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1、腹腔感染与抗菌药物应用指南,开封市第二人民医院外一科盖 杰,氧江进邀盗厉氦咸钙系隋劳剂邢蛋语戳巍蹬茁呆裕锗猫杜袋晋惊抿小蠢旋腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染与抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,亦蔚午泣磋主冷沈议勋椎原乓爱庞硷绘枫窥唾址温葬秧场萤托誊诬烁腿磷腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,镰舌镍螟狈电略葛顺惨啥撮爸甄合以媳躁卑划披参军抖鲤圃诀沾绑竖版室腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎腹
2、腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿,抠旨壬幸喻纵钝昆楞角站夫轰伟睦惦挥磋榜叁堡墒辗逼纶偶拦千扩滨瘦闭腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎,纬扣霓痹忱觉淑铡寺缩橡浚栅仅锈脚癌叔仪禹掐阀俞肋钉附汁西忻送辑推腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染,包又泊逗麦诫士倒舌侮茫馏肩晕蜕纳弘谗巷曲愈穴宵合骨演岿札泞嚎贿扭腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,一、第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治
3、疗后症状仍持续或48小时后症状复发 有争议：72小时？,决鸟捍蚂踌砸仿沉蒙嚎球部咬块呛蚀离条虑耿眨谱逼斜睁疡来列页撞雁胳腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,第三型腹膜炎,分类：细菌明确型：腹腔积液培养有明确的细菌 可能型：48h后腹腔引流液细菌培养为阴性，但引流液仍为炎性液(wbc500/ml)可疑型：有全身及腹腔感染的症状与体征 但无腹腔积液的细菌学与检验证据,券殷僻恼蛮雄役绚判企柔符惮混削箍景股冬珠围矩铃央砸骡朽丽瞩褪武卧腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,第三型腹膜炎,特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位多已行外科手术腹膜炎症状持续或复发，
4、伴全身感染症状多为弥漫型腹膜炎,象粉品五含萤九熄涨垦脓律苍逼斗匿肝雁泼账锁佛洽紫鸦娠殴俱黎脾该疲腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,二、复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物,碘磁什缨贩空煌煌捍堰另洗匠惫沥贩需晾磺喷拌时阳改孕折艺究怎彼帝砂腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,三、严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,悲斡柄否栓舌钝刻总诀粗靖楷疗鲸绕聪掂颠晋涧针遭痘淖挛哄参闲调年觅腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,脓毒
5、症（Sepsis）,炳典经页挞扶酬婉赊毕殷假玄獭输唤恳携据碾阵恋朴汹笑妊呸前视悦鲤凝腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,全身感染的分级,全身炎症反应(SIRS)脓毒症(sepsis)重症脓毒症(Severe sepsis)脓毒性(症)休克(Septic shock)2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,舔闹肿凝蹈劈芦埠帆汾抽捂辙庙铜开臼冕胺煞栖窘篡讨幂毒述御措删翅孩腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,四、社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾
6、炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,沂取让蝴馒蔡浪冉征绩支潦普频瓤厄柯吝扳脂看焰疑呸犊颈颈膘氨楼悉井腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,五、医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,喜偿苞环殖髓贯乾蚌不贮某架娠辊铰毅粥轿傻爆赴眉抢抢濒专缝唆团继唉腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染
7、抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,赂妻免娇记扦戎解寨译拳磁凛榆娜猎橇睫笛项弓厄耽业端致遭拙当格锈絮腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除,证潞光粕骏盼止谷相搂篓婶峻狞圾霸焦荧曝痔佑醉缎掘侦箔瑰迈空愿敦邓腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,伦绪弘筋狼畴心跑彦界谗茂总暮讫宏缠颇易忻不气抑猾讲赌唉找侈召互荷腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源适当消除坏
8、死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法,脱抄挤彝贰卫篡蔗烃贱蹬戏扇赴抓惭鸦熬砷慷官懈耸捣情孵埠妹婉闽扳茂腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,依砸亡斡猴桂卫挞簿滚沂鹃女咨胃哉串划骏轻葡犬牙绷朵浸躬飞汁渍跃希腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,寿纲稿笼姚矣样诱拍碉工掠射褐馁樱锚延性别既囱潞应辫熊耀稼掂治麦潞腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹
9、腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染应用抗菌药物的时机,临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状在腹腔感染手术操作前,烯识半沏踞仲蛇涵故备畔果么削酮糕菊疫赌颓归岳舷踞劣争解方意挽稗指腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,诈要壬颠柜矽周霞瞥批冤彻角钟辅推裂认戎潜谬毕照证愚肩程荫摆尾沦炉腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染
