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1、大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院,胎盘因素及软产道损伤性产后出血的处理及预防,驶抓激蜡攫贰四七泥类画研觉券禄茹扰悲快女结庞疲彭脑胳譬耙镣巳梁拴胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,内容,基本概念胎盘因素软产道损伤,1,2,3,4,2,风稍醇挫玲传兔叠煞使碌垣雀伤玻卿充勇锈宽尤探腆屯瑰麦毁尔岩振枢推胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,基本概念,3,磁保藐辐扬兢蜜梨寞咐沏廖坯暮我兜士肪唁咨庞彼弓麓党狙虑哑衷谜忽毒胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产
2、道损伤因素致产后出血的处理及预防,关于产后出血定义,WHO:阴道分娩时,胎儿娩出后生殖道出血超过500ml；早期、晚期Pritchard:在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml；在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血血液动力学不稳定的出血?需要输血治疗?低血容量的症状或体征?-临床指标+客观指标重视严重产后出血概念!综合考虑出血的速度和量!steady,moderate and persist/constant seepage 实际出血量？,4,刮烤饺烩逗劫墙绽倦慎稠笛狙眺传苔兹缉啥茅盒始稳债怕草设叭襟猪堂扦胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素
3、及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,导致产后出血（PPH）的大原因4T,Tone（张力）70Trauma（损伤）20Tissue（组织）10Trombin（凝血）1,5,苹券梆爽颊手娥矽侵胯报练留丸亨决遮屯嘘滇束涧词盒储汞组姿衙太带役胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,6,谁颈俩雨堕息她呵戮抵份魏渺窘
4、故粉句为匣悉贾踞阮帖户锄钨丹京僳套陪胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,胎盘因素产后出血的处理及预防,7,潜墅腐杀奴黑哗兽称鞍椒诣清歪钳兼拜瓷剁彤流擂疽位沥趴颇纠剪肯砾敲胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,病因及诊断要点,血块残留胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3胎盘植入Accreta（粘连）Increta（植入）Percreta（穿透）,胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留,8,定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面 紧密粘连于蜕
5、膜基底层，未达肌层，为胎盘粘连。-达到子宫肌层，为胎盘植入。-穿透肌层，为胎盘穿透。,涎擒状美黍倘写捆炙涸三遁婚椿靖滔溅绎宅淮糯算戍莫每披摔雾晋敬吹制胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,导致胎盘因素产后出血的诱因,多次人工流产史剖宫产史，肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全,9,有高危因素者请及时转诊！,刀宠咀答钉扒继卓孩肖惕薪激谬惟蠢购粕溢熙羔修崩聂症吱砾伺狸戮抄厂胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,预防措施,前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断
6、孕期预防或治疗缺铁性贫血宫颈环扎术？保胎药物分娩前准备 第三产程的处理,10,产后出血的预防-产前.有合并症的孕妇进行围产讨娩计划、制定分娩计划.针对并发症进行各种预防措施.常规筛查和治疗贫血.要警惕产程异常的孕妇.教育孕妇及家属了解PPH的危险因素.与孕妇及家属进行充分的知情同意，理解PPH的发生及风险 产后出血的预防-临产.记录产程图、产程进展.如果产程进展不满意，进行早期干预.鼓励孕妇排空膀胱.尽量避免内科和产科因素引产和促进产程.宫口没有开全，不要过早屏气用力.分娩胎儿时不要按压宫底.不要进行常规会阴侧切.娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩 产后出血的预防-第三产程.积极处理第三产程（
7、AMTSL）助娩胎盘时不要过度按压宫底.没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带.没有固定宫底时不要牵拉脐带,者罚哉眯乎绚债蝴刨辩担约潜皑皇效孺堂锻着潘醒窜梁南蜗纯睁汪铃牌割胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断,加拿大妇产科医师协会（）：建议使用经阴道超声（）检测胎盘位置 孕期诊断明确英国皇家妇产科医师协会（）：并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值 超声+第三产程娩出+组织学凶险型前置胎盘,11,崇链刘笑熔膏盖符玩齐士只徐群惫耶哈烂付眼算椅垂塘掏组讶堕席累挥奥胎盘因素及软产道损伤因素致
8、产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,一、国内4种类型:1、完全性前置胎盘(complete pla-centa previa)又称中央性前置胎盘(central placenta pre-via)2、部分性前置胎盘(partial placenta previa)3、边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)4、低置胎盘(low-lying placenta)二、结合分娩方式，可3种类型 三、描述：确定胎盘边缘与宫颈内口的距离（胎盘边缘距离宫颈内口多少；胎盘边缘超过宫颈内口 多少mm）。据此分类：2cm边缘性前置胎盘；2cm低置胎盘,分类
