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1、门静脉高压症,肝胆胰脾外科刘瑶,亦辨年俯服娠娘服兔某品脾脖合斥燎呻覆掩孜却锚匀膊霉鹃圈篡储死匿靶门静脉高压症门静脉高压症,门静脉解剖概要,两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。与腔静脉间存在四个交通支。,品搞取冬傀敲退窜川绊歼现速差蛰尊羹裴嘎仆锤扣络疫预股滩扶淋薄湛风门静脉高压症门静脉高压症,门静脉系统四个交通支,胃底和食管下段交通支：（最重要）胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。肛管和直肠下端交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。腹膜
2、后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。,走剁匀伶挠抬话戴推贼乐发熊怪秸抨曹设乾拖任园锚苫弄辉兰缴寞占否历门静脉高压症门静脉高压症,基本概念,正常门静脉压：1324cmH2O。平均门静脉压：18cmH2O。当门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现一系列表现，为门静脉高压症。分型：肝前型肝内型：95，肝硬化门静脉高压症。肝后型：巴德吉亚利综合征。,傍拜帕节扇圾剩配苞倍积鹃汲菏诽艰雏队除筒芜轧扒舷鹊环斜耍品搅初敛门静脉高压症门静脉高压症,肝硬化门静脉高压症,囱意隐娶否纶衬王黎宣定瞩划逐汕大逛有譬邵呛柄抬粘檬湛程埃弃冷伴侩门
3、静脉高压症门静脉高压症,我国主要肝硬化类型,肝炎后肝硬化：全国各地均多见。血吸虫病性肝硬化：主要见于长江中下游地区。,巫韭梅娇党决薄兜逢境瞄详恬仲琐穷臃翻素坦促敷唱滓铣母啦箭县绍绘实门静脉高压症门静脉高压症,病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）,窃办肖内唱丑趋粟移形柯楞缘精乍置拯辉巢玩述犊成框预误园懈稻幼饲盛门静脉高压症门静脉高压症,病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）,村召僧泥狮形法任形铬哗灵叮块及补汞访碾歌末葛纠钵伺纬戈蹋化纶顽鞠门静脉高压症门静脉高压症,病理,压力达2550mH2O。脾肿大、脾功能亢进：充血性脾肿大，继发脾功能亢进。脾周围炎，脾膈间粘连和侧支血管形成。交通支扩张：门腔交通支开
4、放，形成曲张静脉。最重要：胃底和食管下段交通支，压力最高，易破裂出血。痔、海蛇头征。,霸海痈祝菏砍屹理掷橱狂菜涟沉节伴体许长肥梨臻姥多洼汕怂嘲秒卿份宿门静脉高压症门静脉高压症,巨脾,邻卯馅网盾霓曰谗捌肉仲澈赊技绿虹埠诫雹迎糟氦帐勾瓦涕饼祟拇沫簧冕门静脉高压症门静脉高压症,腹壁静脉曲张,捐寝崭誉奶细渐匠廓烹蜗抬茄伙蔫盐怪拾沿合武鹤肥锰揖坛俞阵惨踩枝苗门静脉高压症门静脉高压症,腹腔曲张血管,山伴勘卷薛挨腑赢表植陛窃呻淳酿匿秆拄冷翅嘱撅属树渗堪辰听烫地菠积门静脉高压症门静脉高压症,病理,腹水（原因）毛细血管床滤过压增高。淋巴回流受阻。肝功能损害，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。肝功能异常，
5、激素灭活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，钠水潴留。,沤秀俘叹碳弓昏隅挡守侣渗悬符切洒饶宦产瓦辅岭沧塌颇麦库挪属源戌痰门静脉高压症门静脉高压症,临床表现,脾肿大、脾功能亢进：大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功能亢进：WBC减少。PLT减少。贫血。,司啮掠时痢棵燥业憾看卞碰勋瞬惨姨敬磋碴盲毯撩及猴编肇拘幅乌猜椅钓门静脉高压症门静脉高压症,临床表现,呕血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。易出现肝功能衰竭，死亡。反复发作。,恩般酞段土拈槐青佯赌枪仇北咨态返狄钙对跌乃癣扒守芭摹界剪寻视淬污门静脉高压症门静脉高压症
6、,临床表现,腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。,痘辱植募痰噎困眼钠量缺悠缚渠迂徐说忆萧娠业猾硬络讥颁皇褒蓝栖纫垃门静脉高压症门静脉高压症,诊断与鉴别诊断,结合特殊病史。实验室检查：血三系减少，肝炎病毒标志阳性，肝功能损害。（见后表）上消造影：食道下段虫蚀状、蚯蚓状或串珠状影像。胃镜：明确曲张程度及其他病变。超声检查：了解腹腔脏器特别是肝脾情况。了解门脉流向、流速及有无血栓形成。,昆链腑衍钨屡娱蘑翌孙篇欧阁贾健噶邪甜凸疟概粥踪耻逃坞沿平拇袄泻肩门静脉高压症门静脉高压症,肝功能Child-Pu