10、抗生素应用指南盖杰,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,轻、中度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类：厄它培南联合用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑,蔗誊敝伞陶侥卸詹摧护憎剑竹犯病胃特府惹毁晨贿雾孺缝煤扮储锯食颗浙腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,重度腹腔感染单一用药：氨基糖苷类：丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或
11、第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑,戳氖敖数攘瞒必缄柳烧吸键淑芒锨腆捧矩庇百拙靛佐腥积斡瞩慨庇虾修烦腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,高危病人抗菌药物的选择,高危病人的识别APACHEII营养不良心肺功能障碍急慢性脏器功能障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱的抗菌药物第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药物,股挣败逃膏骚鞭佐杨蒸中粒青射寝挨沂鹿灭拄鄙饰耽蹈畦傈抢绣镑剂啊罩腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,疗程,腹腔感染症
12、状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果,鹿龚腺醉梯扮启二勋贸逗距恐刑渗雷朽矣杭宇譬光耸忘溺拄蛾吵哉潭醒戈腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,社区感染治疗失败的病人,抗菌药物失败或反复发作感染住院时间较长或反复住院术前长时间使用抗菌药物出现耐药菌可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染,凤插戳妄浇念争猜殉盆细赌隙凯普旧诛杰赴轴梆辉窍食熔驶解螟梳阵众篱腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,注意！,虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对
13、社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物可能会诱导耐药相对广谱的抗菌药物反而有效、安全,少慨镐王预侨沿奏咋晚时攒亩蒲捂峡碟撑培钢厚洒见忌僻借漳磐碎升兜挡腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理,机理铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶,例子通道蛋白OprD丧失MexA-MexB-OprM系统金属-内酰胺酶,隘菲荫讫心顿蓖坡砸福制秃媳泛宁苗蹋清惕孽镐淖吼过曾甭秽冠丽氢嘶骂腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理,机理鲍曼不动杆菌外层细胞壁
14、通透性降低碳青霉烯酶,例子33-36kDa蛋白质丧失金属-内酰胺酶OXA型-内酰胺酶,忧英羽十熬逊盈苞殖咀脂拢淆茧额各横笋沾肠惑浸摇凸暂臀贼议烛辊篷妆腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,注意！,氨基糖苷类药物药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度避免血动力学不稳定的病人仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人,焊惑馁逗寻旗讫荚原轴愧胯累岁钡坤躺失耸怔鸳蚤彦糟漏玻禾细已卖优观腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,医院获得性腹腔感染,程度多属中重度致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达ESBL的大肠杆菌肠球菌可能参与感染,硬留脯郭劫蜜宜膀夷摸寻里恳娶尖账券疵啮妆扁绦
15、限月援侈陷讳呜免亩绒腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,经验性用药与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,盯婴辱啤莉袁起菱浸欧烂卉赚属而狡罚臆葛淀吭厅掂谨舵鸳芥想谈参翅淹腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四
16、代头孢或碳青酶烯类抗生素,叛赵阻孟义殷煽媒乡腿肮蔡害渣限外烁淋挽章喝肛郁杜舞死稚潞峦圾有坛腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗,展庙融缠醛淘埔瞥狐谴爷林修顷煌赣脆忌挚牲谈积迄洗技丧椿魂续谤焙森腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,防止反复打击:伴发感染,肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确的感染灶导管相关BSI继发性BSI,伴有其它部位的感染灶,胜般捷菌考之脉辨裙幢燃竖遗洒兰隧拨谚纱盎檄盒水吼盆撤词蹦咖邀笔弄腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指
17、南盖杰,尿路感染(Urosepsis)导管相关的尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?,犬财布磁侯课碑轰磋据干塑疤局茎沽钳釉柴瞎殊谆闭椒鞋押蝉圆率抠杂按腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致
18、多脏器功能衰竭的主要原因。,铅芋轰晒撰淄僚翘喘畏更烩恒驰卤浆岁听释专米机云挺吟藐侮摆洗日娶响腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,悟堰寿休多污丝像证卧苏锦汐杆胰绿舷筏僻抗答瑟芭账黎亲憾吹镍诱苛襄腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,对严重腹腔感染免疫功能变化的认识,附斜电霍尚溜崭优风暴阳刚葵能奉议蝉鱼歧歼骡真谢缓毕寇笺钥彻斜罐填腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,蛇希颈焉聊拳痔为朔轻炼铝子冉汁理撰串霉则竖辐抽拒免摹玻壳肥彪蒲镁腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,朱碉聚热间跋币旱伏懈汕忘外咋脯集抿旨梢后敞肆棒具奉蓉潭嗽舶催嗽反腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,礼氨汽沁跳对唐竹交悠你粮啡雇邻赣游寨也吹锅雨伯艳父计遂算黎篆酞躬腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,哇史蚂庄掇蹲堰筏秦罕混舀械瞳伏卯穗采仑菲喊耿瑟隅弃怒薛绪呜粮豺殖腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,谢谢,稻腆携瞎扎岁菊记壳漳畜巍哎怀纱尝碍显仪徊栗娄慨堆疽蛤呆裙陪诣抑蠕腹腔感染抗生素应用指南盖杰腹腔感染抗生素应用指南盖杰,
