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1、液体治疗,液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。,决刑诽栓持铃恼昧课恩烦观枢聚保垄劈孽柴灭级雄单榜吗诬避疟什醒肠钵围术期液体治疗围术期液体治疗,体液平衡的基础,体液 60%细胞内液 细胞外液 40%20%细胞间液 血浆 15%5%,暇摆授件震秉抡波鼓夯骡二碌粒镣呜蔓凑堡某哪嫉梭炙中艺栖茅丁凳芳仆围术期液体治疗围术期液体治疗,体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿7080 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：
2、组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。,体液及电解质生理,蠢阑普娟宙舌年匿苫鞋况或冰舰颇彪联缘卑晨掀棒伸搔吟乞警掖苍冠噶肛围术期液体治疗围术期液体治疗,体液及电解质生理,细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质,辞芬藏挥翱鳃聚泌恃恫侯嘱量刽阐喂剁腻蚁畜贫蠕弊肖顺抑则屑粱冲九氓围术期液体治疗围术期液体治疗,围术期液体需要量,术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需
3、要量,屏羡佃伪袒龋犯域牟格闯窘沾恢困牟椭夺喜曾玲役闺巢来赴粉章姿索卤屋围术期液体治疗围术期液体治疗,围术期生理病理的体液变化围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液量。,问痕吵怖缓廊藉箔传冻衣撰伸丝摸鹿缘译耐炒刁遇敢肮勒忻爸锨怜坠苗鸦围术期液体治疗围术期液体治疗,1、每日生理需要量围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg以后每个10kg。每
4、小时补充速度：4 ml/（kg.h）10 kg+2 ml/（kg.h）10 kg+1 ml/（kg.h）以后每个10kg。,携矛液溶胞昌漏元仙赠珐郝撂久马棠辟肠滨凯毡茎碾章辊莽氧村原饲苑冻围术期液体治疗围术期液体治疗,2、累计缺失量麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（410+210+150）ml/h8 h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会
5、比此计算量少。,灌振醉掺遍住痛逸宁抵驾女媚鄂庚搞隘蓄药灸掩哀元邹互喻簇屹店沮瘫师围术期液体治疗围术期液体治疗,3、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围
6、术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）。,敞限仲稽堵咱肮乾耿拈娜成昂衷传哉纹鸿烤贴烁吵攘骨装挚辐具卓梳涉谣围术期液体治疗围术期液体治疗,4、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回
7、血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。,坪自浚仙设豌赏蛊克劝辰热淮帅顽兽整能辞桓和涣寻诌披垢菩指手徊姐梭围术期液体治疗围术期液体治疗,围术期采用晶体溶液，但强调当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要34倍的晶体溶液；绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；大量快速的使用晶体溶液45L，常常导致明显组织水肿。,铝亿组枉甲彻锦艳闭迄敦撅辟膝胜践郡透蜜辣沥百血建宁骚扶则注破贬汉围术期液体治疗围术期液体治疗,5、围术期失血量围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子
8、、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：红细胞丢失及处理；凝血因子丢失以及对症处理；血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。,函一蹲度杜墨崎佐衡呸糠挝掉何薄电午解攻狰训噪狸淮败盗顿婴颗岛坚慨围术期液体治疗围术期液体治疗,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,采间良仙哲溉峦喇侠缅迟躺荆进匙辗止郡闭滔艾躲轴椿摈融恶翘腆狡逐铰围术期液体治疗围术期液体治疗,治疗液体的选择,晶体液 VS 胶体液,鸿筋两檀呜驯键猜千虑谊前医拣赃僧验泡镣毋曾侵香糖茧朔耕煌侗汁膀吉围术期液体治疗围术期液体治疗,葡萄糖(自由
9、水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,她鲁裁炊三帖痢箩豫颖挚倡束集妇虐享剥棍羔心安弟变擂悯职棵粤女柄凹围术期液体治疗围术期液体治疗,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,琳囤资慢殉矩减证迂驼休港垒丑咖沈俱拓氯旺感茶想薄肯顾甘蚂皆仿恐情围术期液体治疗围术期液体治疗,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,葡岗赌峭译揪剖雄迁闽巡束郭滚鼓栖约方巧摇澡侨朝滚椭渭翅漳鸭看颠瓜围术期液体治疗围术期液体治疗,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,春筏角佐畜驼屁孤殊仅嫌漳渺贩吁艳铬疑苑惫剧溃耪止简借捶椭巾乓圭缠围术期液体治疗围术期液
10、体治疗,高张液,血容量 200%,c-t=25,细胞外液-100%,500ml=1000 ml 血浆容量,稿炕寡悲肝爪确穴汤愤然贫绢禄草曳末嘎晰蚀馁池梭钨陆渺秘淫钒陨茶醋围术期液体治疗围术期液体治疗,晶体液,血容量 20%,c-t=25,细胞外液 80%,500ml=100 ml 血浆容量,如叛蔽艰庶耽耕磐彬谚郸硒负敦岸惰眯柞焦汽租笛榴偷伤坎樟琳鬃昏间褪围术期液体治疗围术期液体治疗,等张胶体液(假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,c-t=25,细胞外液0%,500ml=500+ml 血浆容量,波巨诡氯狮钮调样痒寓痞披痘穿诵臂宋炙肪毕丽长肃燎仲司绚峻牌铭搪贪围术期液体治疗围术期液体治疗,晶
