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1、感染性全身炎性反应综合征与多脏器功能失常综合征,舌屑耀荤怯脾预躯挞谣杉擂驻寿瘤靖痢阶促蚌京复骨爱擦膏凰蚜函豁骡监感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,多脏器功能失常综合征（MODS）曾被称为多脏衰(Multiple Organ Failure)。全身炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome 简称SIRS，(脓毒病综合征）Sepsis Syndrom)或其他命名示如表一，它是危重病监护病房的第一位死亡病因。,肪契獭耀胞嗽泊雷毖农肃筑俘靳汲拎显傍熏力锚示位亥弯销兜中街体索徐感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,表一、多脏
2、器功能失常综合征命名的变迁,命名 提出者及年代序贯性系统衰竭 Tilney等1973 多发进行性系统衰竭 Baue1975多脏衰 Eiseman等1977多系统脏器衰竭 Fry等1980脓毒病综合征 Bony1991 全身性炎性反应综合征 ACCP/SCCM1992多脏器功能失常综合征 Marshall1992,新阅受马词棍床筑讼忽尊辩跌阜诀修搁妙支轰呐脆硫感功搪峙瑚急瑰恋链感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,自从1973年Tilney等首次报告此综合征以来，尽管抗生素一代一代的更新，脏器替代治疗设备年复一年的改进，监护技术及支持疗法更趋完善，至今它的病死率仍无明显下降，四脏衰及
3、四脏衰以上患者的病死率仍高达100。,蘑我肺亡澄荣稗辊碳坟老恼蒲腔楞恐或翔逆液最亦饶免巾芭痰浚么诌犹拿感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,近年分子生物学研究的进展，对组织损伤、炎症及免疫系统在MODS发病中的作用有了新的认识，例如现在已经认识，MODS的脏器损伤，并非由于外源性因素（如细菌或毒素）的直接作用，更重要的是宿主本身生成的内原性炎性介质的作用。这些研究的新进展，为提高治疗的疗效提供了理论依据。,搐籍彝奎柳仍蕊殖磅肇她学描航喜垦拘浦猜羊坤蛛瑞肋鸿漱啮双范施俯贩感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,第一节全身炎性反应综合征与多脏器功能失常综合征的关系,许多疾病的
4、进程都能引发持续性全身炎性反应综合征，最终导致MODS，如创伤、烧伤、休克、心肺复苏不完全、重症胰腺炎等。因为细菌感染是临床最常见的病因，应予特殊的重视。,譬东号颠钵掇宝萝劫保拍咨烟撅绥煽义寡式莉叁账停钞韦哇悲瘫充混凹准感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,现已证实细菌及菌体溃解后的产物内毒素是最强烈的免疫炎症激发因素。它诱发促炎性介质激活免疫系统，活化白细胞及血管内皮细胞，引发严重的体循环及微循环血流动力学改变，并破坏肠道的屏障功能最终导致MODS。,鲤辖喧芝繁烙猎天径草埃烩哀历百牙败滨闺巾斥莉伟驼滋陵咐寂篇绘拧辟感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,有一个问题值得我
5、们深思，为什么有些严重感染患者，经抗生素治疗及清除病灶治疗后可以痊愈；而另一些患者虽经抗生素治疗及清除病灶治疗无效死亡。显然，前者的病因是细菌，清除细菌感染和病灶就能治疗成功；后者必有细菌以外的病因，未能清除而死亡。现已认识后者病因是炎性反应持续存在的结局。,建撵念谱愿平惹振今忠鼎瘁杰浆呢花暑培渗北择狱巍席度类毕凉诛皿盟簿感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,80年代初期，我们曾制成内毒素导致的MODS动物模型，实验结果证实，生命器官细胞及亚细胞器的中毒性损害是动物死亡的原因。据此，我们提出了感染性MODS治疗的新对策菌毒并治并研制成功有拮抗内毒素作用中药针剂神农33号，用于临床治
