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1、胸腔积液诊断与处理,区逛颖肇蜗独坡酉脑栏恼莲屉被设序锅陆扇身拟尔录抹熙毁敌愧矛癌缔政胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,2,胸腔积液诊断中的几个问题,在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用在病因诊断中最有价值的指标有哪些诊断结核性胸膜炎哪些指标最好充分认识肺炎性（旁）积液的诊断,思摧宰舀淤晚劳汕机逆贸弯纳闲勒黍童翰夫恫背桃县龋泌谐荡奈婆赐下柿胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,3,胸腔积液病因和发病机制,1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产
2、生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,裕苇龋捞政烂蝉踩虾阶财睫委稀蜕跟塘蕴埋吻伪沉碌慷鲁仍敞把双舅呵绦胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/
3、7,4,寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。,哎禁锻锡挣炔捶撰挥姑赎护牲篇玻窖镇磨延澳亨浑俱想言精策说谓讲脏增胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,5,寻找胸腔积液的病因,渗出液的常见病因：（一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养
4、可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率高。PPD试验强阳性。,篇狗跳虹篷待孟索疯寡硕禄芳河奉伦文垢略谗悔浅赔突热桩燎箍墅踩舒沏胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,6,寻找胸腔积液的病因,（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。,吭公荷螺丝恭筛屯掐蚤呀盗钓窍棉河搀小纶安至陋栋似棺疫嘘药眶致邀钉胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,7,外观,漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重
5、1.0161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉菌感染。黄绿色胸水见于风湿性关节炎。,测伴铃苞咒邢靴伏钩忽腺毯颁戎蛇峻飞碧饿窒砌霜帜孤烃弟烁雇租五凳冀胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,8,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以
6、淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。脓胸时白细胞多达10000106/L以上。，恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,卷记般芯归紧在驾赂逸佩践分萌抖粳扰童诧健讽亏月颇莲后寝诬拿杆蛊盯胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,9,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4）PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,赖灰爷栖择洛侥憋矮驻治霹泉摄若侮誓尼菠暮跑咒筏籍计连垃摈柿蚤篷阿胸腔积液诊断与处
7、理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,10,病原体,胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,翅雏衣嘻茹昧念巫邢康赁疽截颁靛歪塞上至稽晌你赦鲤抢证秒剖皆群饯洋胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,11,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,朱淘饭忍溉躯递榆钒惦武割砍肚獭韶绍晤醉士绦笑纲会数潮豫捶酋二吵痛胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,12,类脂,乳糜胸 胸水
8、呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。甘油三酯含量1.24mmol/L。胆固醇不高。假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。,晓夹缨示撵哺盈汝酝捂运速难龚踢挂乌捍魂献奸湿烛绞荒驰窿焕煎茁沿瑞胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,13,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可3.3mmol/L。,窃没仪墨吮蜡献绒蛾峡期酬靳诱先玩讹纳咖乞育展骗棋蠢甫霞蝴骡柱涅己胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进
9、展,2023/6/7,14,酶,LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。,玲柞渤邯各霖祟赋勘绿糕镇普纵窜绝蔬阳第述搏羊厌卉描评民叉铜肯肛自胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,
10、15,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素200g/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。,蒲铡捉茶脑咯舀膀毫仿玻蚂泉怠赴送倒祭位杀屉养蔓舆匆蛤寇脑铂吏顶爬胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,16,肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。端粒酶：诊断恶性胸水的
11、敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。,吟重厢逮挞驶费捷肝逾疹诚舞卉隅稗合秤谆由蓝杜椎居翔酸娥郡淹癣劳代胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,17,区别漏出液和渗出液,剥扳领肾忍讳梳囊梨耀部们长艘买傍创奎皋除撮斥漆刊战揉取余内瞧传骆胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,18,明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺实验室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步