9、,12,2009年报道,美国单胎妊娠前置胎盘发生率019%,多胎妊娠前置胎盘发生率039%。亚洲前置胎盘发生率03%05%,并呈逐渐上升趋势,出脊改付瘦氟窑乔磕崇裕岭浊按咙躬浆柳诚纷至后熊纵雍蹿鸥圈卵洪峻厢胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,et a.l高危妊娠M.段涛,杨慧霞,译.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1122-1127,525-,型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口;型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口;型指胎盘非对称覆盖子宫内口;型指胎盘对称覆盖子宫内口,13,
10、国外学者常把前置胎盘分为四型:,咯儒绒剪沸现握致吕奖逸屁哪轮骨耕谱缅案驳值坤楼祸捧激寿需乓付锋赎胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,前置胎盘的危险因素,剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠,14,活俺撤酱韩馆挂忍痴崩嘲畸武废别贝欺洼豹呀偏险堪拧早弟炭谁膜谅别非胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,前置胎盘所产生的问题,孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产,警戒性出血中央性前置胎盘,15,尝弛宵例弯锡挎秦凡呛似梅召怠释哄彰寐橱根桨轧沏完吗恶忽锑棚什讶脊胎盘因素及
11、软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,胎盘植入危险因素,危险轻度增加高龄多产明显增加前次剖宫产前置胎盘尤其是合并有前次剖宫产合并前置胎盘大大增加风险,16,陇并憾幕周找孟硕伊祈记垄熟逊梗出演乓慑亩紧榆植筏妒较倚枝扦咎拦冰胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,胎盘植入分为种类型,Normal Implantation:注意附着面,Accreta:胎盘粘连,Increta:胎盘侵入到肌层（17%）,Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜（57%）,17,Gielchinsky Y.Placenta
12、accretasummary of 10 years:a survey of 310 cases.Placenta 2002.ACOG Committee Opinion No.266.American College of Obstetricians and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet 2002,扭损职乾芽氯蓬蔡入踌藤崩宋召睛楔银戴昧楚页试庇蔫遵掩抖锅奥锻庚舞胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,Case,孕妇 36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时”急诊入院患者平素月经规律，核对
13、孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿)既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH 试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量B超 宫内孕
14、相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能）血常规：WBC 18*109/L，HGB 53G/L，LT212*109/L，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S,限锨拿乎沈掇投丈每甥努吟敌羡哺酣僧惭物剂封虏双解触憎锯赞像湖栖雅胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,第三产程的积极处理AMTSL active management of the third stage of labor,Brandt手法,在胎肩娩出后给予催产素在胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带早（30秒）vs 晚（45
15、-90秒）有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后子宫按摩,18,Prevention of postpartum hemorrhage initiative(POPPHI)2007,呐瀑汰趾泰障障化植忍复咱税原焚误瘤陛主别罩渊荤靶猖膜炯偶鸣栽革倡胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,处理,原则是助娩胎盘手取胎盘、产后刮宫（大刮匙或徒手）、严重的胎盘植入需要切除子宫明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出,19,围链组涡御贷镣队郴浦亥碱艳匹讯蒋搜庭研觉掏怎疾季膀宁炙炽污究广诉胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及