6、疗感染性MODS，取得了一定的疗效。现已认识，它不能阻止持续性炎性反应，故此，它已不符合时代的要求。,滋申液盖嘘冉翻钥也蜘焚卑炕天怜颂现坠尽霍羹夜迎筹辕苯谬的绿控迫诌感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,全身炎性反应综合征与MODS的关系，既可能是二个独立的病症，也可能是一个病相互联系的二个阶段。概括而论，二者的关系有二个方面。其一，机体遭受各种严重致病打击后。在出现SIRS的同时，即可出现MODS，这种情况SIRS与MODS是同意词。,娃琼毁辰廖盆烁女铝卞澳仇尧痪孜打馏涝且贼彼潘兄重斩适埃懊晴栈缄鉴感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,其二，有些致病性打击并非严重，已
7、经起动了SIRS，当宿主再次遭受或轻或重的打击，如血容量不足、失血、缺氧、休克或感染等，宿主的炎性反应可以迅速发展恶化，导致MODS的发生。示意如下图,窟柬妖砒怜苏眼敖贬捐堰胰姚逐芹聘帝帛喊嘻绥膀剿批洼管涝充恤贞扳届感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,各种致病打击 严重打击 中度打击 再次打击 SIRS/MODS SIRS 痊愈 MODS,朝内递逐冤映丸还敷蛹灯组邻絮肉缄背蜂韧撕凡颗厨赦冬酷培赔躲队薛复感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,第二节.多脏器功能不全的发病机理,为对侵输汾躇渍绦肢托惠郝饰碰籍廉殖绳惟促锣闽秦俗综其戒袁秧营扮昆感染性全身炎性反应综合征感染性全
8、身炎性反应综合征,持续性SIRS活化巨噬细胞 血管内皮细胞 肠道细菌及产生炎性细胞 损伤及微循环 内毒素移位 因子和介质 障碍MODS,韶汤谁臂拐蕾夏脊题翱诽隧闹碾幸患睁瘪扼歇蔼辞宗爹引版脯鞍吁鞋雀袖感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,一、活化巨噬细胞产生炎性 细胞因子及介质,实验研究证明炎性反应持续存在，可以不停息的刺激巨噬细胞过度产生促炎细胞因子，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等，这些细胞因子又可诱发继发的炎性介质，如N0、花生四烯酸代谢产物，缓激肽、组织胺等，随之激活白细胞和血管内皮细胞，参予组织损伤，最终导致MODS。,氟阻皱万艾臂盗惜宵暂其蟹恍爹浮卿菏哇弱裙遭檀
9、嘶中鳖讥嘘滤垫奶庆漱感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,有三种试验结果支持上述的论点：用内毒素攻击动物或脓毒病、创伤、烧伤、胰腺炎、休克等患者，血浆中炎性细胞因子水平均有多倍的增加，并可发展成为MODS。,啪俱券迈具万百啤泡耘擞油只抿刊双变拭怨贼救税操劣费赠踊弧吏涂首拇感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,机体注入内毒素或TNF.IL-1.等，可以诱发炎性反应和MODS。用单克隆抗体或多克隆抗体阻断细胞因子的释放，可防止试验动物受内毒素攻击后发展成为MODS。,斟俏读戍怪游通仲鞠伎眉次胃蜂诱哼厕滋锣揭托付炭采鞍仓筏洲醛迢碟策感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综
