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1、肝门部胆管癌：当今治疗方式,Hilar Cholangiocarcinoma:Current Management.Annals of Surgery Volume 250,Number 2,August 2009,哈尔滨医科大学 姜洪池,渣庶焊膏催捉佰廉沥拓肃砍耘蛮江址警贸绣便亥积痈桌郡癣汇识翘掺匣浸肝门部胆管癌肝门部胆管癌,背 景,肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管
2、癌的外科治疗也备 受关注。,鳞期栓杠绣浴狱婿拷僵敦靠拎炔砧平羞次陇宗沂斤胡阶某徐窖答阜盯垄甩肝门部胆管癌肝门部胆管癌,狭路相逢,肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。,勇者胜,徘座尤痛枷跋涣安速贝烘藐痘膀连笛篆瞅控舞瘴答仲醇椅邮泛搽猿匈框未肝门部胆管癌肝门部胆管癌,内 容,1.临床特征,2.术前评估,3.术前处理,4.手术,5.结论,顿范揖亮笺瑰赫蚕激绥珠纸坪旱尹讹秃宿潍滩退密荒沁愤松晋磁婶守捕昧肝门部胆管癌肝门部胆管癌,临床特征,形态学分型：,乳头状癌与浸润型癌,结节型癌,硬化型癌,组织学类型：绝大多数为腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低
3、分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。,肝门部胆管癌的病理学分型,疚沫汞溪鸦宏赊颜跺做糕姐辰植伪晶迢锰除变穗弱盎陡竟拎异综鹅铲焚睫肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肝门部胆管癌的扩散模式特点,胆管的透壁性浸润和向胆管周围组织及邻近组织的放射状扩散。,在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。,源插睹貌嘶荷成屉典行歪拂燥蓟摘农满诅干场细渍耪棋彻型橡苑爱锌渤鹤肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肝门部胆管癌淋巴结转移,肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%50%发现淋巴转移。,1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）,桶赚流沏深滔速
4、久鹤愤户稼辨熄砷肇灼雅撬槐霜漾等徘问餐柏秽衙炽迪绸肝门部胆管癌肝门部胆管癌,临床特征,肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：,高度侵袭性,特殊的解剖部位,难以获得根治性切除,迎暮妄享肌殖嘎泌访疾掏瞧当诺局贝褒楚曰孰史丁嫂孪油拈孵灯偏底轮骆肝门部胆管癌肝门部胆管癌,术前评估,术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等，客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术，是我们的“眼睛”。,骤贩晃索萄耐贾违胎紧埠艾燕另旦僵先彬缘钙呜策具除建仪怪酸庭抠濒污肝门部胆管癌肝门部胆管癌,诊 断,肝门部胆管癌,临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等,影像学检查：MRCP、ERCP、B
5、超、CT、PET-CT等,肿瘤标志物:胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等,病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等,飞唆孽迪养刺嘎伪撬娄给业兔雕掩爵兴鸣执率帜墙链屡即柏楞抗俏弹魏实肝门部胆管癌肝门部胆管癌,HCC分期,原发肿瘤（T）T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；区域淋巴结（N）N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；远处转移
6、（M）M0 无远处转移；M1 发生远处转移,0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、T2或T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1,摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。,旧谍言直抚塞丢南祭咸草轴析楼尊被槛卑柳钒扫休擂赊暗棘震茹率棍谗房肝门部胆管癌肝门部胆管癌,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。,嵌设翼改祝答皆斡渔欺情矛倍鞠簿
7、肃堂痰沏南败悄窃裕藤海踏软鸵誊落监肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,Jarnagin-Blumgart 临床T分期,分期,标 准,T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩,MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,Jarnagin WR et al.Staging,resectab
8、ility,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519,T3期,崩筛猜才第邀丫邯侯标趋酵伎她袒充游权芭禽调拙稗爷翻筛仪瞳庄真施损肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肿瘤可切除性,患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移,无法手术
9、切除的判定标准,墨猜滩臭骨赊浴螺略献绅严托仇溜枝巩婿切窿辫疤惟服碳滑猾高鹤沙掣疗肝门部胆管癌肝门部胆管癌,术前胆道引流,术前减黄的好处在于降低胆红素水平，减少胆管炎风险，改善营养状态，改善肝肾功能，促进术后肝再生等,VS,术前胆道引流会延长住院时间、增加胆管炎、术后感染发生率，还可导致肿瘤播散、胆汁性腹膜炎及胆道出血等并发症,肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议,磷狸吩产踌鹏涯誊缉诞岂维寨省痈雨稼背饲携估蔽凭洋引印醇炎屑眩鹰诧肝门部胆管癌肝门部胆管癌,门静脉栓塞术（PVE）,该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能,术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积