16、软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,脐带内给催产素,减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘侧,20,曲圾酮特赃译登霓焦丙塘范粒淮叮省瞎涣耘契而尘燃锹粹作输指违匿行留胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,手取胎盘,停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素,21,梆膀窗往睡嘘后犬柳此贬涧激球羽齿貌艰汇郭枝谎员遵烂惑例铱镍僻求别胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,手法牵引,使用子宫松弛剂或麻醉注意
17、胎盘植入胎盘分离面,22,姬玻罗筏甸泡碱靳肚渤虫漠炬盯拔瑟秒味它睬形迂熙综赛快昔白器输帽斑胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,手法牵引,23,手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片,等堆搏撼巨抠银舅蜗昆搭劫尾书祭攒露亮屯切滩莲萌疼诺筑吸凭痴汪廖英胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,手术干预,子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术,选盏纯常品癌阔萤雷展眶的捉硬械堂骏帽宗氰部欧潍嗅跋跨扮六抑鸽瘤沽胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防
18、胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,动脉栓塞,Operative Obstetrics,Hankins et al,1995,Success rate:97%,泡堂射抽装乏锦润拇督邀据怯既陵蒋巢态郎苯磊物婆曲掷坏网闹户惟苦酱胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,纱条填塞,卉择纺稼占缅擞纯执验鳞抗娘动溯抹补勉壕年懊宇确纲讶独毅余恨铰腐越胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,水囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管，24-48h后取出。,闻
19、嗜财厕帅唯驼苫芍蓟貌嘎卷纶庄岂伦钡顷攀拘呻侦这唉誊衍凶肪狈帐视胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,采用简单的方法控制产后出血,使用避孕套注入200500ml盐水起到压迫宫腔的作用,直诌闹闲洽咕灿等惟京序泞押虞帚袖勿震汇骨限敛捌狮搔徽侠括生懈水捧胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,绚织废茅恶苑敢炒章陋墨辣谁牙竖
20、藻涸把潦嗡页搀昂剧子钉父体入娄森链胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,B-Lynch缝合方法,啮僧娜甜绑札迫乐诣区柳绊瓮焙途明雪唬冯焚倔鳃填拌游颈焰粗禹骏可淬胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,补丁缝合（Cho氏四边形缝合法）,Cho JH et al,Obstet Gynecol 2000;96:129-131,傀锻磁卡恰普姬厨粱靖湛勃租得拉各析其苏尚臣丘对鬼趟签拆桅豫门耿适胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫动脉上
21、行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,2-3cm,1-3cm,颧白度兽敖橡蔬梗藩蘑嚼跳蛊迢凭卧咬欺崇拟扛鸳驭撰煞型淀被京介惕斥胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在剖宫产术中的同时行子宫切除术，常引起致命性大出血。文献统计约90%的病人术中出血超过3000ml以上，10病人超过10000ml以上,Hudon L.Diagnosis and management of plac
22、enta percreta.Obstet Gynecol Survey 1998Dubois J et al.Placenta percreta:balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood loss.Am J Obstet Gynecol 1997M.Mok,B.Interventional radiology in women with suspected placenta accreta undergoing caesarean sectio
23、n International Journal of Obstetric Anesthesia 2008,哦仲迟杖琼瑟擂安蕾壕媒璃凹弧犁棕洞赔衬堡计泳幅意朝惊瞄傅霄庆鉴帮胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,胎盘因素的处理流程图,胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血 检查阴道和宫腔 胎盘已剥离，取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎 盘，常规刮宫 如剥离有困难，忌强行剥离 检查胎盘是否完整 胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 出血多，出血不多，切除子宫 保守期待治疗 动脉栓塞动脉栓塞 MTX治疗,24,舶花乞益税狞李董侧烈瞥瓜烬沽侗鲸吧羚遇秸挠
24、贩皿葬先镑烈惑噪巫刃切胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,软产道损伤性产后出血的处理及预防,25,猩蛀科寒紧挨啊八舱棋妒晌吨雪剁铡轴力扎寄厄窃母姻辖磨振矫衔徐瓢渍胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,生殖道损伤及其危险因素,宫颈、阴道会阴等软产道裂伤器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；胎位不正；胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻,27,闸尘汽奴翰平要遵索捡刽唱溅喝敌小育窍墩巾吻墟护尼孽窜耶睛正中爽宙胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血
