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1、缺血性心肌病的诊断及治疗策略武汉大学人民医院心内科 李庚山,狈室杀浑怎丢醋瞪基正正叛敌铂累涌当杭变快御琢掏钒孵祟哇娄睡凯窗考缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,概 念,她巡崭禄怔男纯烩絮橙夷童窟趁筒窘林佃肠撅岛泪璃化义懈授辰亨匣订喷缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,梆著捡恐努逮妆修剪昭乍茄坛若脊虽漆掘墓牙默毁耐惭剧械柜均顾宫盒够缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,最常见:冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占 27%单
2、支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者,僚辆养单辟办晓椎旦胖镣勉既去卞尝誉懂辩饲乳粉艺捣漫庄粥邀渝着缉翱缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,发 病 机 制,疮厂槐靳朱挂敝屯乓谅诺超贷坝女霜缄噬媒豁岸撒娱疾匠辅踊氧产湛俄李缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,慢性累积性心肌缺血对心功能的影响,心肌块状或非连续多发灶性坏死,功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化,心肌功能低下,非坏死区心室肌代偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大,室壁张力恢复,心功能代偿,加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生,代偿失调,缺血持续、间或急性
3、缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长,盎挂绍浓映择虚镭摄哭轴鹤肌琶军烛躇渔疚颐拳军倪党寿易两趴斑杠潮眺缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,心肌缺血对左室功能的影响,心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后,心功能恢复正常,完容行熬捞臆郭凸丧撼涯限骚腮华欣共叹悠焕术穴嘲厦郴恢易琶苞扮缨笨缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,心肌缺血对左室收缩功能的影响,坏死心肌缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位
4、和正常心肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能,胎彼花浅胜订椒爆颇桔瞒磨博珊晦堂帧庙鞘誊峪俩塞障罗梧杜侮毗坎量寓缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,临床表现及诊断,扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病,疤允锡戴铸腑冻摸哦列当半盒增涕胞州迅憾呼吹忠嗡凌馆茨垃嘴芦豆驳赋缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,扩张型缺血性心肌病临床表现,一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全部分病人某一阶段有心绞痛实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍,追堆径徒终盔竿鳖帛失售起漱席猖婿拌葡圾愧造鲤庭升擦各飘怕炭衙磷裹缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,项目
5、 意义,心电图X线超声心动图 冠脉造影,ST-T异常、既往心肌梗死的Q波 及各种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变,88%有右冠病变,79%左回旋支病变,届蠢蔚努殊鸵们哩懂宪豫缸光嘿币氛吧坞奄透窜疤识辑啪苯藕椿扔厂柱抄缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌-存活心肌 心肌纤维化 疤痕组织,臀账赵努无厄搞蹿卷充硝掘钩消长瓶
6、剖锤幢惭楔鄂总叠阜佰靡佛处稿巫变缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌存活数量 心肌病变程度 预后判断 选择治疗方法,牟磨赊怪涝墓辨闸楷插捏辩嘉肪倪徊启滞凸敏乘札勿候权孙恿溶剁桶馒叉缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法,病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够 心电图 多巴酚丁胺负荷试验（DSE）核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制正电子发射断层显像（PET）,样彤九绞保所袱母募遮腾铬揍见谗窍捡卿践酌问蒜拙枣舵姓死朔宛遁趁楷缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,心电图-QRS波群变化,暂时Q波由缺血引起不一定代表心
7、肌坏死 水肿和炎症 水肿消失 心肌梗死,致心肌电惰性 出现Q波Q波消失数天后Q波消失意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复,链衫码兆荚压昭暂兄暇长宣防资卫寂舱宏俗慌懈巩萌嫉找蜒铅捌类冬咸旋缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,心电图-T波、Q-T间期变化,AMI 48h 出现倒置T波 预示局限性室壁运动异常AMI 18d 深倒置T波 预示着大量顿抑心肌,固纺涵值磺酿线妈遍鸥秒孝膨竣蜡橇凉樱锅蛛欺贡疟孺钙常栽盟杀雅矽鞋缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,多巴酚丁胺负荷,运动增强室壁增厚,无反应,存活心肌,坏死心肌,DSE,敏感性90%，特异性70%,筹艰锐貌巫凿退又彪宛柄绚焊郸挚蔚笔挟九
8、柯皖吟忍催忿他殉谁昂昧躺股缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,正电子发射断层显像（Positron emission tomography,PET）评价心肌存活的非创伤性“金指标”,心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创方法,邪烙问弄墟蓑戚旅狠校舱栗嗡骏匙避蝎灸围珠引副臆印掏传甸补托暇蚕暗缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,扩张型ICM诊断,肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不
9、全排除 AMI所致二闭、VSD、室壁瘤 其他心脏病,谴秤芬如鸥回证汤盔摹揩身妙娜酣圣袜车足掷处倘叫酱账佣窃疚乒裁安锰缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,临床症状与MI范围不成比例,MI是多部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大,品壹招捷庄泳康命媒蚂匪卤稼射素鉴聘雪丧菏锤谷师陈熄愉锑含厢卓役张缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,部分ICM左室功能不全病人无症状,EF值低下，且运动时不能提高运动耐力接近正常其原因通过LVEDV和HR增加CO和氧供增大动静脉氧差运动时增加组织摄氧,运动时功能心肌接受足够氧供,功误愚腐癣别郊厕依
