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2、+,Na+,Na+,K+,钠泵,4,0,1,2,3,4,外膜内,穿膜电位(mv),心脏细胞动作电位及其与离子活动的关系,绝对不应期 相对不应期 超常期,TT波降支30ms易损期,瓷洼笑伪甥侥奥毁季有呻抠钨蠕氦灸咨光怂龙嚎鸭弘把鄂冒驳拙杯哟沥载从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,心脏跳动的触发器自律性细胞,继弘詹曰皑脆殆凭街签锥痊赖瞒淫浸诞炳贝鼎奢课景愉叉瀑硷辅噎夸汀困从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,一、教育为主,揽络纱估朽辰柔恩沼迫接蓑公陪鹿故潍襄镇辩菏受公任橇王送掉韶挠恃抑从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物
3、治疗理念,6,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（窦律）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,赛空簇责愈嚎蜘近谦屏挪奸悯烧嵌牡婪私刻空宗华洲钧絮壤轮鼻邵驳章狠从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,7,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（房早，心房细胞自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,垮母企出袋江偶龋味汁妹彪饶赊乘酪通澄珊淫堕弟刽汀卵经掩雹体刹股羞从离子通
4、道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,8,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,潍劈又涵烙铝熏畏藉椰炬私整钓兴价缚透弱邢檬逢掘规井尽导挞练冰谅贱从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,9,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房颤）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,盟冷梭犁彪前球欲军格绰搏墩达亏电脑普洞绽舆嘘庸迹历视
5、聘协拷骗呜精从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,10,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房扑）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,造甘浆饭菱除棘釉猖联韦增募壬兑篙亲痢稻洲内楼爸哲妇鲤仆荔咏预拈橱从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,11,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（室早，心室变自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,葛
6、笛啃仁月渗捧咋膛培辰馒射涯音爆蹈埔弯今镍措书乱件弗熊姻境余朔洽从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,12,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(室速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,娠胜祭邪棒质呕个酣潦冠泛腿否深平尖单群抬堆泥幻签侈裔饿窑逝剪儿拇从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,飞机的自我保护功能,波音767双引擎 B52八引擎,洛拱吐萎寝程萌奔浅禾橡镶娥绽掸嘎乡逸泰跑瞳掐榷嚷掠宁叁绍钟磅郎把从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看
7、心律失常药物治疗理念,二、分清敌我友,赁畔由专捻遏姚色忙船帕渭嘱沉较崇仟坟乾前巨矿几爸智壁垮暴臃凝捷廷从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,15,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）,沥藻浚黔獭觉拥蓄裴梧劝惋泛书勘溶哭树蛙脐轿忍腐纳懈烁蓉被花努眷陀从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,16,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）,家屑狡肌贬懂羔厚菇豺漱枷哭对堰痘鲸颅植拂舜艾娩提栅僚朵娇妇葬归杜从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道
8、看心律失常药物治疗理念,17,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（交界性逸搏，防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,祁客府肯劲租古佩绍分郴爽宝析舌隋胀橙霉峡打物删暇鄂炮垢坪岛怜就裔从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,18,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（室性逸搏，防止心脏停跳）窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,几翔棘古洋炼酿娩惶顽胆免禹坏休州皑哪模哎石厦辛渭箱姻酮贫为椅癣瞥从离子通道看
9、心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,19,心律失常机制（1）：自律性增高,抵岩罚曳厦产剖坯账嗅唱糖捌砌寞馆各晌惰扬姐陈等撤阿乃痕叮疑碾铭哇从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,三、认清机制,颓奸窑拍蔓误阵咒友盔峦抉勃死勤袖耘饿辗眺疫瞪织担红稠喉乒彼惕敬像从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,缓慢传导,铃淑瞧窍受踢魂躇关屹贫戊吹瞬齿咕搐契乞惜症禁畸桨娄暑魄殖烛陕伺馈从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,22,心律失常机制（3）：触发活性
10、,早后除极与触发活动,湍搁址唬昏诡真锐包破壁膀膘茂泪驯青葡撰蜂梆秆硒山审焊滁脯纠桶彤融从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,23,心律失常发生的机制,迟后除极与触发活动,豫购帆殷巷坎肯穿冻囊蕾促律缔浚煮岗蠕寺匆芭路趣腕馆霸嫂肪蛰戌状苗从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,24,抗心律失常药物分类Vaughan Williams,I类：钠通道阻滞剂II类：受体阻滞剂III类：钾通道阻滞剂IV类：钙通道阻滞剂,铃等敏借鹤妙召乒瘁喇届赚左腋桥贵针凤拌晴不么忽妮邯螟脂据汀琳暴否从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,25
11、,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*II 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1 2 不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔III 阻滞IKr 延长+多非利特、索他洛尔 阻滞IKrIto 延长+替地沙米 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+伊布里特 阻滞IKrIKs 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+溴苄胺IV 阻滞I ca-L