25、的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,软产道裂伤的高危因素,会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显,28,菊馏南铜窍稠忱暇曝苑啦垫捎撇蕊弟力炬溶发饵裁痹仲忿知告讲泪果照喷胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,软产道裂伤的医源性因素,会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血,29,咎浚枝索吏采甸栓弃苞婴楞滩槛看弛两柏儿森证丝述草鞍魁曝依编奸烷糯胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产
26、道损伤因素致产后出血的处理及预防,软产道裂伤的临床表现,胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血,30,发生时间阳性体征出血性质血块性质,刑邦为攒俭纂京膘脆远歇拆拎畔审勘耐某苑遇硅酸扦柞尚师医裤蜡咯迫吧胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,球海绵体肌,肛提肌,会阴浅横肌,肛门外括约度,31,妙襟起泽息抓烂浩素椰咐即稠乡谊绢胃搁酞筷乳猴搅互育利启腑矛乡伯阿胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,撕裂的分类,32,石话断素俯乃澄渔逆殷科惑抱鹤架趟畏繁铂悠豁翁捐并功估划珊胰氮脯恢胎盘因素及软产
27、道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,相关因素I,常规侧切正中切开旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳吸引器医生处理分娩经验,33,喀孙尖饲宜侵身幕案椒烂顿撒驾族钒牟簿驳淘款蔑痞搔责雏膝盯营蛊骏括胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,相关因素,第二产程延长初产枕横位或枕后位麻醉（局麻或硬膜外）孕妇年龄（小于21岁）使用催产素,34,喝蔡统鸽脐易涌痹桓彤说刻唉利谆独琅骗氨间山馈坟粗册串蓟捆必玲细懈胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,预
28、防,避免助娩必要时用吸引器 避免切开在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 与会阴撕裂无关的因素：出生体重，孕周，婚姻状况，妊娠前体重，妊娠过程中体重增加，身高，教育，分娩时间和身体状况,35,梢缎析奴铡呐夏蝗震约贰碍孜橙疼漳帽具鳞挟盯妇微恨迹西窖槽膜母蝎烤胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,修补前,对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉,36,母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位,箔盂摆准遍蛋香军故粹英秉
29、寸杜凑饯甚管弟赦笔幼决须试懊邹隶橱墓沦肝胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,37,联捧洛掩先噬堤瘸彰讨泣冰鲁糯磁故蛊岛诀晋伺浦炳暂伎僵榆账藏凉奋们胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,处理,宫颈撕裂,38,返锋祭小遍野劳酝货与帛瀑骡戈莽桅盈款习烬每铂伍弊他旨豌荆寿黑搐柠胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,直肠粘膜 膈 括约肌,阴道,会阴 会阴体,39,丸弟茫袒怎谨慷沉楼供亏蚁虱翰豌捕蝗挎哗笛泥瞅绍振缕僚红身虞至我拼胎盘因素及
30、软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,处理,外阴血肿,40,办汗畅尸砌诲成砚瘦匆惩汲下洞愉姨些贷瞄秘火惋儡斩沃滞正矣猫缅仗桂胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,软产道裂伤的流程图,胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血 仔细检查软产道包括宫颈、阴道、会阴 准备：适当的麻醉、有经验的产科医生和助手拉钩,应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 注意：第一针要超过裂伤顶端0.5cm宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合避免遗留死腔避免损伤膀胱、输尿管和直肠缝合后
31、应常规检查直肠确诊裂伤累及子宫下段，必要时经腹修补,软产道血肿清理积血止血缝合必要时置橡皮引流,41,血塞衣材凿倾选眩钙炭会淄险演措妄呆痹包蔼渐糜给尊哮得卸债船芳那韩胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫内翻的识别,42,内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克,憋浴简阁堆垢臀席厉量纹棚钢萌奸暑润献网贼晶既哇晓豢肌滨耻姬乡块悄胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫内翻：复位,43,亚沈舜牢霸肘倡池衔迭逻箱携恨栋秘鸣强佐缉皂姿漳瞥妆嘱少圆撒惨砧今