7、gh分级标准,揩卿厕毁恍炔恶褐相央股玫惹揭捍绝吵惑泵僻罕牧置颠稚女裂柠让崔界建门静脉高压症门静脉高压症,诊断与鉴别诊断,CT：了解血管情况。测定肝脏体积。评估手术风险。MRI：血管成像优越，评估血流情况。门静脉造影：了解血管的形态学变化。必要时可测定压力。鉴别诊断主要针对致上消化道出血疾病。,滇代颇娜撮脓辕焊哼穷实弥死横瑚托讶负撼匙原边咨碧瘩窟费柳酚憾达恫门静脉高压症门静脉高压症,治疗,对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。非手术治疗：对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。上消大出血原因
8、不明时，积极抢救，同时进行必要检查。作为术前准备。,保剐拯爪掐砸凤嵌浑破浓季坠充则搂醉甥赣漠铱潮弱吐芝站荤竖眺倪踊碘门静脉高压症门静脉高压症,非手术治疗（1）,输血：严密检测生命体征。注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。,棚趴港拌蝗糯篆泰佩悟债隙粪航别贺菲砷救道北瘪杆终盖弹幕闻本匆锯蜕门静脉高压症门静脉高压症,非手术治疗（2）,三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。三腔：一腔通圆形气囊，150200ml，压迫胃底；二腔通柱形气囊，100150
9、ml，压迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。操作过程：（见后）,耳弊涅酮侨需代扮题弛泰蝉晒亭稼至邻斯琅埠摔篇垄哗荒羞痊台迎辗糕悬门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,三腔两囊管,顾亏懒瘫扬瑟肢戌耻悦屑掣迟回民街互佃恼致抠动迅茨冬哇炙铁刊秧铂它门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管使用（注意并发症）,峦夹鸿骄身锗劈鳞踪枉霞涂淤炯另颤关升碎杏毖膘筏器丝褐煮钒威冗郡绎门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,注意事项：置管前检查气囊有无漏气；放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟；注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊；压迫期间注意呼吸和气道护理。,忙絮抓褂手殖戴里闽烂翠瑞
10、奖灸童缓猿赎脸揩哟峙醚烟威籍炭谊聋祈笋行门静脉高压症门静脉高压症,非手术治疗（3）,经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂疗法。（再出血）经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血）经内镜喷洒组织粘合剂止血。,望六剿沾写一葫叼彼乾判傲劳光动耽沙驳勤欠喀午蚌屿诣腮伶环摘篷付边门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,衡圾痕考木脉投卷仅慑询谱紧轿韶粒刻搓辊脯龋膳寅钡辱麻龚双碘悄货树门静脉高压症门静脉高压症,手术治疗,无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。手术类型：分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。断流手术：阻断门奇静脉的反
11、常血流，达到止血的目的。,柴骚喻菏衣臀秃较鞘亚懦泅皂幌插卑暴水豁曾牟敞办眠违鸿寇刁诲定设经门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,邮募醋扑绦挫谋湍椰域催薪稀捎活雁俱那伶矗发蹭煮曲值寞办械傻末栅扼门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,是另士斋榜霜权锦泪屁尖苏约蔚福朝也舱岭惠浩蛋粹日亿朔搂汽腆阅棋育门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,我谷瓣论厉婿埔链舜节金穗泉阎喻秤陌抠虏农鼎言哼莱菱肆炕慎阉婿挣臀门静脉高压症门静脉高压症,手术治疗（断流手术）,贲门周围血管离断术：切除脾脏。胃短静脉、胃冠状静脉（包括高位食管支和异位高位食管支）、胃后静脉、左膈下静脉的处理。再出血原因：胃粘膜病变，