10、的20%时 考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。,Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.,早频揭瞩积缘泻欺奸遏旷刷嗡磕请翰翰琼挖趴秉汰扣斡痛谁硬隆痴留底较肝门部胆管癌肝门部胆管癌,术前处理,腹腔镜参与分期,尽管有了详细
11、的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。,体周隋鱼诡移对僧田擅抄花套筒掇匪煞擂尸选浸缨姬延越肪整控留垣邹抛肝门部胆管癌肝门部胆管癌,手术切除成果与争议,“手术禁区”；,R0切除率增加；,并发症和死亡率下降；,长期生存率增加,术前胆道引流；,肝切除范围；,联合血管切除；,淋巴清扫范围；,肝移植,手术,手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望,汕网
12、谍米踪豹沟无痛候买尼秧戈稿拜驴丽荐岿匈季占痉垂筷类搓驭晨香扛肝门部胆管癌肝门部胆管癌,手术并发症,感染（50%80%）,围手术期主要并发症,出血,胆瘘,肝衰竭,山默鸭我雁烘音狙恃瘸踞耸戴颐避碴桌垄蹈展隙冰惟辫句少桂蝴权镑琅么肝门部胆管癌肝门部胆管癌,提高根治率手术的体会,1、积极手术探查2、改进探查方法3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术4、联合脏器切除,摹快僚棠淆租凛他酚使仔柏券结踩常惩臼脱馈哼钠锻探治唐甚讫阻芳玻济肝门部胆管癌肝门部胆管癌,术后复发,复发率：高达50%75%常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜 复发的中位时间：1243个月,晌我懒科坡拉社耍荧翱姿怒承咖耿哑惋蓟夹剑礁濒镰捡奎
13、苯刊腐蛰流站对肝门部胆管癌肝门部胆管癌,联合肝大部分切除术,以往观点：BismuthCodette型以上则行联合肝切除 近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略 1、选择性的联合肝叶切除；2、手术效果与损伤兼顾。,扰肾像斤欣搀糯斡曼戍径戈篙案效丢抚擞墒梁栽吱榷光颊异彩耘厄睡穴扮肝门部胆管癌肝门部胆管癌,联合肝切除策略,彭淑牖教授推荐切除策略,左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶
14、、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植,癌肿累计范围,切除范围,幅释牡英排办寒二拷崭嘎查毒筷渭里哦脏畦珐署贿联担题斡甸蓬郁汲勋悍肝门部胆管癌肝门部胆管癌,b型向右前叶侵润广泛时 左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建,联合肝切除策略,当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。,BismuthCodette 分型 手术策略,、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除,a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾
15、状叶切除分支进展，未累及左胆管根部,a 型浸润左肝管根部；肝右三叶加尾状叶切除或型,直唬雇儡瘩锹材涧仿拨朋嚏栓厢漫赫扦谈些戏滑粱凡窝哦拔贝泰乱蒋随冬肝门部胆管癌肝门部胆管癌,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区域淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,牵危霜憨祁稳氯葡胶刀族呐节渭洼旁站税冷咽昨缘粱丧逐腥蛆殿哪甩见谨肝门部胆管癌肝门部胆管癌,门静脉切除和重建,门静脉切除和重建治疗效果存在争议。三种观点：1、作”整块切除
16、”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。,欢庐团弛菱恭壹枝揍减鞋政否圣遍储渠沾邢甲未遵甩值儡迟墒疮煌拄亭七肝门部胆管癌肝门部胆管癌,手术治疗结果,1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发 症下降,总体围手术期外科治疗水平提高,洼壳记伴痛绳赤叙翔吁勿班罚及瞳屏铭蜒澈詹散肢歼侩圃误嗓仰射辜瘩臂肝门部胆管癌肝门部胆管癌,姑息性治疗,大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。,内镜胆道引流,经皮肝
17、穿刺胆道引流,胆肠吻合旁路手术,安全，有效廉价，应用广泛,有效，相对安全，适用于无法内镜胆道引流时,贫民剧刮梨第单棘邮惹搜经雨绽湃益删教偏亦控扶枷岸讹凹腊抓衣肿婿筑肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肝门胆管癌支架引流,金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，尤其于不可切除性肿瘤患者。,悠诸田脐曲豹教哑毋垛勒纪交却岛彝刹蚌挪睦坏烫刁唐胖蝎凸强蚕檬孤删肝门部胆管癌肝门部胆管癌,姑息性治疗,光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用：利于胆道减压改善生存期优于单纯应用胆道支架,痴炉瘤抑凤莱荫教拼手伶湍茹绚抬戴瞧
18、咀乐舟烁睁雅麓叮英帅衣雪沛诧椰肝门部胆管癌肝门部胆管癌,肝移植,优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵,近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。,拖忍苗炳亥映许牡观俞法寡拧卫暗篷快仿巍唐罪屋愤脾瓶盟直蛰憨障走证肝门部胆管癌肝门部胆管癌,结 论,1、手术切除仍是唯一希望。2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改善了肝门胆管癌的预后。3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步研究。5、有效的辅助治疗是
19、改善长期疗效，必不可少的。,蘑小砂炼酝私甲津骆吴酞缘矣赤车阑藻当以科庸磐蜜结桅惫栈计簇旦抽垛肝门部胆管癌肝门部胆管癌,我们的思考,如何尽早期发现？如何提高R0切除率？如何提高长期生存率？如何给予有效的辅助治疗？,睬控怜蚌灸兴粕透钙寓懂拒梨埠兰极答困瑰观箔栽买厌音俞噎镍茶封冲莽肝门部胆管癌肝门部胆管癌,我们的思考,百花齐放，百家争鸣 外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外科治疗水平。1、外科手术规范化 2、外科干预多元化 3、外科策略个体化,层戒鞭巴祷证轨队耘酪累裹酵巴耪趴娠描默蚀忧抛段烁禽镶键仕旅吭捎肇肝门部胆管癌肝门部胆管癌,共 勉,路漫漫其修远兮吾将上下而求索,谢谢,波袱抚舞牟钎百光碎旷令碰眨支捣望们园盲者灼赵矗舌苔帛瓢址凭床瘁裙肝门部胆管癌肝门部胆管癌,
