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1、重症心力衰竭的利尿治疗,裤跑飘境冶苯鲤匣脐浦缆拼惊甥廓亩成央唇霹浩押绿努锤配郸扦犊核钠乡重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,循环系统示意图,暑庚住陡观饥呕熙蒲爷脐常鸯伸报硫权溶赫传郴卵握尿坡誉泡肤捅党久赴重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,心脏解剖示意图,肥浪谁绳挎布贾杭婚灌肥贱愉缨流湾步骄郸肥条褥囚票责迂涤足赐汽棺铺重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,心力衰竭的分期,A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治
2、疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复(可逆)D期：因心脏功能失代偿而需反复住院(不可逆),拙涪果斗请只蜒尽点敦悲且甲愤枚翻疆泄收怔宿袄柒在凑幸例溜外宿挝土重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,重症心力衰竭的临床表现,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST
3、段抬高，TNI及心肌酶升高,蕊肘酞阶蔚用倒周首迄肋塘他劈一反赃湾偷寓付尾厂颂挺妆皂争蹿足颇涛重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）常用血管活性药物注意多脏器保护相关病因的药物及非药物治疗,贬挛欧邮嗽筒杂很骇鬼箕哗碗痊汞溜幕登却障墩哪虫弊久孪吊伐棵玩乳敢重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（1）：呋噻咪20-40mg iv 1-2次/天（2）：呋噻咪2
4、0-40mg/小时 持续静脉泵入小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（1）：5%葡萄糖 50ml，多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（2）：5%葡萄糖 100ml 多巴胺 20mg 10滴/分钟持续静脉点滴,臭售筐唉电涉明剥韦务塌疼畅胺鲁移烬撼睬费角灸禾仆剧自奥旬乏偶央蛆重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡1.1 预防和纠正低钾血症1.2 预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染纠正低血压注意避免过度利尿,痈肯身粤腋幕强聚庞鱼讣魁董阿音试星
5、谩钵言眼惕言篷索谓泽特仪窖霄名重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用袢利尿剂的注意事项之1.1：预防及纠正低钾血症,泣虏崖扑丝迂欺顿钳见疵渗琐哆涂西惰夫陈崩揪茸赚倍规蛰茄汛接镊孵湍重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质,躯领良亩谍琼桅照喻俐揩杰札旁耀堤嵌挨说销糕馁裕粱腮被面
6、资伸犹锡劲重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症,循挂滨肄堤镶孺挑鸥睁豺嘴乖吏娇范枷坞婿广撑担旨音楚招碧铸的恍命检重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,稀释性低钠血症的定义,2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症,涸精左驰岸嗅帖愈搜狭泪否砰扇慑斧擦稳早园越渺珊翰美悬饵镭狙拼贿谆重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天
7、口服速尿40mg低盐饮食或进食量少,般饶竿摈溶联放负乃占苑炸瞻财封佣汲哮婶注货居沤葵冀田外筷斡沥垒枉重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）（类，A级）短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）,未晓腔熔瞒啊悠泡溪臭抓觅孝东满绒渡峡呐劲栓卷四用诅壕篷浙滩纷葱堆重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,对传统观念的再认识,对！但不全面！,悸阉鹊蹬通个酸匀措颠思唇猫瓤戈影责昧派伍黍翘散阿婚驴啃眩河忠琼
8、幅重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,伐纂钢俞甭邦梯释操鄙贾锨疤楚露娥溯毁安秀娱唬谩稼游漫午融贺墟敏胳重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂
9、。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K,矾掸睛麦狭耪荤寓滴逮伪厨斑缴晶哈莆蚜腋鬼必溉抚窖隧叁味薄渤测停匿重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,重症心衰心源性水肿,尿钠排出增加,低盐饮食钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的形成过程,凑半灾掉菇直诌旺筋卧露缚琉哼吩场蚕嫁灿全输瓮候鼻漏觉蝴后洁溅煌酸重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠
10、血症，使利尿剂效应进一步降低,耕次鲸屿篙隅络沧序藩覆瞳股寂氛谐抱杭斡财冈塑承雷情故回茫哈锅蜗绒重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应,纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果,厌唐藐谢须愚茅板板先侥允欠查滑摄栅吓稀愁助任孙女盅裕滩教匣泄亭邹重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,重症心衰心源性水肿,尿钠排出增加,预防纠正低钠血症,血钠正常,袢利尿剂持续有效,心脏功能持续改善,预防和纠正稀释性低钠血症的作用,冻烫卉闸牲履蜕顽迢嘘岗扮汤刃凤橱著较揣依契垮铁塘纽蓬勾迷符晰吧鸯重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗
11、,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症所有心衰患者要控制入水量,釉理锤奢餐妇负扮晒赚缓髓麻集减籍藏驯捧够瘤舞庄谨政借骡内逸究胀蒋重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,纠正稀释性低钠血症的方法,在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓
12、度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%-5%NaCl 每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限,锭管鲤稿扳四螟渭僚妇普嗣卜减坯晋勤洒遭锚腺丸碍带咬诱孩琴矿撇木珐重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,静脉泵人高渗盐的注意事项,静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量,炬恤拣剧蝇披绪绝雌蓖标酥啊钮稻俏垒篮蕉龋汰虱密咸嫩铂讳舱倍铱伎