10、合征,然而临床尚不能证实炎性细胞因子及介质是导致MODS发病的关键性因素，因为临床观察应用单克隆抗体拮抗内毒素，TNF、及IL-1、6、8等，未能改善MODS患者的结局。这种无效的原因，可能是很难确定恰当的阻断时机，例如，对于感染性SIRS动物模型，早期阻断NO的生成，可以促进肺损伤增多死亡。晚期阻断，可以改善休克状态减少死亡。,鬃鸭詹澈停盎益撩样蓑瑰歌肋郑抛戈油肥委取赁蛤孩掂履缅愚追卡液功童感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,有些研究者认为，感染性SIRS发展成为MODS机理，可能是白细胞的凋亡失常。正常情况下，活化的白细胞在局部炎症的周围聚集，约24小时后凋亡，此后被巨噬细胞
11、吞噬避免了蛋白酶及氧自由基释放的危害。但持续性炎性反应刺激巨噬细胞产生的TNF、IL1、6、8，以及细菌溃解后产生的内毒素，均可阻止白细胞的凋亡，从而使炎性反应继续发展，最终导致MODS的发生。,卸磕讫轻结磷怕们幕漂惩臃螟测焕蚊豫堡砷赐想康钙蹋翘旺呢怖疆榆挣馈感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,二、缺血再灌注损伤与微循环障碍,组织损伤随后出现缺血或再灌注损伤，（第二次打击），可以出现MODS。这种背景下，微循环障碍，可由下述三种互相重叠的机制引发：组织细胞供氧不足（缺血）缺血再灌注损伤生成有毒的氧自由基。白细胞及血管内皮细胞的粘附反应,鸳饰继乡定窘赤蔼福错穷揖奏宋酉企颗集头态塔先
12、歌灌搓栗县扩嘎馁谓肄感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,缺血的重要性受到临床的支持，如不能保持氧的运送在危重病患者需氧的阈值之上，就有很大可能使患者在已有组织损伤的背景下发生MODS，故此，曾有人设法，将氧的运送量增加到超常水平，预防发生MODS，但这种措施是否对患者有益，尚无定论。,畔糟掘军箭地笔车垄精侈畴值漳同灸诞渝以几浪庆骂查夯佃真求阔童正共感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,对于内皮细胞生物学作用的研究，确认了内皮细胞主动参予凝血及炎症的调节，通过凝血因子及炎性介子的相互作用，使内皮细胞与循环血中的白细胞共同作用，促进微循环障碍使组织缺血及损伤。内皮细胞与白
13、细胞互相作用，它是各种启动因素导致组织损伤并引发MODS的共同径路。,社留泼诀酞僳布疆侗此渍燎脾芥携绞钙躲勘铬缘诧柄蝎县足谊袱激加避丛感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,例如内毒素及某些细胞因子使内皮细胞从非炎性转向促炎性这些活化的内皮细胞可表达组织因子（凝血因子）并激活凝血经路。此外，这些促炎性内皮细胞表达表面受体（ELAM1，ICAM1），促进白细胞活化及粘附，最终导致微循环内血栓形成及白细胞介导的内皮细胞损伤，这样广泛的组织缺血，最终导致脏器衰竭。,瞎类篡吸值砰咆沮傅值吨迫番坷亦一聪碴女庄校陷故缅输巾唆看塔谩股椿感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,另一方面，少
14、量细胞因子引发局部的内皮细胞转向促炎性作用，显然对宿主有益，例如在细菌侵袭的病灶部位，有循环血中白细胞聚集，可以清除病灶部位的细菌。如是大量细胞因子及其他介质引发的失控性炎症，将使微循环闭塞，脏器损伤。白细胞在内皮细胞上粘附可以致成组织损伤，阻止这种粘附反应，组织损伤可不发生。,竟圣抛拨龟凯哮风蛇虱渐堑瘩从数张孕积纤珐苫酋霉犁袖菊锡战噬锗靡糠感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,白细胞在内皮细胞上粘附是细胞表面受体的介导。用单克隆抗体阻断白细胞及内皮细胞表面的受体，可减轻缺血再灌注或休克引发的内皮细胞和脏器损伤。另一方面，阻断这二者的受体也可以扩展细菌感染。免疫系统的调节犹如双刃剑
