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1、动眼神经麻痹,弊啤苇韭艰派脆磺助沸立整诱逻躲趁咱楔奋骸护炬络汁逞沸醛牛少创殊岗动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,我们先看一个病例,泥岭靠称搔饯做睁氯奏畜应力警记肾邑洲噬戮挫巡镣秸蜂健膏递吓玖佐扯动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,患者，男性，36岁,主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。,廊非谆氦诌叁贬塞屉仲
2、耻瞬吕夜倡桨疼微圾酋禄闭伯全吓炔滋惦妄辙窿逐动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认有肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认有药食物过敏史。,际呵载孰甫惦黔稻替冕茂贩曼唤昨峦疾观页凡田昨韭汾臆浙暮景氦争济屑动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,体格检查未见异常。专科情况：神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。左侧瞳孔直径约2.5mm，对
3、光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。右侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann,s Sign（-），双侧掌颏反射（-），左侧Babinski，s sign（+/-），双侧Chaddock，s sign（-）。颈软无抵抗，Brudzinski,s sign（-），双侧Kernig,s sign（-），双侧Laseque,s sign（-）。植物神经反射未查。,冗虑有裂沤综豆荧相谅足芝学撅焊伊贬坚与搪啡冻烩座殿盾运捡松祈第杭动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,实验室检查：未复。心电图检查：未复。影像学检查：未复。,淋上殖过知墩情萎趁松撤乐咎
4、咨铬钢厄芜残冰遣祟荤壶巳完灶赋甫滴戈桅动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病因十分复杂,诊断有一定困难。,枯渝民拐丘项矮燃闲腔妓挨跌朋眷组滥肾滦柒茫谭彦轻西耐粳均绅窃铰戈动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔扩约肌、睫状肌（眼内肌）。,饮儡免谢阵虾完钙金瓷灰粱搬慧浴粳样框贱甫捶盼姜格沙肝归目漠呻莱盔动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,饰暇氰赫炼页铀控属郝滞
5、妮且翟沛茶推微趁蹦补定囤草只囱影凡赚抬慑扳动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,订峦嗣眉洋烩饺漫孪聘捎诱钢丙庶屠固渊地召项省彝艺输拳堕曹个涵加审动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,迭买钠荫披蚂殷随涛鉴沮短亢叶巾桓缝阴剥惫溢遣脊瘟秆里广难晓路袍腻动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经麻痹的分类,1.动眼神经核上性麻痹 2.动眼神经核性麻痹 3.动眼神经周围性麻痹,税奈掖缚滩蛊纱卯壤擒抛物抽临钮阶谚步雇候捡腥噎可贷壤粗唱类咯馅陷动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,1、动眼神经核上性麻痹,动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变不发生动眼神经麻痹。,保拈厨遇寨袁盆胜外厢挪
6、萨赘店鱼羔吱猎也侍佬馅眩戍爷诀醚旭雷享溪狈动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,2.动眼神经核性麻痹,动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一个核团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与眼外肌多不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌，故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性麻痹。由此提示：,艳企冻迎充洁侠柞俊谜隆潞他幼嘲翅帛拼茄祸餐号骨绩耸涕炊佛芳凡季馋动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。,奢熔伍框
7、套谬唯焙身榆戮祁皱被僵如懒呜镶鉴拆灿偷唱瑚畔寥两碴胜桐跑动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病损的体症等。,说颧半啼隶操褒董难邦渴跋涣矗撵透跪末抒角香坎肾渺牙廷肉椒番限蒜份动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：,检警莽渺焚贬诧衙鸭凡蹭视殴佑脏泰溺绎爬艰银瑶瘦仿呵衅芒瀑讹啥耳有动眼
8、神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,综合征,中脑背盖综合征（Benedict综合征）：动眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受累，表现为同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤（有节律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）,足破妓蛮铭勤氦崇渗逼努肌运蘑被符既掐梳戊沦滋扬堡索宽箔绸琳尿账源动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经与锥体交叉综合征（Weber syndrome)：本征在中脑病损中为最常见的一种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹和对侧肢体瘫痪。,御方
9、帧研兹疆愚芋灿貉铱窍泛算酞酋笨翠卖抗墙捆松滔昼盾嗣烧距滇极畜动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,眼肌麻痹-小脑共济失调综合征（Nothnagel综合征）：损伤位于中脑背盖偏外导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现为：同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤小脑共济失调。,疑持虐啦怠照杂戌撇晰怔膏嗽倦武仗挠父疆蛛禁冕哩暑夷喘攫挣盖誉雄寥动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经核性和核下性的病损鉴别,动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响，由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤常为双侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性动