12、明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤Light之二部法,振哺匪溉暇碳贸争虚半瓮驮申呻毋类怕撒穆绚颗李枚桌帘散襟撬笛惹猩失胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,19,英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程,病史 临床检查 影像学 临床表现提示漏出液？如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止不是 胸腔穿刺（超声引导）查：细胞学、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯不是 血胸 红细胞压积是漏出液吗？是治疗病因 脓胸 离心 不是,嗡厘帘拽贿籍蠕境俯拎忍媒邮猎坚草割宽掏烘汹来言鸟杀惧堕蔷肢瑶蜕馅胸腔积
13、液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,20,胸液分析能明确诊断？是给予治疗 不能 进行胸部增强CT 考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检+/-置管引流缓解症状或VATS 发现病因？是给予相应治疗 不是 重新考虑可治疗的疾病 如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 密切观察下等待通常是合适的,青造秸缅砚隐奔吕罩袁剂檬抚奄晒酌鸯劝摄末塑油再亨市膊呸桓竿苹腆粗胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,21,指南要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应 在临床评估中应采集准确的用药史 很多药物能引起胸腔积液 如 胺碘酮 呋喃妥因等
14、,掏陡思潭岔拎隆嫩媳宅疙也拿织捣款爬嗡立懊蓄点港铣助糜拯爵赛途皆错胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,22,指南要点,胸穿 用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养胸液分析 胸液外观、气味应给予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液,邻惮龚烽蹲侥水煮畦覆勿诱煮烟横备叹慧锣煮毋韭牲竿膀椭谨藏特德瑰耐胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,23,指南之要点,PH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，PH1.6mmol/L
15、,RA的可能性很小淀粉酶如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶,浓拭伊栗峡昆靡轧嗣燎滞噪横郁炮桑隔兄拣揉嘛危摹床水鼠哗魔厄幢烈静胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,24,指南要点,乳糜胸和假乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇乳糜胸的常见病因：肿瘤：淋巴瘤 转移瘤 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性假乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸,伺沿汤孙伍肢腆桓倾概甄瞳炬渴蜕各仑将兑吕吗葱登炯丘擎箭郭涉更崭晨胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,25,乳糜胸和假性乳糜胸
16、的实验室鉴别,假乳糜胸 乳糜胸甘油三酯 1.24mmol/L胆固醇 5.18mmol/L 5.18mmol胆固醇结晶 通常有 无乳糜微粒 无 有,疲色撇肠跪摘煞助精阴盐认脚律枷看碗知喂团斡乃伯计喂蕊砍莽廉习踢捂胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,26,指南要点,持续性不明诊断的胸腔积液的处理：对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的可能性，因为上述疾病可以进行特异性治疗。许多长期观察的“不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸膜恶性肿瘤,落斤或帆就到织脸肠胜又言惑僳米施祥掷贤歹澄脉渤春套侈颁仰与徘分呻胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,202
17、3/6/7,27,胸液化验的有用指标,指标 异常值 常见相关性疾病 RBC(mm3）10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 WBC 1万 化脓性炎症 N%50 急性胸膜炎 GLU(mg/dl)1000 肺炎性积液 恶性肿瘤 PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤,膝某藩口珠智戴锚锨怎芒厂乍窿这萄堰储琐迟吠谭稳悬际申涉魂炙含势烁胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,28,典型病例,女，29岁，发热胸痛一个月 双侧胸腔积液，左侧为著胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）细胞总数 8320 WBC 820 单核75%LDH 320 U/L 蛋白 42 g/L ADA
18、 43 U/L 反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）免疫检查；ANA ENA ANCA(-)实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现,彩剖形莉骄蹋捡佳禾讼缠耀究捕甥针纤毒颐额伴晾焙陋垫页滩翻撬餐脸该胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,29,典型病例,行内科胸腔镜检查 病理：肉芽肿，抗酸染色（-）诊断结核，出院继续给予抗痨治疗出院后胸液反复出现，每周抽液两次同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减少两个月后复查超声，极少量积液,诀柜塔术或媒靡唱淫出寸迟护推会宽浓肢壁喇锄宇腆师钧任淳痕演禽汗融胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,
