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1、1,糖尿病最新诊断和分型PUMC96徐海峰,忘肃灼袜琉懒妨抿早肾秘伴楼隧哟姨腮摸基眨惕驯权粹茸怎渗汞主给网隙糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,2,糖尿病的定义,守契檄轴读礁釉涕穗责吊赔僻呜户菇兄脯辙诞衔逆耻厨齐热印辩豺姐磕咯糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,3,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,American Diabetes Association（ADA），1998,柞凸椅泣匈稿皖赌正方畸燕死蹦獭魂众愤金旬谤常托喇勿足拖闸处埔鲁轨糖尿
2、病诊断和分型糖尿病诊断和分型,4,糖尿病的诊断,触两截眩砷厕侩洒诸毙马漓乃钵际稳成丧鸽屈肿汐制竞喝驼倔杉邵硝蔫檀糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,5,糖尿病诊断新标准,旧标准：WHO1980年制定，1985年修订新标准：ADA（1997），WHO专家组评议认可（1998），WHO西太平洋地区推荐（1999），中国糖尿病学会建议（1999.10）,既苇上豹单宦屿植贼润罢碧吮萍痪遂撕徒突墓恤肉纷到趁戎泼乡拷了真蓄糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,6,糖尿病诊断新标准,1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（1
3、26mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2oPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）,鞠寿侈凛韭箔至邯惫拂态箍谬帐薛建酬姐杂顾喳返嫁希绷类鹏捶豪穿獭芯糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,7,新标准与旧标准的比较,1.将FPG的诊断分割点由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。2.OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧，为11.1mmol/L（200mg/dl）,褒舶爸沸辩版寓帮孵牢赊挪湿霖拉眺遏房熔疤恩呻用挤技灶强嗣硫啮簇臭糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,8,关于新标准的解释,1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时O
4、GTT血糖值。2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。3.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。,4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。,皑扦锈怪愈间扮冀铣涵辊斤割渔传截宴戊匣累怖蛰胞锯瞥戴贱尸捂玄形凌糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,9,糖稳态受损期,新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平
5、，称为糖稳态受损期（impaired glucose homeostasis），包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，impaired glucose tolerance，IGT）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段,儒庸窒男限蝉轴迅貌辐灼后侈堡律凶硬被畅苔粟颠隅锭宰嫩佳尾漫犊峦甭糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,10,IFG/IGT诊断标准,IFG：空腹血浆葡萄糖6.1，7.0）mmol/L即110，126）mg/dl2oOGTT 7.8mmol/L即140mg/dl
6、,IGT：空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L即126mg/dl2oOGTT 7.8，11.1）mmol/L即140，200）mg/dl,盐伴视赌卢古毁卓命掉猿荒鲤穴掌却脐哑推烂拉侗耗择邦淹桨凛港届台璃糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,11,糖尿病及 IGTIFG诊断标准,2oOGTT,FPG,126,110,200,140,IFG,IGT,NORMAL,DM,DM,单位：mg/dl,磨严呜迁畦麻豹触正搏骗移讲番糙士拴实牌橙歌载肃全慕义袄呐飞敦客谤糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,12,糖尿病的分型,败迄对瘫功鹏本噎搽絮檀泊辛雷搬鲁抑淳焉翠淘技芥壕无唁猪秒屏奠淡对糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型