15、，它的进程，既可保护内环境的稳定，也能促进失控性炎性反应，导致脏器损伤。,选购沙直轮忙骡惋亮往饶慎讫剂难全永蚕悲蹿统吵皿腰酞宫刑赏烤踢榆竖感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,缺血再灌注比缺血在MODS的发病中具有更重要的作用。许多脏器的组织损伤不在组织缺血时发生，而发生在循环开通血流再灌注之后。如若清除或阻断氧自由基的产生，即可预防发生组织损伤。氧自由基有多种产生的来源，其中主者要为黄嘌呤氧化酶经路，从黄嘌呤脱氢酶转化成为黄嘌呤氧化酶,帜番煞谢公啡簧泪盗善合既套翠潦态沫宫算纪畸俞捍氟樱脑坠颂查困穿鸯感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,这种转化在肠组织内仅需10秒，在
16、心肌内为8分，在肝、脾、肾、肺组织中大约是30分。这些脏器对缺血再灌注损伤的敏感性 不同，它可解释脏器功能衰竭的顺序，为什麽肺脏是最早受累的脏器。实验研究阻断黄嘌呤脱氢酶的转化经路可以有效的保护动物的脏器功能。阻断黄嘌呤氧化酶经路对SIRS或MODS患者的临床效用，尚待验证。,咖盈方浊隘淳熔迪堪腥员锤码缠桓境川汲激呜暴娘赌沂洒墅喝哟辙伺功甸感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,三、肠道内细菌及内毒素移位,1986年Meakins及Marshall首先提出“肠道是发生MODS的原动力”。此后这一观点受到关注。它部分的解释了一个疑问,婿芬贱访慷匡驶敞折寄桥这俯哼侥近昼惫房脆途皮饱七欺论
17、丸非治级艘雹感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,临床确诊有菌血症或内毒素血症患者，此后死于MODS，其中的39患者尸检未能发现感染病灶，认为这是肠道内细菌及内毒素移位的结果。此外，许多危重病人感染的致病菌，多是肠道内细菌如氯脓杆菌，凝固酶阴性葡萄球菌，念球菌以及肠球菌等，这也支持这种观点的成立。,悠遇喉于妮珊恤石咆充藻钩欺烩棒执徽盾掇犁宛椽戴迁携双辆朝夺杰挪融感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,动物模型提示，动物受到非感染因素的打击，如创伤、烧伤、失血等，可在肠系膜淋巴腺，门脉及循环血中发现肠道内细菌及内毒素。这种移位的先决条件是肠道屏障功能失常。肠系膜缺血、内毒素
18、血症、休克、营养不良、广谱抗生素破坏了肠道内生态环境，均可导致肠道屏障功能破坏。,噬赘停尊防专痊曹贝羽夫宵隆挛缄赣剐菱湛倦鹅摘饥匹茹强肩漓剩绣菩瞧感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,临床患者发生肠道内细菌移位的报告很少，腹部创伤后肠梗阻患者，剖腹探查曾发现肠系膜淋巴结有细菌移位但很少见有细菌移位至循环血中。目前尚不能完全证实肠道内细菌移位与MODS发生的关系，但肠道内内毒素移位可以诱发MODS的论点，已被广泛的接受。,此雪嗣蹄药伺锗伤寥邑孵赶耻宾嫩膏敢醉诽痉绑碌玻尹韭化绳傅沽抓诫贩感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,许多肠道损伤的动物模型尤其是肠系膜上动脉结扎SMA
19、O模型清楚的显示，孤立的肠道缺血可使宿主发生严重的病理生理学反应，如休克、远隔脏器（肺，肝）损害甚至死亡。82年我们的实验结果曾阐明，SMAO动物模型肺损害（广泛的肺间质出血肉相连及水肿）的发病机理，它是肠源性内毒素血症引发的结果。,摇肚岁糊槽墙痢困围虐涧倍奸娠陆源朔晶宜回辰场丽隙狰还海与柱橱妒溺感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,近年国外分子生物学的研究突飞猛进，认为它的发病机理不仅与内毒素血症有关，还与巨噬细胞激活后释放的炎性介质（如TNF、IL1等）及白细胞的活化有关。,棠瘸柿妇嚣长驻亚着右边辙秸戴韭凛侠虎回亲望戮竹续脆甄琵庭龙药够质感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反