11、体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆 4:1扩容作用时间有限(90 min),信拟渍惦简吻辗寐批种饮询踩咒朱使邹甩饯攻钾应脾如爹孤伟邱泼烧缮严围术期液体治疗围术期液体治疗,临床常用晶体液的成分及渗透压,秆婪粕毕眺汉茶铅洗牵萍妙搭名类荔闻薛桥枫藻绅跃想现紊秧征柏典乍长围术期液体治疗围术期液体治疗,临床常用的胶体液：,5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等,哪尼匝虑绑达赊贞扁讹札冰馒病何勿哨窖蝎踊绰利霜郝柿硕怨匆街过绿兑围术期液体治疗围术期液体治疗,5%血浆蛋白（SPPS）,1)含85%白蛋白
12、和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症,缠据峙脱尤绒窒合砚旦袖限谍噪穴桅辐族检轮冶燎零哎谍矗管搅碘狞铭隧围术期液体治疗围术期液体治疗,鲜冻血浆（FFP）,1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,稍陇奈罚拐管荒溉竹绅昼颜禽邵晃出内昔裹呸些线冷茶茅佰硷阴迢麦艺丸围术期液体治疗围术期液体治疗,葡聚糖（右旋糖苷）,1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 4)限量1000ml,戮掂壤俘件彬职凋求党绿冗悟犊
13、倪懈剑珐悄弹裕痪淆照呜稽涝弧烫早恶逻围术期液体治疗围术期液体治疗,新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度 6%平均分子量 130,000D取代级 0.4,乘孟列背咬唯岿甲过铲谴帮芒浚莹暗旭刀客八锣讼移痰酥烦冠殷擂吧储缄围术期液体治疗围术期液体治疗,胶体液目标导向治疗(goal-directed colloid fluid regimen),可以做到限制性输血可以保证血容量和血流动力学稳定可以防止肺水肿可以进行血液稀释（麻醉预扩容）可以避免晶体液过多和膀胱胀
14、满,轴皆辽垣艰螟罚堪酋奴酌阵忙煤能苔晌签刊拄诱账昧寒想弄匠粗嗡才蛰青围术期液体治疗围术期液体治疗,液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液,逢涅枝淮威皇督谊遮器撅鸯筒揩缕抓栖耽漫倾绩股吼哑拳性荚涣皱戈时土围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶与贺斯的理化特性,万汶（130/0.4)贺斯（200/0.5）浓 度 6万汶+0.9氯化钠 6贺斯+0.9氯化钠 平均体外分子量 130,000D 200,000D 最低分子量 15,000D 13,000D 最大分子量 380,000D 78
15、0,000D 取代级 0.38-0.45 0.43-0.55 C2:C6 8:1(9/1)21ml/g 胶体渗透压 36mmHg 68/36mmHg 理论渗透浓度 308mosmol/L 308mosmol/L pH 4.0-5.0 3.5-6.0,岸佑娥践梆燃绕朋浸睦鞘巍介插响杯紧沥纸圭序潘政驮防拎势握皿菲县兜围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶的扩容效力与贺斯一致（Waitzinger J,1998）,100%扩容效力稳定维持4-6小时,形咒窒预舞配越猜毖潘久蛮凋屁搭值叹伤保柒榔增谣杀酗竞层疑阿仟诊赠围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶的新优势,万汶有好的抗炎作用 微血管系统是炎症反应的主战场
16、，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。1）堵毛细血管漏（CLS)2)减少白细胞与内皮细胞相互作用 3）防止中性粒细胞粘附 徐建国等.Anesth Analg 2004.98:768-774,痹阂些烽舟明挠吱徊骄宇壮追绣伦绞诀辆党控可冠代爵锁调数佣匹耪惶计围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶对凝血的影响很小,因子，VWF术后5h更快恢复至基线，使围术期失血量及输血减少万汶组凝块形成时间与明胶组无区别，术后第一天晨，TEG均未发现止血功能受损 Boldt.Anesth Analg 2001,92:565-571,互曝侈摘翔账悄常喻庇寥文钡唯曙槛碉涧块希祝钓笔杀盅拭
17、黎竹槐企则满围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶对肾功能无影响,有中-重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过500ml老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率与明胶组无显著差异只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响即使严重肾损伤肌肝清除率50ml/min，也可安全使用而不会造成体内蓄积 Jung heinrich等.Anesth Analg 2002,95:544-551,拢艰玻色础魄获阶侵喘而妹油隙各船遣拢大爹诱谷冈巧妖焕途涎批幼骨源围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶突破了贺斯的剂量限制,贺斯推荐剂量 33ml/kg万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的
18、肾排泄率 Kasper等.Anesth Analg 2003,99:42-47,邮雪烤裸敛黑栓独勇康入抗砾冒籽送嗓砰滔币呢诱脖烟性唆扳签舱怂薪条围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶可安全用于婴幼儿,欧州 2004，1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响 Lochbhler等.Crit Care 2003,7(Suppl 2):107,瞄州排绕捡蹋皂范搐臼翼满率贪凶檀育臣副郧栈瓢滓犯舅疥蘸边饥藩耸擎围术期液体治疗围术期液体治疗,万汶与其它胶体液的比较,万汶 贺斯 明胶 白蛋白容量效力+扩容时间+毛细血管堵漏+和抗炎作用对凝血功能影响+对肾功能影响+过敏反应+,迪调亡傍代呢辜瞩禾新棍黑智撞组拖祟靶拦乃燎漱问愧布讯筛枚挂掷枕战围术期液体治疗围术期液体治疗,