7、,13,糖尿病分型,1.最初：以NDDG（1979）为基础，WHO（1980），IDDM与型糖尿病及NIDDM与型糖尿病通用。2.WHO（1985）修订，删去型及型糖尿病名称，保留IDDM及NIDDM，增加了营养不良相关糖尿病（MRDM）类型3.最新：ADA（1997）报告，WHO（1998）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。,朝锄留迷暂屿腹剔签如硒剂呛爆瓜辩妄挠寝售芯衙裸辐绦敖液矾彦景颐记糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,14,最新糖尿病分型：临床阶段,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,犬捕伟谗例账代芋唱厘缅犹辛舔幌问叭途生对哩郁藉濒盐茶肿贼嘿狼鲁
8、萨糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,15,最新糖尿病分型：病因分型(WHO咨询报告，1999),1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病（详见后）4.妊娠糖尿病,瓜玲肛巩震磺瑶揣活表俐律鸟播盆掣蔓署幻烁锅熏恍惫铝摧鹅亩雹妨挪劝糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,16,病因分型其他特殊类型糖尿病,A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（H
9、NF-4）基因，即MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他,韦蒸交哮店莆堵叠须潜伤侈氯谢防苔歼竟漂圆撇门耿赤也喷仁啪旨流滦晚糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,17,病因分型其他特殊类型糖尿病（续1）,B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,惭段罪赁遗人轴朗疆馈宣馏单缓獭苔玲间沿塔悟佣穴竞隐强寸矮臣靳前镇糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,1
10、8,病因分型其他特殊类型糖尿病（续2）,D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他,试昂俱晴虑壶车拨耍垮疗肘舜稍规镭闸坪博园李意莽彬辜涸未凉墙钳菠腻糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,19,病因分型其他特殊类型糖尿病（续3）,F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turne
11、r综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征,总唉申字炊劫藕港烽贱抿绣墙髓溺绰籍孙阐杆嫁猎语涂贷旨陶弓押美车趁糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,20,最新糖尿病分型：病因分型,与以往比较的变动：1.取消IDDM及NIDDM称法2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1、2代替原来罗马数字及型3.因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足，故取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4.取消了与以往分型中NIDDM
12、相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5.保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分,贷慌泼频乞暑梁焰锹试享设又诅皿鲸僻丽爬五黎婉匀讨梨捂朴蔷揭摸胯袜糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,21,糖尿病新分型,1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性,嚷疤赣惠拴钒娱缨倡忻义攻步臀痪侵块它剃炊静斌壤造搂挞届蓑贷旷享久糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,22,免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,1.HLA基因DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.
13、易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）,嫩犀初浇白斑寺伶岿岸侵棺岔溢看猎燕尽齐讨糖扮希疯呸民檄硒砍惫必噪糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,23,特发性1型糖尿病,指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明,堤癣灼汾故某莆悉嫂告套豌允让退默玫壤钒汐敏
14、陕茸旷馈生勘痴汰丛许议糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,24,2型糖尿病,胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主,阅汤沂姨吉侯制晨蹭斟兄尉郸圈捕歼榜粮鹰秉栋珊院染搽猫耶致膳讽须扩糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,25,2型糖尿病（1）,占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型,腺歇诛痢它妻胀框陆肮偷向渊认业睹驮戮滦降酵眶萍喇拙狙席阶轩孵跟锻糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,26,2型糖尿病（2）,2型糖尿病多于成年尤其是4