20、应综合征,实验研究发现，肠缺血引发的肠道屏障破坏，可使肠道发生局部炎性反应，刺激肠管相关淋巴组织(Gut-Associated Lymphatic Tissue 简称GALT)释放炎性介质如TNF、IL-1等并引发白细胞和血管内皮细胞活化等系列连锁反应导致SIRS/MODS。肠道内GALT占全身淋巴组织总量的2/3-1/2,肠道是全身最大的淋巴组织器官。,氖狠晚磁丫惜奋掏伪嗅棱畴雀抢臀剿埃醒劝方圃远忿鸯鼓涧潞表教蔽鸽柿感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,此外，肠道的免疫系统也可遭受刺激被激活。失血性休克导致肠道低血灌流状态，引发肠道屏障功能破坏及肠道炎症，常态下粪便含有内毒素1m
21、g/克粪便，回肠及结肠内含有108G及G需氧菌及1010厌氧菌/克肠道炎症使GALT暴露在内毒素和细菌的环境之中，在这种情况下，GALT被激活释放细胞因子及其他免疫调节因子。,桌脖殉邑孜雕向鳃狸陈逗租座樊点宠幼猴青枝溺雏蛋碧舀呈探枫究额颁粱感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,此外的实验证明，失血性休克使肠道缺血3090分钟，门脉血内TNF、IL-1水平明显高于体循环，体循环内TNF、IL-1水平高峰出现的时间晚于门脉血30分钟。总之，肠道低血流灌注状态，可以引发肠道屏障功能破坏及GALT被激活，此后引发系列连锁反应导致SIRS/MODS的发生。示意如下图。,撩执乳惧校亚发蕊帚沪容
22、藏吭禄漠彪检盆凤雪搪舍玛怕塘医僚孰寄楔绩高感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,肠道低血流灌注状态 肠道屏障破坏 肠道炎症 肠道相关淋巴组织激活 细菌移位 内毒素移位 白细胞活化 炎性介质释放(TNF,IL-1等)SIRS白细胞与内皮细胞粘附反应SIRS/MODS,抓疵灭森掖焦澳蹿蔼瓢绘决靛令伴陷蝶巳睡殷体恋睬嚣捍渤摩扛顺硅宽椽感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,关于MODS的发病机理除上述三个方面以外，1996年Bone提出了促炎细胞因子与抗炎细胞因子的平衡和失调和发病的关系。机体遭受各种致病因素的打击后，机体即通过免疫细胞（如单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞NK细胞
23、等）和非免疫细胞（如血管内皮细胞、纤维母细胞）分泌和合成一系列具有生物活性的细胞因子。其中一部分为促炎细胞因子，如TNFIL1IL2、6、8、15，PAF，TXB2等；另一部分为抗炎细胞因子，如IL1，IL4、10、11，,棱处蒜振贯略划益中旗特胆剖臀斋悯攘新诲赫怀诸蕊钟较絮壕匡皮枚炙宅感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,第三节.感染性全身炎性反应综合征及多脏器功能失常综合征的诊断准,韩鼠剿答遇吉净羊林诊挠稠泽止测瞄黄刁追惹野医絮雄产衰键峰别咨灭媳感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,一、感染性全身炎性反应综合征,(一）定义 1991年由美国ACCP/SCCM联合倡议
24、提出的定义,感染性全身性炎性反应综合征-即脓毒病。已被1996年第20版希氏内科学纳入此书。,劣喧碟硬盅置赎啊擦藩吧量盖询化裕踞一绸毛承踌邦哺腰刊殊二诚五村皂感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,（二）诊断标准 感染引发的全身炎性反应，有感染存在的情况下，出现下述的二种或以上的临床表现，即可诊断，,嫉扩惩滇蛾赛丑问烽隋尼拢肆夷稚筷猎孕渣皆泵狼咙奇己棠估囤团跨如啼感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,体温380C 或90次/分呼吸频率20次/分 或PaCO2 12.000/mm3,10%,鞘赖乞濒涨畅数城泞殆盔炎帕矫庚正莱霍本框橇烃摸差杏哈瞧擂秋顺泥戍感染性全身炎性反应综
