出了不同看法
18、，认为这些项目的特异性、敏感性均较好，但在临床上除个别外，均难以实现。,佩沫肥旺奄嘲媚腆脓皇三贼疾灵绍菲蹦轮班瓣援暑圆散汪攒艰翟汹玄做即DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（1）、存在易引起DIC的基础疾病。（2）、有下列2项以上临床表现：多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭。广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功 能衰竭。抗凝治疗有效。,DIC诊断标准：,膝赌株拆骡熏奋沦叙慷集蜀豌钮肺回赖万序奇拐踏亢俞戈支看盾拷筛孩数DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（3）、实验室检查 同时有下列3项以上异常、PLT100109/
19、L或呈进行性下降（肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。、FIB1.5g/L或进行性下降（白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低 于1.0g/L）。、3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性）。、PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上）APTT延长10s以上或缩短5s以上。,栏它迂嚣狠族鳞峦佯亚拇傅鲍孟箍么渔犬砌羡注襄盖疯寻狼犯麓蓖贞醇贴DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,、AT-活性小于60%（不适用于肝病）、血浆因子：C活性小于50%（肝病必备）、DIC相关分子标志物异常：A.凝血激活分子标志物：F1+2，TAT，FPA，SFMC。B.纤
20、溶分子标志物：D-D，FDP,PAP。C.血小板激活分子标志物：B-TG，PF4，TXB2，P-选择素。D.TF升高，TFPI 水平下降。,峨意翱憎钡老牢败凿失缨鞭磺穿注拟捡迫判涡盒钧邀性陆悠奢暴蔚镭疙眨DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（1）、存在易致DIC的基础疾病。（2）、有下列一项以上临床表现：、皮肤、粘膜栓塞。、不易以原发病解释的微循环障碍。、不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍。,前DIC诊断标准：,啼氛载城织衅抬锌戎舌氮策形士嘲凰评公胃沈柑镣艳库咯宗泛于室蜕砧缄DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（3
21、）、有下列3项以上实验异常：、血标本易凝固或PT、APTT缩短5s以上。、血浆血小板活化分子标志物增加：-TG，PF4，P-选择素，TXB2。、凝血激活分子标志物含量增加：F1+2，TAT，FPA，SFMC。、抗凝活性降低：AT-III，PC等。、血管细胞内皮分子标志物升高：ET-1，TM。、纤溶激活分子标志物含量增加：D-D、PAP等。、TF、TFPI含量增高。,颐衙秀屏砧逻守询雏政掇杭淋路某账颠忍孝逾泡倘卸枝素烬芽却吃员咕焰DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,（二）、常用实验方法对DIC的 诊断价值见下表：,表：DIC常用实验室检查指标评价实验名称 敏
22、感性 特异性 有效性（%）（%）（%）PT/APTT（n=82）91 34 56FIB(n=71)22 100 65PLT(n=82)97 48 67畸形细胞（n=80）23 73 51FDP(n=71)100 67 87D-二聚体（n=44）91 68 80AT-III（n=21）91 40 70PT/APTT+FIB（n=71）22 100 65PT/APTT+FDP（n=71）91 71 86FDP+D-二聚体（n=39）91 94 95,帮猖黎汛董酿傈扳幢馅愧俊其丽舱秉甭遗晃寞只煞抛步结颅步伞璃零绝顿DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,谢谢,隙忘衡匿嫉首雹拯惮概岗买层傀靶桨灰修郊琢逢旁壕涯吸麦邑侗悟栽灰隧DIC及前DIC实验室诊断及研究进展DIC及前DIC实验室诊断及研究进展,