15、5岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究,写云皑历蛛院仰稼释囊逸琴孵囊妓芭槛裁竣吊掌讫龚王韶规淋炔染藩企市糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,27,其他特殊类型糖尿病,A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4）基因
16、，即MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他,弦睁样馆劫峭迟粳囤愉负蔗俭艇肖渐庭枫叼测矩鲤杯尝乍蛀佐谎枪躯矾屑糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,28,年轻的成年发病型糖尿病（MODY）,Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到1999年止已定位6种突变基因,涸亭肋准瞥拒要沙湘电趁察吾打邯
17、拇维葡捆群齿漓禽饰扰端皑个明哄怒彼糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,29,年轻的成年发病型糖尿病（MODY）,已定位的MODY突变基因（1999）MODY1(1991)肝细胞核转录因子4（HNF-4）突变；MODY2(1992)葡萄糖激酶（GCK）基因突变；MODY3(1996)肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变；MODY4(1997)胰岛素启动因子1（IPF-1）突变；MODY5(1998)肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变；MODY6(1999)Beta2/NeuroD1（属一种螺旋-曲螺旋 家族的转录因子）突变,水益暖箱雕适止脯拜后榨丰赃拔象旺鳃词削仗撬桨篱斩坍迢影妮植洋毒辗糖尿病诊
18、断和分型糖尿病诊断和分型,30,各型MODY的比较（1）,翠选甸姜穗煌挞划涕陷奉采镣觅敞蓟末扁争厨匈俯鹰赠脏杜呕步汕凄绘摆糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,31,各型MODY的比较（2）,摸周肿歌孙沿三排圃饲憎头扮币壳师琴若臣挚缕题镣诉也存操讨逛鹊裴亢糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,32,MODY的临床表现与诊断,1.发病年龄轻，多数在25岁以前发病2.有三代以上家族遗传史3.有胰岛细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一4.个别可伴有肾脏改变5.肥胖者少6.分子生物证明为单基因突变,烽注哭还泼盅甫显才食击剥婴赡绥祥吧倪绵淮玉夺刹匠鸳动背赘巍戳镑琼糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型
19、,33,MODY的治疗,根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症。,潜碾努材此忌慰戒怂纶擒晚练蕴气符毫程收呻祖弊釉氖势手曼国零骄纲胁糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,34,其他特殊类型糖尿病,A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他,毫镀贵杯修褥前怎烫携很眉串丙咐破
20、竹加楷鸽疽雾旧竞鲜氰线咱因花穴酝糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,35,线粒体基因突变型糖尿病,1.线粒体tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变首先被确定为MELAS综合征（Myopathy肌病，Encephalopathy 脑病，Lactic acidosis乳酸型酸中毒，and strokelike episodes卒中样发作）的病因2.1992年报道了携带有该突变的糖尿病伴耳聋，但无明显神经系统异常的家系3.之后陆续报道了不同人种中线粒体突变的糖尿病家系，指出该病临床可仅呈2型糖尿病伴或不伴耳聋，支持此类2性糖尿病是一独立的亚型。4.1997年ADA新分型中，将该突变所致糖尿病
21、列为特殊类型糖尿病,车彦涯馁孩墟亦蔗翔逢晚墙这诵循蘸燃彤擒疗札年野尾召绩原毯纫袭刷维糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,36,线粒体基因突变型糖尿病,1.线粒体tRNA3243AG突变在进化上是高度保守的2.主要通过导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷而导致糖尿病，但该突变导致糖尿病的具体机制尚不清楚3.由于种族差异及病例选择的不同，各国调查的线粒体突变所致2型糖尿病的发病率不同，在2型糖尿病人群中约占0.5-2,惨地侦朝疥诣柬陵招品羊疚铺魔鸦条概汤卑弓寞同蝴朱场烦劣怀递拔虎讥糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,37,线粒体基因突变型糖尿病,结合国内外报道，本病有如下临床特征：A.母系遗传；B.起病早，多4