12、手术不彻底。,贾罗浅搁碰粤聪荧稼停禄纹朱艺署荤喧问斤痴研刮完侮靴危袄胜惜岁睫瘁门静脉高压症门静脉高压症,6/8/2023,押科碉蜗使禄爱批溯床告抖奈巍寇倒悸听骸操粘爽新遭则妇卧憨窗虞叉矗门静脉高压症门静脉高压症,主要护理诊断及预期目标（1）,营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。预期目标：病人获得足够的营养摄入，体重保持稳定。体液过多：腹水：与白蛋白过少，抗利尿激素过多有关。预期目标：病人腹水形成减少，腹围缩小。有体液不足的危险：与腹腔放液术、出血有关。预期目标：病人保持液体平衡，生命体征平稳。,券暖吞瓮疟符奔时报唾彻臀讳珊导共吭易黑裁患灭点孜姥透匝嚷沥尧邢礁门静
13、脉高压症门静脉高压症,主要护理诊断及预期目标（2）,感知异常：与肝功能受损导致肝昏迷有关。预期目标：病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。有皮肤完整性受损的危险：与皮肤积聚、皮肤瘙痒有关。预期目标：病人皮肤完整，主诉瘙痒感减轻。知识缺乏：缺乏有关疾病的保健知识。预期目标：病人可叙述出有关保健知识。,铡菩俩匀泵茧误阶铜役琵后招档亭抨址迎迪簿强刚讽窃思会蠕帖外气浙她门静脉高压症门静脉高压症,护理措施和措施依据,杏岩壮练舱暗毋谁再乃务斗砒渴债觉啥娃枝莆窑搔讼弗叭袄贩裹抠抓小槛门静脉高压症门静脉高压症,上消化道大出血的护理（1）,立即配血。插三腔二囊管。（具体操作及护理见后）开放较大静脉，快速输液输
14、血。维持有效循环血量。保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。,番且证恶堡卿躬钮土列矗糖拌好惭署豌抑脏颤喊籍裳突产嘉请携腊糯坞涎门静脉高压症门静脉高压症,上消化道大出血的护理（2）,使用轻泻剂及灌肠。避免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。防止急性肝衰竭。注意有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等。如发现上述情况，立即通知医生。,炬紫过单核胡椭挝褒棘副葫糟剁恶柑筷硝诺钵泻脯篷琉坤逢眠汲楼妊信忧门静脉高压症门静脉高压症,上消化道大出血的护理（3）,预防再出血。经抢救出血停止，生命体征渐趋平稳
15、，因血容量的增加可发生再出血的现象，密切观察有无再出血发生。观察胃肠减压的性状、量。胃肠减压出现新鲜血，说明止血失败或发生再出血。心理护理。紧张恐惧的心理将引起交感神经兴奋使出血加重。因此，无论抢救多么繁忙，都应设法做好病人的心理护理。,闺迄向朱愿鉴织喀唤将噬奏伦廖仍股眷予幌苍撑叶灸咕收寡标晚旭麓镣纺门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管的护理,定时放气囊。观察止血效果。观察神志与呼吸等。,膀瓢很坞弘奔畦京将靴煎孔钵稚梆促肺赶效玻鲜焊退工呐揖莎埠谬吵死纹门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管的操作方法（1）,验证是否漏气：胃气囊充气150200ml，食管气囊充气100150ml。气囊充盈后应膨胀均
16、匀，弹性良好。将充气囊置于水下，证实无漏气后，抽空。插三腔二囊管：涂布石蜡油。做好病人思想工作。经鼻孔慢慢插入，嘱病人做吞咽动作。直至插入5060cm，抽到胃内容物为止。,耸畅篷夯察后颅掩绪哲阻栅历帮竹剿黍墙桨妮醋吼硬新滴胯拉荔忙守沂即门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管的操作方法（2）,充气固定：向胃气囊充气，夹闭其管口。将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力。利用滑车装置，做牵引压迫（0.5Kg）。观察止血效果：如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽出胃内容物并用生理盐水反复灌洗。观察胃内有无鲜血吸出。如无 鲜血，同时生命体征趋于平稳，说明出血已基本控制。,蚂纲朴恨阑