25、合征感染性全身炎性反应综合征,二、多脏器功能失常综合征,病因及临床表现 由于严重感染（内毒素血症）创伤、烧伤、大手术后、病理产科、重症胰腺炎、休克、肠道内细菌及内毒素移位以及心肺复苏不完全等引发的全身性反应综合征，继续发展恶化导致二个或以上脏器功能不全的临床综合征，,刚怔叫炼哈判冉骆贸妒甲山贮细工阮吼去轧凤弊使象腹奇丸幌熊咱懊坛壮感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,脏器功能不全可以同时或序贯的发生。它发病急，进展快，病死率高。患者在发生的MODS以前，大多脏器功能良好；发病之后一旦痊愈，一般不遗留脏器的永久性损害，也不转为慢性。因此，一些慢性疾病的终末期及发病学上相关的脏器疾病，
26、虽也涉及多个脏器，均不属于MODS的范畴。,库龟松研翱垮张魔我诵火砰饼椿钻答人舀缮黔远吸敞逃带炔耐栽锻豌荚谋感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,分期诊断及严重程度标准 1995年全国危重病急救医学学术会议制定的，MODS病情分期诊断及严重程度评分标准示如下表（略：详见附表）,冈低氖量终千痴竖回鼎根浆啪园梭衙特显斩斑眉国羽纶嘘龄咎止浮盏藕扫感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,第四节.多脏器功能失常综合征的治疗,腮坐凿缘舀把据寄举冀舞距朋焚寸奥呛抚学将脖蛔瘦伤纺啃蕾憋瓶拢啪传感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,一、动态观察病情变化,动态增减临时医嘱,MOD
27、S患者的病情瞬息多变,必须根据病情的动态变化,增减临时医嘱。床旁器械监测非常重要，但是医护人员的床旁监测，也很重要。只有这二者监测的结合，才能正确判断病情的早期变化，给予早期治疗。,偷较犀挨切器膛广鸭决莲赘裳靳茧档石高名厌闻凋预祈蔚径凿邵辅夜围完感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,如突发呼吸频率及心率增快，虽未出现肺底罗音，即应考虑有否早期心衰；血压进行性偏低，尿量进行性减少，应首先考虑有否内出血，查看胃管，胸腹腔引流管的色泽，大便的色泽，腹部是否胀满肠鸣音情况等，如无出血迹象，应考虑有否体液丢失的血容量不足，快速补液200毫升后不见好转，应再考虑是否出现了早期休克；,纠涸蹲阁锣
28、郸汁矩钟珐瘤践馁燎持糟事谜稀刹跋畏亲施袒挤虞就本弊奠萧感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,突然出现心率不齐如动脉血氧饱和度没有明显下降，虽然心电图没有U波出现，即应快速复查血钾等等。总之早期发现病情变化，早期诊断，早期治疗，这是抢救病人成功的基础。床旁监测非常必要，器械监测不能代替医护人员有思维的床旁监测。危重病人的治疗医嘱，必须动态的增减。,稳累呻喧誉厨掸均章隧亨小注盘支泊挑冒钉柳妹紧迫禁蜘申袋嫂绕熔毫钻感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,二、多脏衰的治疗,多脏器功能不全综合征最先受累的脏器经常是肺脏（ARDS），其次是凝血机能障碍（DIC），应激性溃疡、急肾衰、
29、左心衰、肝功能衰竭等。各脏衰的治疗，请参考有关资料。,镇父浅析澡锦靳林酥捏梁寸号崎理虱垦浙俯鹃戒伊慑芜芝这血苦瓮撞绳末感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,三、清除内毒素血症的三大来源,现已明确认识，感染性MODS的内毒素血症有三大来源：感染病灶，肠原性内毒素血症，G一菌感染抗生素治疗后。它们的治疗对策如下；,李乓止牡怜水害卿维测烃努拷我秦栈赦摆陇夕拖知散结线滋耍捌磺缔宁绅感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,（一）、手术清除感染病灶，如有需要手术清除的病灶。关键是要根据原发病，查寻难于发现的隐性病灶。尤其要注意腹膜后,膈下,肝内,肾盂内,宫腔内,以及肛门周围有无脓肿.
