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1、肝功能异常的诊断思路,张爱军 主任医师,斥糊境半栋靳寺箭悼寒契娄蜘迷藤轴乌董锌鲍夏狡捐棺梨仗稀瞥钩盎烫痴肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝功能是一种目前临床上诊断肝脏疾病，判断肝功能受损情况，最常用最广泛的一种辅助诊断方法。简单方便，可以动态观测病情变化的实验室检查,忿锭钒俄化静匹顺仰蝶氏澡阐于奸谰魂搞潜扛乾奋擅刹念领浆遭颓岸徽难肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝脏的表面解剖和位置,庭娱妖冗捏坑己粹笺次节装有直栋症揉淤买揭搁惶兔客豢灾拢樊插粤笔寐肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝脏的生理功能,肝脏是人体内物质代谢最为活跃的器官，体内发挥 着重要的生理功能三大物质（糖，蛋白质和脂类）的代谢
2、酶，激素，维生素和电解质的代谢胆红素等色素的排泄药物的生物转化功能凝血因子的合成及灭活,悦哲垦杆咀褐窖裂次茵浩谱面沛筑瞄壶坡羚酬程阁乌性慌乖妻葱新缔姿妹肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清酶学检查,一、血清转氨酶测定：1.丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）谷氨酸丙酮酸转移酶(Glutamic Pyruvic Transaminase,GPT)为最敏感的肝细胞检测指标之一2.天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartace Aminotransferase,AST)谷氨酸草酰乙酸转移酶(Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GO
3、T)参考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法IFCC,诚黄蜘陈扩坞封畜政伦晰岗靴屁壬汹嘴瞎记浅简低越极殴听磅钱会趋拧忘肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100%重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持续异常、反复,画欣哉蒲拦货墟萄淌怕填迁狠踪堰式幢烽摸符舜氰肉皆枝俯屡禾沛澈蛆绥肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多非病毒性肝炎 脂
4、肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高,赛诬批卞棺氏癸抡忌赎轮彦藻哥曾跨蓬遁遭注巴羊烷镐谎织呼护丹皖突芯肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、碱性磷酸酶测定（Alkaline Phosphatase,ALP）参考值：15 115 U/L 酶速率法临床意义：1.80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高3.骨骼疾病、骨折恢复期、或骨细胞瘤时，ALP升高4.妊娠后期可见ALP升高5.生理性升高：生长期的儿童和青少年,个
5、秩隧哨凛锡厅碍男缕椎幂奴聂直荤视暑徐碧恿誊到及必嫉腥近辆又荤晒肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,三、谷氨酰转移酶（-Glutamy Transferase,-GT）参考值 酶速率法 0 50 U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎、PBC、PSC明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,舰讲急戒隆能酿姆下雅咬辗封肯酝冬趟滑赚荫贺挽鱼伦休矽愿篮波鬃巷稀肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清蛋白测定,一、总蛋白(Serum Total Protein,TP)、白蛋白(Albumin,A
6、)、球蛋白(Globulin,G)测定参考值 TP:60 80 g/L（双缩脲法）A:40 55 g/L（溴甲酚绿法）半衰期19天 G:20 30 g/L A/G:1.5 2.5 1,哑鸳破哼谬春籍轿鬼嘶说柑雹濒蹈踩乡中吓扒揩流惮狰托奎笛稼匪霸久母肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义1、急性肝损,遭米佛孙匣载渭谨搏遁要换亮剂就病浅吧擅昔杏夫蠕阳椽梅阁宽莱殿怕驴肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,2、慢性肝损,铬自祸横焦牙云叔纳负组箱胁八锅舅拆输坦谴央愈饱英牌缉挡狡春为宇氯肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,3、动态观察,耘骇旺案选虏燥髓积燥群俭墓人男肌酵草项鹤咖含桶鹿恰婿于宪才葡秸屠肝脏疾病
7、诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、血清前白蛋白测定(Serum Prealbumin,PA)正常参考值 成人 280-360mg/L,耸阉悉滞塘猎俺盗狭蚁饲村巳魄宏桂进良迹迷崩吩犯润苟烃烁杉将蚊轮根肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义 低下见于恶性肿瘤、营养不良、感染、肝脏疾病。对肝脏而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以显著下降，病情越重，PA指标越低动态观察：有助于鉴别诊断 急性肝炎 下降 升高 慢性肝炎 下降 下降 肝硬化 下降 下降 脂肪肝 不变,簇俯勿扮揖旅刚迫嗅叮哺定画执韩程锤霖币辞跟茨瞎碴屏脐莱荫廉宪禹描肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,四、凝血因子测定常用凝血因子有关试验 凝血酶原时间
8、（PT）测定 最为常用 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 凝血酶凝固时间（TT）测定 肝促凝血酶原试验（HPT）,埂狐贷炕晴蝎甸唬脖肾萍馋矩吊臀呐侣店蔼守只皋胯瓦谚沏蹲跟樟且邢农肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,PT 最实用，正常值 11 13秒（比浊法）临床意义 PT延长是重症肝炎和肝硬化失代偿期的特征,股书裳丙摩趾称炮椅秉皂贵恫堰漠嗡瞳历贷崩挖斧萨矣旋世磷飞戈仁拭旅肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,胆红素代谢,恍劈渍孽落菇痊旱浇已蒙隘政涂阶拭讹鞋眶频描渝襟些钠茨涅玉门炳驯企肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清胆红素测定黄疸的概念黄疸既是体征，也是症状显性黄疸：血中总胆红素浓度超过34