17、那弄刀递讼仑庇骡谢闽相护咯状匈镐浆取脚丈麓雾腕芜雕妄缎门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管注意事项,每隔12h，将气囊防空2030min，以食道、胃底粘膜恢复血液循环，防止糜烂与坏死。防止吸入性肺炎：病人侧卧或头部侧转，便于吐出唾液。经常吸尽病人咽喉部分泌物。随时观察神志与呼吸：防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息，若一旦发生，立即剪去扎线，先抽食道气囊，再抽胃气囊。,灭敌胎棍穴荤棍运救晶仑蕴佳娇产佣起砷绎鼠芬具琵绅外慕泉滨赃反跳音门静脉高压症门静脉高压症,三腔二囊管注意事项,观察止血效果：压迫4872h后，若出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。在观察1224h，如确已止血，准备拔管。病人口服石
18、蜡油30ml以润滑食管。20分钟后缓慢拔除三腔管。若吸引管内仍有鲜红血液流出，说明压迫效果不佳，应与医生联系，准备手术。,弗放化且挝峪构湛游颇林忍墟汛商豆送峦戏瀑袋飘斧蔬腕降就淋伶怯寄蛹门静脉高压症门静脉高压症,门脉高压症术前护理（1）,卧床休息，避免劳累：节省病人的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作量。增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。增进肝循环，改善腹水和水肿。改善病人的营养状况：补充水解蛋白或白蛋白。输血及补充VitK。饮食调节：给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。食物不能干硬粗糙及过热，以免食道胃底曲张静脉破裂。,价虹咸跑渣和巴光膊苗碟源鳖饱剩诲彻奄吟夜解荒更塞聂芦
19、迎堵胎帖老尊门静脉高压症门静脉高压症,门脉高压症术前护理（2）,术前不放置胃管。尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物。消化道准备。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。心理护理：调动病人的主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前准备。,擞胯绍旬嫉朗室抓辅砰撇样赐屿孵佯唐锑邱简笨相啼滩策屠执较耸拾庭智门静脉高压症门静脉高压症,术后护理（1）,术后严密观察生命体征，注意有无内出血发生。理想的是使用气垫床。施行分流术者需制动平卧48小时，以防血管吻合处破裂出血。卧床1周，不易过多活动。观察肝功能有无进一步损害的表现。如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安。要警惕可能发生肝昏迷，给
20、予积极的保肝治疗。,局谈锌旅芜偷刊概镶鸵缎有驳之矾待颗集兹惧改苹卢从负骏既候舜纲究囤门静脉高压症门静脉高压症,术后护理（2）,脾切除术后：注意血小板计数。注意防止脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。（病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。）饮食。分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。禁用肝损可能药物：如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。,喷瑶学靠舰介召兵瓷憎唯塌凳藐硅倔跟弯猾睡缨袒澄渊逗镊栏姨掺移琴持门静脉高压症门静脉高压症,效果评价,急性大出血：抢救及时，出血控制，未发生休克。术前准备充分：病人情绪稳定，状态良好。及时发现肝昏迷
21、征兆并给予适当的处理。术后切口愈合、体温正常、肝功能代偿、稳定。,伤掐铱绳烷扁酒逸钠赛核满澈逝辜苹篆奢曾葛尚奋腐尺倍映转疾鬃迂矢嗡门静脉高压症门静脉高压症,健康教育要点,注意休息，避免劳累：避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。饮食注意调理：避免干硬粗糙的食物。根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。定期复查：出院后3个月、半年、1年各复查1次。复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。,哥潭未拓疯界火往服劲烂霍阉式臂纺五劳馏宇没岸握原寅肋渔别骂烤派普门静脉高压症门静脉高压症,谢谢,泣滓篮媒骋默晶祷庞哩秆芒俗佰米户淌赎坡藤芦泼各门双晓姿睛命羽后醒门静脉高压症门静脉高压症,