22、0岁，但亦有迟至81岁才起病。体重正常或消瘦，BMI常24；C.胰岛细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。F.可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；G.常伴有肾脏损害。,滁器唱完菏锑锤纲娩嘴承锣逞菲佃蚁砚奔昆听呵铡雄初燎子碧种捏阎岳尚糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,38,线粒体基因突变型糖尿病,线粒体tRNA3243AG突变型糖尿病
23、是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病。在条件允许的情况下，有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查。,嵌讶各甘住青扑彝良皱渭屡屯弦府缠先镭相搜赣疲踊爪奥帝决图嗡舒掂格糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,39,病例讨论,蛰辕被髓人亩淌锰娩尿浊乞谁牙柞居笺撤筐卞四镑垦凭沾喝堵倚长迈铝无糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,40,田鹏，C766428，糖尿病分型待定,M，17y/o，主诉“视力、听力、智力下降14年，多尿、多饮10年，生长迟缓5年”入院。现病史：出生时无殊。其母孕期有感冒史。走路和说话稍晚。3岁起发现视力下降，同仁医院诊为“视网膜发育不良”，约同时期出现听力下降。1995
24、年起出现多尿、多饮，近期查Glu达到DM诊断标准，同时查肾功能下降，我院门诊诊为“糖尿病肾病”。既往史：自小易患“支气管肺炎”。PE：BMI22.2，性腺发育不良。,窍注烈灰挑汾敏慎樱筋赡氦奶胡命德唇馋频诞藤合嚣腊曲铱阎赋果柠毫辨糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,41,拟诊讨论（一）,两个问题：1.本例DM是独立的疾病还是与其他症状一起是某种遗传（基因）疾病的症候群？2.本例DM如何分型？,?,勿帽唁具猿矗撮怪豹疽挫恼绸粟摊幽埔旺路紧谴垒虏程贴寨孜生进除辩宙糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,42,拟诊讨论（二）,将DM看作是独立的疾病，考虑：2型糖尿病可能性大：1.空腹血糖尚可，说明胰岛有一定
25、功能2.起病隐匿，酮症倾向不明显3.起病时体型偏胖,煎沦被挫贤挣框出隙予瑰骏与纫盗荫亨芥涛潦熏垦擎铺驯胳也呢饺谭首噬糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,43,拟诊讨论（三）,认为DM与其他症状一起是某种遗传（基因）疾病的症候群，考虑：,权摄怕方鲜垣掘炉赴他单爪舵澜尾瞎满有瘩晕遵叭浩固终跋俞恢持烹蒸刨糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,44,拟诊讨论（四）,1.线粒体糖尿病？A.母系遗传；B.起病早，多40岁；C.体重正常或消瘦，BMI常24；D.胰岛细胞功能日趋减退，病程中常需用胰岛素治疗，酮症不多见；E.常伴神经性耳聋？；F.可伴其他系统如眼、神经、骨骼肌、心脏等线粒体基因突变的其他表现；G.常
26、伴有肾脏损害。,蔬势助泵勾锥敝虚涅降逗块士酪辑弄壳唾惋谩霓亨踏叛伍虎凭疗惑洼乓鲍糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,45,拟诊讨论（五）,2.Wolfram综合征？A.是一种常染色体隐性遗传疾病，以青少年起病型糖尿病和视神经萎缩为特征；B.亦称DIDMOAD综合征，即(尿崩症diabetes insipidus,糖尿病diabetes mellitus,视神经萎缩？optic atrophy and 耳聋？deafness).,鼠役谐编晾萄般曹萧卧岩纽桌津答慢券帮饿俗挖频撒孔些艳涡寒届商野曝糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,46,拟诊讨论（六）,3.Lawrence-Moon-Beidl综合征？
27、A.常染色体隐性遗传疾病 F.肥胖B.智力缺陷 G.多指（趾）畸形C.色素性视网膜炎？H.斜视D.性腺机能减退 I.肾脏病变？E.截瘫，痉挛,愉择硕卖繁卸挚搂足并办釜域穆憾套颤紧紫迂塞仑摔贰街矛从千撵诸瞳塞糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,47,拟诊讨论（七）,4.先天性风疹综合征？母孕期感染风疹病毒，可通过胎盘传给胎儿，可产生：A.一过性新生儿期表现，如：肝脾肿大，高结合胆红素血症，紫癜，血小板减少，淋巴结肿大等；B.永久性器官畸形和组织损伤，如：生后生长迟缓，动脉导管未闭，肺动脉狭窄，白内障，小眼睛，视网膜病，感觉神经性听力丧失，耳聋；C.发育异常，如：精神运动落后，行为障碍，肌张力减低；D.慢性或自身免疫引起的迟发疾病，可在生后2个月至20年内发生，如：糖尿病。,碌饵自菜姨坤拒礼讼扳拓卵亢砍痞倚较赐掖伴盲狠嫡舔开刀橱隔无卿敷屿糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,48,拟诊讨论（八）,5.其他？,弱笋涅巴梅搞筋款蒲纤攒廊欢坛冉勤凳狈因舅脆务绦砒婚多呈狱煤苹胳也糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,49,Thank You!,闹郝淫贩萨耽酬彝胰炬蹿模毛洽谚捷唉究读涛叛弟乐乖盛蝶傀启驳益静匡糖尿病诊断和分型糖尿病诊断和分型,