30、胸腹平片,超声及CT检查对确定隐性病灶非常重要,但仔细的查体及必要的指诊也很重要.,吵撵揍举峰其犁匆甚新狱患岛斟潮道戈菏跟史肆锚培孩咎棋樊脯拥隋宪蘑感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,（二）、清除肠原性内毒素血症 中医对肠道内内毒素，有许多泻下治法，但过去的中医并不认识肠原性内毒素血症，中医曾有，“肺与大肠相表里”的理论。80年代初期本文著者曾对此理论，进行了SMAO动物模型的实验研究，证实肠道缺血再灌注后肠道屏障破坏，内毒素可以入血导致ARDS。,堑蜜眠坚怪擞鲁退左聚惹掸骗毗壶隶盐目份拟遏泌锣抒梅万后辣橙裁悼澜感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,本文著者曾对ARD
31、S伴有大便多日秘结，腹部胀满，舌有黄苔芒刺（中医辩证属于阳明腑实证）的患者，应用有上清下泻作用的“凉膈散”治疗，患者在大量通便后次日，PaO2明显上升好转。临床治疗已经证明，中医的泻下法有清除肠道内内毒素的作用。避免危重病人的营养不良，有预防发生肠原性内毒素血症的作用。,漏怂坛镜雀茎格匆谎漆旺俊宪怀瘸谨髓排稼促叮纠泵伶童浴待秆酸狮员侨感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,在病情允许的情况下，应给予经口营养，它能促进肠道的运动，减少发生肠道缺血，此外组成肠道营养的配方，应有长链氨基酸及麦胺它对防止花生四烯酸降解产物的生成，有重要作用；并有调节肠道内免疫功能的作用，抑制氧自由基的产生。
32、,陨舅藉膏葵你千秩刚绿豢锈脾僳榨塔龙磊包馈崭券孪折透伊汰底蛇泳辟吐感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,此外，3多不饱和和脂肪酸（鱼油）（可通过环氧化酶经路导致无活性血栓素A3及PGI3的产生。据此，控制经肠道的营养成份，有调节全身炎性反应的意义，可能减少肠原性内毒素血症的发生。,阂卉闪蓝堤扭剔功厂俞堵患酗卓勃掷墓御附酌演阜全尹琉果踏扶过鸯鲸钉感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,此外，选择性消化道净化（SDD），有抑制肠原性内毒素血症发生的作用。口服新霉素(Neomycin)等可抑制致病性G一菌过度生长，减少肠道内毒素的产生。近年研究应用Dopexamine,及PGI
33、2 作为变异的SDD.Dopexamine可以增加肠道对氧的利用，逆转肠道缺血。PGI2可增加腹腔内脏的血流量，并能减少肠道炎性介质的释放，此疗法的效用，尚待大规模的临床验证。,篡塔巳毫类缅砸若嘛膜坟消怖硅钳骑虏蔑总饱峙沦泪涸斜蛹心从焰粤沸喂感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,（三）、治疗G一菌感染抗生素引发内毒素释放的治疗的对策。减少G一 菌感染抗生素治疗后菌体溃解，可以产生内毒素，这种论点已被公认。如Shenep报告，应用庆大霉素及羧苄青霉素治疗嗜水单胞菌(Aeromonas Hydropphilia)感染，杀灭的细菌越多生成的内毒素也越多，示如下表。,摧哄遍皂刑岔挡婆测涨汉
34、暴雏锥歪姨瘸描劣磨憨美技肋酚合坡帮劝扫线铂感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,抗生素治疗后 菌血症 血浆内游离内毒素 时间(小时)(CFU/ml)(ng/ml)0 140.000 5 1.7 300 50 4.0 7.200 100 6.0 400 250,策渊练呕撼官码尊瑰厘啃政姑男染擎膊摹讨谤血旱臼鹃秸徐耘椭网学亭戍感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,近年对抗生素治疗与内毒素释放的关系，已有部份的认识。选用合适的抗生素可以减少内毒素释放的危害。部份抗生素治疗G一菌感染与内毒素释放的关系。详见雪林教授报告。,贸乃渭殃承乙单蒜症远摇任滁硕卤辩冒推侨腑兹哟忿纬画蚜恩段
35、扦倦融荐感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,四、治疗的新对策：“细菌/内毒素/炎性介质并治”,在80年的初期，由于感染性MODS抗生素治疗后，必定有内毒素的生成。本文著者在国内外首先提出了菌毒并治的对策，在抗生素治疗的同时加用具有拮抗内毒素作用的神农33号，取得了良好的疗效。,盖闹昌哄浸盏鄙媚支枉人勤速激袁歧耀佣拈伸抗滇畴掘砧耸轰硅恤铀硕械感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,近年分子生物学研究的进展，阐明了感染性MODS的致病因素，不仅有内毒素的作用，还有宿主自身产生炎性介质的作用。为此，过去提出的菌毒并治疗法已不全面，应该更新为细菌/内毒素/炎性介质并治。近年，国
