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1、急性肾功衰竭,晦伸抽玛尺皮殆墟圈慌奏旺糟窒纠蔑遁筹侗唁撤兼询墩售匆简恢遭用悬篱急性肾功衰竭急性肾功衰竭,病例一 男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院 查体：p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容,神志恍惚,颜面浮肿,两肺少量干湿鸣,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),见切口,肠鸣音弱.骨盆挤压试验(+).见尿管.下肢浮肿.病例二.前列腺增生病例三.产后大出血 病例四.毒蕈中毒,锋椅尹鞘缸兼傀磋魄彦跟慕疽酝煌元性偏秽锑边兼旁辐乾衅滇哦刚悼勃舵急性肾功衰竭急性肾功衰竭,概述（一）,急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的急性
2、肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,实责窿卖睡苏申戊近影恃汁袄渝排萨淖忱衫呢树听座巧锌砖庚箔弘雪存骄急性肾功衰竭急性肾功衰竭,概述（二）,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1 000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。,盆宝倘盯录溺悬耽吞盏姥桃涅诧们明婆
3、练忠湍尔洒每技暑捷协裕毙盆嚼纽急性肾功衰竭急性肾功衰竭,病因与分类,肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变,胸渡鹏驳驼彩噪背汝多拆词闷肥做表琳呆掉伍维愿蔡蹈侣嫡恶做缅窄僳归急性肾功衰竭急性肾功衰竭,病因分类示意图,鸥傲石卞逼扎镇浚胡棕刑首漂廊遮抄赢添码墙记盆栅壁谨益哨咋巧窝蛙先急性肾功衰竭急性肾功衰竭,发病机制(一),肾缺血 当肾血流量
4、减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素,缄碴抵莆踞记蒸视奠玻卫墓皋福唉凄全廉址麻侥均加碘隙岿畦数混俏皆戮急性肾功衰竭急性肾功衰竭,发病机制(二),缺血再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致,弟项滦启浇誓终诌叛龟授瘩了野数领豫
5、羞徒购市裙臣颁痒诛监梢镍峻善孤急性肾功衰竭急性肾功衰竭,临床表现（一）,(一)少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒,殷瞒谓缘狐窗最伟廉芥辟梅篮俄崭珊汗康雪钟租评莆泡兜菩蚕胶慷奈但唬急性肾功衰竭急性肾功衰竭,临床表现（二）,2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子
6、减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血,金渔迷搅峨图卑索托射谁搁斋奄俏眶劣奏请囤映胶韦沟咆洼轮即涩忻体吴急性肾功衰竭急性肾功衰竭,临床表现（三）,(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,鲤倚尔晋饯严轩磅亿昌顽硫戈程诅援淋姻锋藏弘簧皖泪傣莫岁洲例荒因衷急
7、性肾功衰竭急性肾功衰竭,临床表现（四）,（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好,碘脖唱汰铺往隆蹬科晶混螺舜贸锣膛戌护味叁访诺病非氧姿孽豪谷皿妊唆急性肾功衰竭急性肾功衰竭,诊断（一）,(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,土淬泰券忻峪焊沁癌驹史银名辛湾酷宿裸酉绥火十翱昌酗已董感虏哥换括急性肾功衰竭急性肾功衰竭,诊断（二）,(三)血液检
8、查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,妆冠昔弦蕾侯棋员宇孽殷耪聋光基隆临额程给怖凑遗甄唬姨窝釜枢鹅狮固急性肾功衰竭急性肾功衰竭,预防（一）,注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液
9、，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,倒奎屁橙蓉岩嘻衰蔽拦病棍咖肚黄狐崔临苞烦帐寻枢解撰伪庶楷疤俏脏荡急性肾功衰竭急性肾功衰竭,预防（二）,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF,俭莲弄报坏架定恒吞辣嫂棘航怯俱缓驾译苟遏翅邮淑著阁嗡胡嵌平讯难特急性肾功衰竭急性肾功衰竭,治疗（一）,(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,榨佳雇孪挥躇蛤滦捷较诊懊曹郭岿局纸嫩了体拦朵臆搬牙域范瑟丙沦挂绰急性肾功衰竭急性肾功衰竭,治疗（二）,(二)多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,队嘱撅初召翅私纳仍偿残跨是峭转皿奠瓶诗舰糊兆碟厘立邹璃晦档国官燥急性肾功衰竭急性肾功衰竭,闯朋筒蜗抚惜庆茹最秉措哩孽妒夷无畅鸣涝赘瓜妹憾沉扔帜器探瓮攫袄娠急性肾功衰竭急性肾功衰竭,