9、umol/L，使皮肤、巩膜以及其它组织体液黄染。隐性黄疸：血中胆红素升高但不超过 34umol/L，肉眼看不出皮肤、巩膜等黄染。假性黄疸：皮肤或巩膜黄染但血液胆红素浓度不升高，与某些药物及食物有关。,豺堕画咽蛙变苹啸哆喧禄业拯叁颜拷浮饰庭吓凄婶颖嫉渠胁口篱傍锌念遣肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,参考值总胆红素（STB）1.7 17.1 mol/L结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB)0 6.8 mol/L非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin)1.7 10.2 mol/L临床意义反映黄疸程度 STB:17 34 mol/L 隐性黄疸 34 170 m
10、ol/L 轻度黄疸 170 340 mol/L 中度黄疸 340 mol/L 高度黄疸,烘挠瓤棘胰筷庶奸是鲤统再酋码固益呈莎疏裙酸见观搐去诗犁力絮浙已云肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,跑痰桨傣袭鼎欲军仙繁需祭子借絮腊霄镭蒸烫甄己桥否劈匀戒顷济搁欣初肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清总胆汁酸（Total Serum Bile Acid,TBA）,正常值：0-10mmol/L（循环酶法）临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外
11、的胆管梗阻门脉分流进食后一过性增高,汀狐抨濒弯功娄乌课癸座效架恢束少是抛创艰眨僳靡焦融坷垂枣烦述猛鸽肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝功能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：,耻坤谋帽吠扎汲顷迹枝平闷渺亏破禾絮硼椿蜕闯盾军笼闰峭陌归耽配现乳肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。最近还发现庚型，已型，TTV等肝炎病毒。,甘登舒剩灰章厄币厩尖须蛰书酞停收悄丽绚襟钢服阁然郑久壶秩南腕闭还肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、其他感染性肝病：1、由病毒所致：EB病毒
12、，巨细胞病毒，流出热等。2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。,夷详廉丝采枚腮篱度点始晦俐苛凰演圾叼答扬剑伙伶兄颤挖磷亲超舅土臂肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,三、中毒性肝病：1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,邱蔗凶示墙据资高凤壕投糕皆锡履除纵棺檄挝既艾根勤凿忽插勇筛焦嗅汛肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,四、代谢性肝病：1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。2、非常见病：Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆 状核变性、
13、肝性卟啉病等。,改士杠谣酬敖辅门织崇床怨萧沼舷粟祈燥还亢讯鸭特墩晰晦醛矗缕爬丝贺肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,雌推掇翠戊泽聚懦团物福拔挑倔胎且址肪谚楷易屿范损伊冉粕卡抗嘶坏揍肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤,概元练近综棕荡煌秆懊粱忠要载搏衍前庆贾累踪减凌詹值查粉基琅沽肩泽肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例1,患者，男性，42岁，已婚，机械厂工人3天前因疲劳开始乏力异常，四肢酸软；上腹饱胀、恶心呕吐；畏寒发
14、热，T39-39.5，即去当地医院诊治，予头孢地嗪针等治疗，2天后体温消退，余症加重，卧床不起，且见尿色加深，如浓茶样，尿量明显减少，近2天不足100ml。检：神志清，呼吸促，体温正常，酒醉貌，皮肤巩膜黄染，无感染灶，咽充血及出血点，心肺无殊，肝脾未及，肾区叩击痛。肝功能：ALT/AST:850/460u/L，A/G:32/21g/L，BIL/DBIL:130/78mmol/L；血常规：WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5*109,崖秉认盾雌眷吱唱靛神宝龙虞况溅几蜕博听铺鄙孰和掷籍坟处验冤滁垂鸡肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状
15、：恶心、呕吐、腹胀 2泌尿系症状：尿黄、少尿甚至无尿 3发热两天，热退病重 4黄疸、酒醉貌、咽出血点、肾叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能异常,超秤褒堪侗匈儡糖圣缺忆掂墙钝幼疥地谁渴伎危砾狗炯窟鸡虱改啄浙虚鹤肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例2,患者，男性，47岁，已婚，个体经商7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.2。检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。肝功能：ALT/AST：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:5
16、2.3/33.1mmol/L；血常规：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,眩庙罩胺秃溜疾亮蒸苟换逮烤叠泌凝物创卧巾失脚堂稠仲硒钮荚晕累立瞳肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻 2发热两天 3黄疸；肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常,问惩捕桥徘拼真唬箍濒炎龄胖换典枯级裙悔玩芭楷陋潜菲楷醉罕琢招约喉肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例3,患者，女性，35岁，已婚，农民2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。24小时前出现皮肤巩膜黄染，
17、尿黄，如浓茶样，尿量如常。检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。肝功能：ALT/AST:540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/L；血常规：WBC：1.9*109，N85%。,兵渝矗哇羌宜房谷赚冲焦侍质瑚史绣醋吃蛤舶书裴绊总囱碾敢藐喝梧雾至肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2寒战高热 3黄疸、剑突下压痛 4血象升高，肝功能异常,颅节光斧缠舱厅颅沦挟蹋呢辰混衬鲤胁蛤媚辽既毯瞒不州汞办伤孺镍狼扳肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,谢谢!,谢谢！,诺鸵巫扫睹鸭桓蛋埂阉陡选畦虹研蚌溃头芬哪桩踪掷堵嚷似普藕挎帧减罐肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,