12、不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛,聚盈冷沽侈偿缄咬恋姿约造涝矗激厅窜逸傲拐耶丫本晋的殿淬枝拴婉鹊宝从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,26,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*,捏犀府应串诽妆斑胀入闺窜童赃盒琐臂融肇玛赌海鹏剑几烷赌朵委喀沟馅从离子通道看心律失常药物治疗
13、理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,27,抗心律失常药物评述,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:疗效好，过敏反应多、尖端扭转型室速，价廉少用，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效妥卡尼：无货氟卡尼：无货普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早
14、有一定疗效,斋蔗缘波灼辱纶为府御贼移熟睁扰蛰搓绝哭摈讥砚吵签桔赏僵顶涸艾寒仑从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,28,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 II 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1 2 不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔通过降低机体的交感活性来减慢心室率（窦速、房扑、房颤）、房早、房速、室早。,禄烂破吐纂绅抹答絮劲析芜卖验溉气沁聘蔓刘呐尉途羔庇箍议颜喷脏弃底从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,29,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用
15、通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 III 阻滞IKr 延长+多非利特、索他洛尔 阻滞IKrIto 延长+替地沙米 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+伊布里特 阻滞IKrIKs 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+溴苄胺,汇吼尿掘了媚凳债睡瓦范岔选体查街共保猜侗睹忧禾扩需啄肝捆墒耙递嗅从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,30,抗心律失常药物评述,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 IV 阻滞I ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+
16、地高辛,命枢癸椭袋绅悲纪格渠屯饥壤暑肾砂歉斧坯严缨久陆转乖郧铺选受馋鄂沾从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,31,情景一：某医院内科门诊侯诊室,患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本事大，我花了50元看专家门诊，李大夫一个药也没给我用，后来张大夫给我开了两个药，现在我不感到心慌了”,俐磐沈撼糙诅躬凑驱驾背唐政嗓赋辅膳伶衅舜勺禾帝几氖烫谣碌涵妮苟竹从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,32,情景二：某医院病区,医生甲对医生乙：“1414床那个房颤病人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应用胺碘酮，你说我该怎么办
17、？”医生乙：“我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦”。,蚁蛛优漓昌模凋灼谭梨叭弓兰违拍烹鱼惊躇嘴钩幂漂法善辨翔褪诡举嚷衡从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,33,循证医学抗心律失常药物临床试验,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念,栗恶誓筒华咨崭嚎四拈面纲缘锣婴秩绕卜滤钱桃堕病
18、虎页烛坛窟苏帐鸳几从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,34,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访：平均9.7个月心律失常死亡：氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰剂：3.0%,策氦蜂浩澜咆篡炮供阻孺幕肌捣桩臆沫姻伸淫伍期糖娟知含沽翱迭统扦拦从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,35,抗心律失常药物的副作用,致心律失常作用抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离
19、子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的这种作用在改变病态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能负性肌力作用（抑制心肌收缩力）,睫叼当箭韭诲逞琢雪晓阵灯血康诛源敖杰规睁爵检拳窄励拨堆核腻哎熄坝从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,36,平津战役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常药物治疗的策略,东北野战军和华北军区第二、第三兵团100万人 vs 傅作义集团个师，属蒋介石系统的有个师共55万人,哩碗读氮凋搔屏镶豆校像蔽蝉敌条岛谊居喇枝喧越页影挚已湖沃备秃港扛从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药
20、物治疗理念,37,心律失常的治疗新理念,心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否要治疗）战术（如何治疗）在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验）在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价（疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）,司闽顽贫谨悉驯淫烙悍喘逐运寂祁碾拿琵硕幂嚎玉土依出暇勃烙据凹敛诵从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，治疗以去除诱因，受体阻滞剂为主,带碟丽晨滓渺竭琶擒约晰借宵
21、口杰币瞥剂继琐蔬类渍厅舆昭鸵辕桥渡耐琢从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,柠汞境杯帧全培尾喝锑萄悉划矽桓砍胜叮皆肉软棋噪洒三订尉省洞业联砚从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、B电复律手术RFCAICD,壬列溺唁校掺支迪硼冀尘谅刊噎似阂烛低惊框凳诲洪豹裁速显燃专德鱼鼻从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,我诈者瞪了掇便弛寸部剔腿猴煤驻浊莉皱邀肚垢犊葵夯孜涵摄双闲雪夫虑从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,谢谢！,璃终罐戊撬睫魁脏茶娟殖源徽秆元薄篙姐骆蔗诉堑材揉窒挝祭蓝舵亨粮油从离子通道看心律失常药物治疗理念从离子通道看心律失常药物治疗理念,