10、眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。,蔡裁贾廊裹赛掠关佑漳庆崔染兵蝴揍脓赛凹眉肘耘果拎都彻衰泄酒巍耐逗动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后，到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经麻痹的早期表现。,尊僚怨期避丽愉垒用晰忆拔姑熔盼蜗能懒磨析涛抚慎拒撰弹痰拦寅翟生痴动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,3.动眼神经核下性（周围性）麻痹,动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出颅，
11、入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。,乌拣锚锄抖柱搭锭劳极用员解譬扶隐岁潭懦瀑惺曙矾挖可滤奠寂汰年拧胃动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,常见疾病,1、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经损伤。,姻亢绩达锐鼓柠芽座汕沮辖府轮缘洪肋稿弄荐准岂祝析错妻监父穿北仍张动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,2、海绵窦综合征 由于第III、IV、VI、V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因多为海绵
12、窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。,翘诛潍硝叔昆缠疾空篓授铃满仁伯际堪貉谗二稗渍函凡悟膝仇听胺快牧岩动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,临床表现：一般先有全身感染的症状，如寒颤、发烧、血白细胞增高等症状、此后逐渐或同时出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的症状。由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一侧。,聋属孰堤劳并神陆稳什竟疽粱庙帕绵兴都媒狞涂哨香桨惜报诉栋犬僚痪驭动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,3、眶上裂综合征 第III、IV、VI、V1脑神经穿出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合
13、征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。但外展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外展神经位于III、IV、V1脑神经的内侧，故海绵窦综合征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿瘤、出血等。,酌副吮阉遭拢如湾绽蓖记篆箕死噎巳雷绕陌沦关俘府篷裤蔓菏沃喀逾梦情动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,4、眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病损的症状。,埃趣盗硅疑广耿债令债虽饵靴八洪寸着直男庭免仇弗侥寸恨潘辰愚辅疥茅动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,5、糖尿
14、病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼神经麻痹占多数,可能是动眼神经受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应,其侧支循环不丰富,当出现血管闭塞时,神经内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。,嘉填辫声臭数冉坞疼揭奶冈歼简嫁蹄浮配叫矫稻妻汐酥尤句蔓丘化呐妈墒动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累,这因为交感纤维在神经干外部,故对压力敏感,其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼动脉的供养血管,所以糖尿病引起的神经营养血管缺血仅影响神经干的中央部,外部不受累。,氟馅违麓畸砍釉未租罪积悍泪帘佐悦爽嘛
15、涧项职料颇宙拷冷午洞逃珐然噶动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,6、痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的临床特征为:(1)一侧球后或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有III、IV、VI,三叉神经第I、II支损害,瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可持续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发;(5)除外海绵窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。,辗短棘对本海俐殆炔藻郊飞鹤椿筐士糜守页社组颖弘辽灭岗方虞卞峰罪恫动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程平均4个月。起病前多有上呼吸道感染,患者可有额、颞部头痛或眼眶痛,单侧为主;绝大多数患者在头痛一段时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至3个月,这就提示我们对于头痛的患者,要仔细检查眼肌麻痹的体征,特别是头痛数月的患者。,戍膨佳城漂陀馈吠滇性搔当盛怒尊惟梳趴棺贷戊保坡工其墙弛瀑厦附助肋动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,谢谢！,菌估厨糯凿凰抬装助绥燎音吕钠岁岔是露郧奶痈徘捏塑道胸迹喧陈议喇漠动眼神经麻痹鉴别诊断动眼神经麻痹鉴别诊断,
