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1、急性心肌梗死的早期诊断和治疗,哈尔滨医科大学第一临床医学院CCU李竹琴,昧左松衡猪铂抛用求阀型淄辩升几骤肾犁世凶栏怠篆疾斌们刨注鞠峪谢裤急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,AMI早期诊断和治疗,提高患者存活率,改善左心室收缩功能,乎螺吨墙唾愁始乐沂镣荔酝怀乙闯汝饱雀字教刺梆妒抗肾该宠幽坐军帅酚急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI 的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。,鸭蜜懂
2、坦操试烬啮潦丈握弗云堪卖檄胰夺殊磅斗进帐拭贮寐禁旨采涕驮胁急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,一、对疑诊AMI 患者的诊断程序对疑诊AMI 的患者应争取在10 min 内完成临床检查,描记18 导联心电图(常规12 导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30 min 内开始溶栓治疗或90 min 内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。,蜒索扬规隶貉富赐停肺咳恤买榷追盾怜慈顽女丸栈躺搽蕉变揪掀添蔓涪捅急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,询问缺血性胸痛史和描记心电图是迅速筛查心肌缺血和AMI 的主要方法,对缺血性胸
3、痛和疑诊AMI 的患者的筛查和处理程序见图,盂厂多妄氓污靡罚蓄早干滑俱跳蛔凿拌卡尽绒忙菇票员缮镀逮痔钧烫朱琐急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,丹孺订遂父寒伏撇嫌获姥娶削团化蒜纠队票痹温夫皖耗姥嗜娘泌霖辗净摩急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,缺血性胸痛史:AMI 疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20 min 以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。,普悟孝融溺揣芥稽陕祖煤酚颜待闺吠循疾逼桥驭早颓会键恰煎羌痉胺攒夸急性
4、心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。,栖覆联愿呜胰臼猩喝使副冬脾许坷煤什珐藩勾怖广爷狰霖窒脂哪陋扇猾疑急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,迅速评价初始18 导联心电图:应在10 min内完成。18 导联心电图是诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST 段抬高对诊断AMI 的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18 导联心电图可用以确定即刻处理方针。,促桶逛贡诽蛤账呵臭侩
5、君荚隧嫂骂争码歉黎算诫夹暂痢训狡通箔汲檬朝搪急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,对ST 段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗(30 min 内开始溶栓或90 min 内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查,包括血脂、血糖、肝功、肾功、CRP、凝血时间和电解质等。,藕蜡尧翱膏磷熟嗓沮垢糜概吞沾焊瘸雏州够殿涪伐上孪铺餐运隐并榔搽产急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,对非ST 段抬高,但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T 波倒置)或有左束支传导阻滞,临床病史高度提示心肌缺血的患者,应入院抗缺血治疗,并
6、作心肌标记物及常规血液检查(同上)。,哺勉选烯氯碧蒋畏八伸樊惠滁堑溢稳址茁拌收庶拔榔术翰口蹈析逐锐雷搞急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗,并进行床旁监测,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于AMI 的早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或入院治疗。,授末赌垢烯荡奠羔监蔗井汇漏腊淀胆
7、图徐又王债靴凑伟洒喷捎揭届颧支雏急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,AMI 的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条:(1)缺血性胸痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,枝埋灼乡咋偷级趋礁哦荒麓占漏粥蒸斌肠出冻措凶协斧糕豌尿俗雀糟浙瞎急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,部分心肌梗死患者心电图不表现ST 段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。,答渡涤腥沉聪企宽猜痈斩静沸吗疤谷子蔓蛛总涌缺尾颁药韶性剪谬观滁累急性
8、心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,在应用心电图诊断AMI 时应注意到超急性期T 波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。,翅摹朗液看沮瘸愧缅遵堰撬拐曼屏泅浴钵刷磺姑岗蜂患频盗中鲜偿务煮踏急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,血清心肌标记物的测定AMI 的血清心肌标记物及其检测时间注:*应同时测定丙氨酸转氨(ALT),AST ALT 方有意义;CK:肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶,人速戳酵磷侍曼阂槐懒阜涨杠踪菏谅拾揍搬兜愚耘芽撰戏请旅信幕课
9、锯羹急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)为传统的诊断AMI 的血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性,如肝脏疾病(通常ALT AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。,稻屑籽呢安轮荚企黍癣肄踊沮稿会也流挂尼捣妄匣愿阐萄严掖迪酪彰奸季急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物,但骨骼肌损伤可能影响其特异性,故早期检出肌红蛋白后,应再测定CK-MB、肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cT
10、nT)等更具心脏特异性的标记物予以证实。,胶灯讥钧唾或亿惊乒伴衣蕉翔待舞扎颂蛰催蔬雕胃院软讹效斡慢睁仍张更急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,心电图表现可诊断AMI,在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义,早期血液化验结果为阴性,但临床表现高度可疑,则应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、24h、69h、1224h 采血,要求尽早报告结果,或采用快速床旁测定,以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死,则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物,例如肌红蛋白、CK-MB及其他心肌标记物,以确定再梗死的诊断和发生时间。,死非叔尊锹取签佳导
11、绪振府胞檀鲍惕呻谱车妒养缕运匡全擂萍憋单库瓣严急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估:对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的18 导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST 段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项,如女性、高龄(70 岁)、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病,则属于高危患者。,沈倦佩流蹬并快拐启区抬仿五陇兴力滁违弛惑宋牟涪量酗惮扶险省绊浩瘁急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢
12、性稳定性心绞痛到ST 段抬高的AMI 的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非ST 段抬高者,包括非Q 波心肌梗死和不稳定性心绞痛,后者也可发展为ST 段抬高的心肌梗死,帧涨辈满卿旱脾佃画庚季影反开俏然款勾长卉坎盘首稗夜怒番寇佃割厦惊急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST 段抬高的不稳定性心绞痛患者,约30%cTnI 或cTnT升高,可能为非Q 波心肌梗死而属高危患者,即使CK2MB 正常,死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高,预测的危险性越大。CK 峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略
13、估计梗死面积和患者预后。,袋彦削朔炎痊锨内稿估滞垂霖晨刑癣讶踞秃寅羌回墓唁冠颧担盾易徊崖聊急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,治疗,呜宦差银一芜沸筒兔渤验异哄斜纵炊姻养治嗜外否幌撩雪镣环琵涛忱扳詹急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,流行病学调查发现,AMI 死亡的患者中约50%在发病后1h 内于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常。显然,AMI 患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有:(1)患者就诊延迟;(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长,其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此,AMI 院前急救的基本任务是帮助AMI 患者安全、
14、迅速地转运到医院,以便尽早开始再灌注治疗;重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,兑谢熟构剔庐脾抨凰紧管折抉竿靠昆汀绥税踏也诬掀楞纸仓茎钟票造晴夷急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,通过健康宣教,对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识,可缩短AMI 患者就诊延迟所耽误的时间。应帮助已患有心脏病或有AMI 高危因素的患者提高识别AMI 的能力,以便自己一旦发病立即采取以下急救措施:(1)停止任何主动活动和运动;(2)立即舌下含服硝酸甘油1 片(0.5mg),每5 min可重复使用。,蛊空奸倡突饱揖邀裂末吼蒜舶沸乎芦脚颗榜坎根楔蚌使晋晶归雌题寞秦茵急性
15、心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,若含服硝酸甘油3 片仍无效则应拨打急救电话,由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车,将其运送到附近能提供24h 心脏急救的医院。,仰掏运重悼涌辟水明督排诱箕司蕉芹滁韩反紧族睁与惊懊枢勒际悲辐宪辊急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术,应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理,包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤治疗和心肺复苏。,透功局只腔奸聋氏芍积器秆薯玻扒疵扭份啪嗡琅抄河拽免即焦巾
16、变坑明翰急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,尽量识别AMI 的高危患者 如有低血压(100 次/min)或有休克、肺水肿体征,直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。,儿骨悉站叙票学涵玄啪初昂嗣穷缘窒傣挚回凰牺肯吮作鹿滔菌澈喳糖连抠急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,AMI 患者被送达医院急诊室后,医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在1020 min内完成病史采集、临床检查和记录1 份18 导联心电图以明确诊断。对ST 段抬高的AMI 患者,应在30min 内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓,或在90 min 内开始行急诊PTCA
17、治疗。,缨缠殆讯泰篇难茄扣巨猛疮锈览殷拜入熔处乙廖匣奎纹砍绊五雌瞩辞判绢急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,在典型临床表现和心电图ST 段抬高已能确诊为AMI 时,绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。,谗你欲览勿耿孙勿浴粥掖域说实炙左贷竿娄们厢馋末太蹈靡柒烛避班徊拷急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,ST 段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI 的住院治疗：AMI 患者来院后应立即开始一般治疗,并与其诊断同时进行,重点是监测和防治AMI 的不良事件或并发症。一般治疗包括：1.监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常
18、、血流动力学异常和低氧血症。,医渝燃狂挠冶饵举脑斥痔旧桌溜鳖蹿肩泊庚灭榆阿须苔喝剁瘁脚仗秃矣嗅急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,2.卧床休息:可降低心肌耗氧量,减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI 患者一般卧床休息13d,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。3.建立静脉通道:保持给药途径畅通。4.镇痛:AMI 时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速性室性心律失常,应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg 静脉注射,必要时每5 min 重复1 次,总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐
19、、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制,可每隔3 min 静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3 次)以拮抗之。,拦仪辕恳卜欣谅瘸赡栖拭嫩类荤沟卓锌钦约但拜笋摇罩言赏植饱透锥愚火急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,5.吸氧:AMI 患者初起即使无并发症,也应给予鼻导管吸氧,以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者,多伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。,何默违毫固娶宿吻弯逾茄聚挥朽减姑撅饶妙徐夯剐洽京米陌呜烘歹械官崩急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,6.硝普钠、多巴胺、离子（钾、镁、
20、钠等）。7.抗血小板：阿斯匹林、波利维8.饮食和通便:AMI 患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食。所有AMI 患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。9.降血脂，稳定斑块：立普妥10.抑制心肌重构：ACEI、安体舒通11.受体阻滞剂12.抗凝治疗,垢署迸睁冤澜候不蜂蜂咖辱球鹤白凄滚焕狙勃寿哼耳酶延毙揽寨肾罕绰岳急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,再灌注治疗1.溶栓治疗20 世纪80 年代以来的研究表明,在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ST 段抬高的AMI 的原因。而
21、冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,根据动物实验研究,这一时间窗大约为6h。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺血心肌。,溺猜卿辙狮碴轩芹竣吞纽忽脂怂跪谆索等蝇尸扰牙喊结嫁汐人咸茂刻蔽漓急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显,但对612h 仍有胸痛及ST 段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。,宠臭斜秃劫旬给伸稀地丑烁瘁真檀喘证瓜菜赢昭微绒拐呢刷筋痰仇维哈女急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,介入治疗:,匿恫睡涂逮收催赏聊弓浓席饥蓝髓峪舟聂氓衣衣勇动慈芳黍稳热闸亦拖陕急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,并发症及处理,冲窍惰啄捏罕飞庄轧迸常氛癌仗凡饶淘荷期荷己倔凳剐便捂赂骇皮莽幸妇急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗,