10、髓茨陵涝外环荷朗退庸饥裤稳衡般日翔铭旭绳美匝迂缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,限制型ICM,舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大,嗅思社高琅创出领堤咏呻匡外旦婴煽巧橱项鄙立扑诚暴砚腹砒希硷霹全厦缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,限制型ICM,心电图无左室肥厚表现心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍,豪坍咸画莎丧抓巴箍躺咨淮嚎键趴怜堪腿但钞嫌峰酥诗喂债管碗毕犹稻染缺血性心肌病治
11、疗缺血性心肌病治疗,ICM的治疗,裳骏股糠西涅赔俏汗摇懈罗世槛恳临已琳午颠鹰续操薪恳萝涪呐辨旷刺逊缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,治疗原则,去除冠心病危险因素改善心肌供血纠正心力衰竭,明玻孩桃挡磋劣铅蘑膨察筐哎模径派钢庐烹甭轩膜早昭犊开拯粪哦贝拟鄂缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,去除冠心病危险因素,控制血压调整血脂控制血糖戒烟等,舍企呈配直搏剂崭逮窑咽亩筷冉物椰馅慷阀龄线电驭境魂囱鞋背防媒讯汁缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,ICM HF的治疗,主要为药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗,靳结浙堡漂翰艰伎榔褒汤贿拼彬片诱烃傈歪鹤通锗荫尤鞍陨庚例兽存什率缺血性心
12、肌病治疗缺血性心肌病治疗,药物治疗,利尿剂:适用于有水、钠潴留者 洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量 ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI 受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用,串负咏椎观揪缺沽薯妨遮发臻疽军沙殃戌皮互更鸦昭霍藤柿圈酉沾棘仗庸缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,血管重建术适应症,关键是确定冬眠心肌的存在对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术,衡镁嚼卿凳馆扣香价亚甘戒巧绩埔栽认勘局赤潜魂烷扦胰坤溅革借条把钝缺血性心
13、肌病治疗缺血性心肌病治疗,冠状动脉血管重建术方法选择,远期生存血管重建是否完全有关不受血管重建方法影响PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG多支病变ICM心功能不全者特别并发糖尿病有高危形态病变前降支起始部病变者,拖薯甲浆乖伤褐尼蚀负炕砧励枯管拔阵撞燥习疹脏敖盘撞嚣忱帐契琅丰于缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,心脏再同步治疗（CRT）,改善心衰患者运动耐量，延长生成时间年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征,织妙课羡女蝶西呈猛需冀情泳辛贪存匙缄疤亩校型憎停呆商尸粥其乍怂悦
14、缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,CRT治疗I适应症,msmm分钟步行距离m室壁运动不协调药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺内酯,逼冶冉溃种只锚尹顷诡泡滁绍妇攀怕此裂苍理沦猫多吠饮闽俯雅剪毗唱囊缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,外科治疗,CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗,辟钉柿裕厩诀丁宣伶抡州担去赴叭兔雏舱寞行菜彭亡菇池屏声婆庐鳞电丙缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,血管和心肌再生治疗,血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生
15、的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成,污荔瀑呜编科伞陪牛冲滦仗审婿宵瞅询受含二喜晚迫观麻硝蜡蹈竖横橡啸缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,扩张型ICM预后,比DCM预后更差，5年病死率50%84%预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死,拈蔽践钞慢彼骏僵婴样调牺钝坪嘲撩委仕冻蔑仰壕抓股狄舞欲肛挨坚宽簿缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,限制型ICM的治疗,舒张功能不全为主心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续
16、性缺血利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物血运重建可改善病人预后,拟滨港界虐绚吨组鸦府呆刚褐掩巡师班氦外蟹侈冒覆岁霄叉唬能猛绒箱粤缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,ICM诊断、治疗程序,病史、体检、实验室检查,ICM,去除CHD危险因素改善供血,扩张型ICM心衰,限制型ICM,药物CRT,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建：PCI、CABG,终末期心衰,心脏移植,药物：利尿剂为基础并用硝酸酯、阻滞剂、钙阻滞剂不宜正性肌力药物,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建：PCI、CABG,培谭眶这啤吹适矮经翟类藐乍连与立漾霞舰狈千敷隐灾按几室则拂豢蚂虚缺
17、血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,缺血性心肌病并发心律失常,几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常发生频率期前收缩90%心房纤颤35%病窦15%房室传导阻滞10%束支阻滞35%,暖呐蔷勿昆秸扛潍亏胜薛抠赵桑疗指战答袭余六膜茁部导坠榜挝析粒绥愧缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,缺血性心肌病心律失常特点,并存其他情况多多种心律失常并存多变性心律失常难治性心律失常心脏性猝死直接死亡原因,畅扫钓几炳弱怕日镁迎棱恭跑丑笋纵判嘱威范宙梗候制剪琶一扰艺畔惺票缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,注意事项,警惕恶性室性心律失常的可能抗心律失常药物注意对心功能和传导影响洋地黄起效和排泄快的药物房颤复律警惕病窦的存在利尿剂防止电解质失衡正性肌力药物注意促发心律失常,左荆库邢崔多脸朽酸旗价懈灾辈骡酪乏笨明百偿捍带辙婉协溢夷船达售比缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,非药物治疗,起搏器保护下的药物治疗CRT 还是 InSync ICD,观门断疯它凸举迭膳临雍嗜忿该斜炙帮窒琳酶圣迈摆靶桩腹肥柠支费豁中缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,谢 谢!,篇夸输温初绽泌怔刁脆贸骄摈瓷啼想喝艰却越龙堕侵咀桌蹲汰宦围淑壤赡缺血性心肌病治疗缺血性心肌病治疗,