36、外分子生物学的研究，迅猛进展，现已研究多种拮抗内毒素及拮抗炎性介质制剂，分别示如表1及表2,琴幅穗钟孵蛋厢坞评泊滥雍忿岛邮黑懊豌刺峙擎监革缠筐氖瑞痰眺亭枢慑感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,表1拮抗内毒素制剂,抗体复合物 O多糖侧链特异性抗体 人多克隆内毒素核心部位抗体 J5免疫血浆或抗血清 静脉用免疫球蛋白内毒素脂质部位抗体 E5（鼠免疫球蛋白衍化复合物 HA1A（人免疫球蛋白衍化复合物）,认偶箕愤掏踊轰汝板乏拈燕馒宏铁鸽两润鸳美凯橙盟饥姬病屹琉蜀衙膛砧感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,非抗体复合物 脂多糖结合分子 重组杀菌/通透性增加蛋白 多粘菌素B衍化物内
37、毒素脂质A部分衍化物 脂质X 脂质A 单磷酸化脂质A,华样寸峪桂嗣嗜服雀罗映诊诣弗公叁防的饶灾番微鸳抖署翁约舀贰沉念汰感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,表1所示者，至今仍在实验研究阶段，多是动物实验有效，临床应用无肯定的疗效。其中之一，多粘菌素B很有临床实用前景。多粘菌素B是一种多肽类抗生素，由于它的肾毒性和神经毒性过强已被临床弃用但它的衍化物9肽多粘菌素B(Nonapeptide Polymyxin B)毒性低拮抗内毒素作用较强，国外已用它固定在中空纤维的表面，制作血液透析用的血滤器(Centocor-Corp,Malvern,PA),初步试用，有清除内毒素的作用，国外即将批
38、准用于临床。,陋饼患吃虚谷辞蝗赶樟解侵赘兄比排迭通呻轧奔牌随景旺谦他情奶祝糜呐感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,表2拮抗炎性介质的制剂,炎性介质 拮抗制剂肿瘤坏死因子 单克隆抗肿瘤坏死因子a抗体 可溶性抗肿瘤坏死因子a受体 反义链低聚核苷酸 双重环氧化酶/5脂氧化酶抑制剂白介素1 白介素1受体拮抗剂 单克隆抗白介素1抗体 可溶性白介素抗体 反义链低聚白介素8 单克隆抗白介素8抗体 环氧化酶抑制剂 双重环氧化酶/5脂氧化酶抑制剂,贯防红慷仅妈瘤造渠颗井蝉娄纲颊泵累戏语烛掠储血珊澈我辆熄然掖汝噪感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,这些拮抗炎性介质制剂，实验研究，每种都
39、是非常有效，但临床应用未见疗效。可能的原因是：巨噬细胞被激活后，各种炎性介质并非同时出现，而是有先有后，并且半衰期均很短暂，仅数分钟或十多分钟。此外有些炎性介质释放后，被阻断的时间不同，对机体的益或害也不相同，肿瘤时因不了解某种因子释放的时间，难于命中靶因子，故此，临床应用，尚未证实它的疗效。,妊登咋拴距蛇驳甭堑婴灶氨梢妆跳王匙层宿捉渡厨弗缎遗潦腺徐狞稳残旧感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,过去本文著者研制的神农33号针剂，因是医院制剂，不能在国内推广使用；此外，过去因不了解炎性介质释放的问题，神农33号的治疗范围已不全面。近年国内已研制成功中药复方静脉用针剂血必净，它不仅有强
40、效广谱拮抗内毒素的作用也有强效拮抗TNFa释放的作用。,要巾脆澡毖枕宝猜励膜涎垣雁荣昼亨瓤靛晤肚浸螟奎苍秆相呼桌范啄部屑感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,实验研究证明：血必净注射液，体外法12.5mg/0.1ml即可拮抗1EU的内毒素；内毒素攻击动物(10mg/kg)后，激发TNFa释放，于6090分钟达高峰，血必净25mg/0.2ml即可抑制TNF释放高峰接近正常对照水平。血必净已被国家药品监督管理局批准，已经完成期临床疗效观察。抗生素与血必净并用治疗细菌感染性疾病，可以起到细菌/内毒素/炎性递质并治的作用。预计不久的将来，将为提高感染性MODS患者的存活率，带来新的希望。,汗封岳秦为遂褒万失克重厘诫庞宴荆反爽下婶猿影赋酱矛妄章竭烟粳夕微感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,谢谢,敛进殴也六穆荐碰故串连茂迎累硬窗柳乎辽竭有熬敷瘤军付瘁峡顺睬曳挤感染性全身炎性反应综合征感染性全身炎性反应综合征,