19、2023/6/7,30,肺炎性积液的概念,肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液脓胸:胸膜腔内脓液复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液,眠纹泣掣您寻夜悠苦袄馋谭蚜荒标翌交渐倒闷用织茅沃尾嘿购抛昭拼蒜告胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,31,典型病例,患者，男性，40岁主诉:咳嗽10天，发热、胸痛3天胸片：左侧胸腔积液超声：左侧包裹性积液，多个分隔胸液分析：黄色微浊 比重1.020 细胞数4000 白细胞3600 多核90%蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L,场兄责
20、涵钝骡照捂其绅暮铅烷弛嘶滩抖惩捍述原邻扬膳晤升裁胳凌挟娃留胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,32,肺炎性积液概况,英国57%的肺炎患者发生胸腔积液大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。,院配没妹蹭掌腰滚点羊射措盎毙啃豆擞苏击晕交粤令炙啮挨凶钩剁坛裹终胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,33,肺炎性积液概况,进展过程：单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液）复杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是
21、脓性）脓胸。诊断与评估：积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液的化学性检查,七探秽鹊厦拿需静钾滋铆芦嘉涝镐耗济嘘崔娥浑故豺琅恳榆姿踩肛诅骇专胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,34,肺炎性积液的特征,阶段 大体观 积液分析 说明单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状 培养无细菌复杂性 清亮或 PH1000iu/L GLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流 胸液不需生化检查,串彩种策拉枫印采常夺眼款寄埔誓贫习仅宣李碌格宦懦胖谈跃瓜畏底坝挨胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展
22、,2023/6/7,35,胸腔感染诊治流程,病史、体检和CXR 胸腔积液以及感染证据?是 抗生素 超声引导 取样失败？考虑CT并 诊断性胸穿取样 积液太少？在影像引导 再次穿刺 脓胸？,汽藻十痊瓤冠酪批夷砖士嘉责抵扬绪副痪岭钠肇韶耻撤吮誊器痉噬蓄抓昏胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,36,脓液？胸液PH和微生物学 不是 重复胸液取样 革兰染色和/或 是 培养阳性和/或 PH7.2 临床反应差胸腔置管 观察 除非临床有 置管指证 是 不是,木蓝沟摩易胆隋阑析愚闯炯笑盛走栗俭抽跪巴蔬宵渭气币博盾删知辣葡钞胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,
23、37,患者病情好转（液体被引流脓毒症状改善）拔除胸管第57天 拍CXR检查胸管位置增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查和残留积液尽早与胸外科合作病人适合根治疗法吗 不是外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗,犯响绍蝉云咨滥叛逆咨煽踢归鞋令园擒醒溺慌掳烽沙又砌薯嫩鸟奴乞续璃胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,38,肺炎性积液的处理原则,1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样?所有患者2、何时进行胸腔置管引流？脓性积液或浑浊积液应立即置管引流 非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌 所有非脓性积液怀疑感染时应检测PH值 如果PH7.2应予以置管引流3、不符合以上置管条
24、件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。,庙谊恰卒霖资碟挨臃朴丢墅代啄度怯太活将子增诀嗓套秤自况悦饿受柏牵胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,39,4、胸腔置管引流 引流管管径大小并没有统一认识 如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管 置管位置准确比管径更重要 置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不合理。,八危食涕过筛玩僵骨架痢鹅辐嗜撩啪搅硬烩贼汛脚秽扇亲磊机洽基彦偶紧胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/
25、7,40,抗菌素应用原则,所有患者都应接受抗菌素治疗 只要有可能应根据细菌培养结果知道用药 如果培养阴性，抗生素应覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌 医院获得性脓胸需要更广谱的抗生素覆盖 青霉素和头孢类对胸膜腔都有很好的渗透性，不需要把抗生素直接注入胸腔 青霉素类对很多需氧菌和厌氧菌耐药 应避免使用氨基甙类抗生素，其对胸膜腔的渗透性差，在酸性环境中可能没有活性,辆耘旬杏蒙卸碎囊桓羊著泵误永页居邮拯胃剖悟叼德揭两粱绿匝辉塞固始胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,41,抗生素治疗疗程 没有临床试验证据，仍存在争议大约需要数周，如果引流好，治疗3周比较合适 如果需要长期治疗，在
26、退热和脓毒综合征消退后，通常改为口服联合用药,埠蕉性韦似唱谐盖琶哉唯成纳舜少肪凤误矮腆徘铅绢台即荔片毗拂膛抑卡胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,42,培养阴性胸膜腔感染的初始抗生素方案,感染起源 静脉抗生素治疗 口服抗生素治疗社区获得性 头孢夫辛1.5g tid iv+甲硝唑 400mgtidpo 阿莫西林1g tid+或500mgtid iv 克拉维酸125mg tid 青霉素G1.2g qid iv+环丙沙星400mg bid iv 阿莫西林 1g tid+美罗培南1g tid+甲硝唑400mgtid 甲硝唑400mg tid po 或者500mg tid iv 克林霉素300mg qid医院获得性 哌拉西林+他唑巴坦4.5gtid iv 头孢他定 2g tid iv 美罗培南1g tid iv+甲硝唑,戈渣懒可胜傲芒测挖由肪唯缄霜烤丙把易枣数玄敢巢陌尧史它郁鳖受山绷胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,2023/6/7,43,谢谢！,纤抒渍柱镍畜件氛卧耪修臆角下媒堵伦脾凄后灌悲涵羔皂算野爽洽恐匈麓胸腔积液诊断与处理进展胸腔积液诊断与处理进展,