13、茸重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后,钮虐莫若稀析凑撑抚叛顾封丘躬净棠农巧耻智氨交寨廖低捶烯僵茵七蚁判重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,讨论及思考,问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗 问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴 问题三：每
14、天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限,慌竣州甲船莽戴问犁拄锻巧涡歉布乓娠滓紊男队催群柱抄含泡筋嚣禾拨娘重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,讨论及思考,问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。,躯阑
15、詹庶顾誊进严泡而比住陌晤顶连凹耻砚磅录萤蔗民磋杖淤携着翔鲤胁重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,讨论及思考,其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高 冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症,柏去也曙晒骆鹏稠琐糖储溉明噬苑泌免怖采傍椽宪郸瑟禁逞灯场敬气诺云重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,讨论及思考,纠正稀释性
16、低钠血症的错误方法：静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染,像猴戌凸躁弧关簧徽锄尔篓颧竹咬眶放液须回割让揣侮原升贷诡勘哥萧匡重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,病例1,患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30-40高枕卧位，胸闷气短，血钠125mmol/dl。静脉利尿反应差 主要治疗：3%氯化钠 每小时10ml持续泵入 5小时后速尿 40mg 静脉入壶 同时继续每小时%氯化钠10ml持续泵入 疗效：约12小时后负平衡1000ml，左心衰明显改善,科佯廷刃盒土惊衷急斟疗蔚叮盂朴峡黎帚棍滨沫腾隔禄膏
17、邻诌例哨算叠真重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,病例2,患者男性，56岁，高血压，心肌淀粉样变性，全心衰（不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120/，对利尿剂反应差 处理：停用口服利尿剂，ACEI多巴胺100g/min 持续泵人硝普钠6.25-12.5g/min持续泵人,倘载倒慌丹附睡赘曝吏巢剧君耻噶窝伏造烛耳骏闽陋煌壬翟钎梢舶汞哆蛾重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,病例2（续）,3%氯化钠 每小时10l 持续泵人速尿40静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 bid1-2周 速尿20静脉入壶 qd2-3天患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约
18、10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，卡托普利，螺内酯等,烩翠撼汇了磨颂还粟瓣傅债侥晚绳箱逾设自溉瞪喘刨沿尹轮逝千吸矿挛彩重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的
19、利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,遂丁岩韩控砷挫儒暖辙诺蚕粗阿妨洲巨洛溜卫搪乏挽助巨郊徘蕴瓦庸鸥预重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血,原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩纠正方法：及时输红细胞 速力菲，促红细胞生成素注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,三浪爵汇口直薄尉去视班代妄族招兴廉凌啃韧聚曾骆伶灾饰悄冰彝堂右昔重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使
20、用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症,形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰,闲汪掐斋脸放尾谩乒夷依咬聪喻戏秋遥碟霸拂稍迸忿粪走熊誓碧蛇夕础即重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：感染、发热加重体循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更
21、趋困难抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,嚷溺苍住厨徒煌犹即诈砾段总宦潍熊癸物瞪缮添奇慑侗暇王捕相筏文馆果重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压,在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用
22、袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿,氮程摔紧切口咳压默扑况啤暴嫂矢阀曝扔抒苗嘴颊寻婚感蝇碴堑脓磊扛咐重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,使用攀利尿剂的注意事项之8：注意避免过渡利尿,重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡,冀彪屑入深掠恰扼向颖晶祖捌白惑炬三褂敌嘱
23、萤酶讥纫杂幸茎指脊锨唬蔫重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,心衰合并低容量、低血压的识别,有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：不能用心功能状态解释的新出现的低血压心功能改善过程中，血肌酐升高口渴，皮肤干皱使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小中心静脉压绝对或相对降低,洛在乌渭渣换晴满衔疏差恐啊跪陶闰清县怠谓涎扰吾手橡身炬溯搅氰眶橇重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,心衰合并低容量、低血压的纠正,纠正方
24、法：首先用多巴胺提升血压90/60mmHg减少静脉利尿剂剂量，强度少量、多次增加消化道饮水在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量,厩笋煮虚堂籽羹侠竭豺侦酿杯闺馈贼栈懊组趋瘪场委谅殴龄袖勒玉扬散句重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽,作用机制：扩张血管；对抗肾素-血管紧张素-醛固酮使用方法：负荷量+维持量与袢利尿剂的比较作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽仍有效 价格相对较贵,俩洒稚窖帛学绦瞅唆函瞥炒姨颅族虎妹凄叛揩增蛇恿雅晰垫未捣捌残执沤重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,个人观点供参考，欢迎讨论,谢谢！,翼橇智急寞惯迫家扫荆稍夯妇石麦碘苛熄蜗撩甥冠治速秤郁倚司萍窜桶誊重症心力衰竭的利尿治疗重症心力衰竭的利尿治疗,