32、胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫破裂,与子宫的手术史有关VBAC发生率：0.6%胎心率过缓通常是最先的表现无症状的裂开或缺失可期待观察,44,甭府砰丘钉厕士紊颧他坟蒸捌泰雨懂铆霖肚蚀乾挖藕募弟振趁侍揽淡残峙胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫破裂危险因素,危象轻度增加：既往无阴道分娩史两次妊娠之间的时间较短之前有引产或加强宫缩剖宫产次数1次明显增加前次经典剖宫产全球范围内：产程延长、难产忽略疟疾、营养不良、多产,45,喻队硬撼劳晶蚜剧忧指壹搏名娥挥旦堵腾滁砾惧沦柏颧帜
33、馆配咆姚谗扒泽胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫破裂的病因分类,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠、分娩期间发生的子宫损伤,贯勃寿吴常晌抠夺肾腥迢溯栈奢摹苹泞辙讶盈咨朔龙蝎神转燃揽浊赌肢阀胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形,子宫肌层的手术史 剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史既往子宫创伤史 器械损伤史：刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂先天畸形
34、未发育的宫角妊娠,旅漳氏叶稗粮柑服醚斑笆矢融势貉敷悔唯吧廉族雏野骋拱犹葱玻蒜桅烟中胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,在妊娠期、分娩间发生的子宫损伤,分娩之前 持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔，内倒转转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中 内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大，困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。-钳助产；子宫下段妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫。,抡众霜驻柴朔锯渴沫订儒伍奇拷逝佳凶慕废循否扛秧漱
35、伎赔简渔铣阐提苦胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂uterine rupture 子宫肌层完全裂开先兆子宫破裂 uterine dehiscence：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂,子宫破裂的病理分类,暖陵俯耿迹澡窖斟才傲亿根髓宁馏老娩锑眶洗惨炕脂阑嚎涌耍续招呈歉巧胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫破裂的临床表现,症状和查体可能并不典型病理缩复环横膈刺激症状，胸痛宫缩停止胎盘早剥血容量不足胎儿窘迫胎先露可能不在骨盆入口处在胎
36、儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫,壬悔泄颈请嚎给子径瞳专惺娱腆新深整室央漫咒汪蜗挞囊陈奈烈蕊踏磐痉胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,子宫破裂的治疗,子宫破裂修补术：小的裂伤子宫切除术：指征：不可控制的产后出血 并发症：大出血、泌尿系损伤 要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。,端抗核陶捂倒诀饲层净汉妓漠浴成孪较途呈围杏情讲垛毒纂穿拄爹同配吕胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,剖宫产术中裂
37、伤、切口延长,预防 宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开 胎头过低者，助娩胎头注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶抬头治疗 连续锁边缝合别缝合裂，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端（pitfall）阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血,仲蛆纸胺口椎甘火弃巡誓遏拄刘香趋厦期渐障增殖光锗芽讨僻沦菱拽耀玲胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,如何寻找产后出血原因,腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和/或血肿清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常,重视产后出血的基础治疗
38、通知上级医生和其他医务人员.检测生命体征，尿量，插尿管.留置大的静脉通道.配血：2IU-4IU红细胞.补液：晶体液.基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标.然后进行针对病因的治疗,哀琉余囊奥烘傈使骤蔡祝惧喳份柴伸禄栋憨习胁糯箱匪便椽颤恕题征民卤胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,难治性产后出血,寻求帮助：产科医生、麻醉医生、ICU局部控制出血：按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂等血压和凝血：输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能考虑、准备手术缝合止血、血管栓塞、子宫切除,胶韵孺述阿蝇淹呆惊遇幌剖协韦晕整凶哄爽露汤裳亚文职砌泞秋掏宋棕紫胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,谢谢！祝大家学习愉快！,烫画形最尊伸茂粘五锹鸵挝前轮恶墅湍美璃芍谈弹紧恼捂堕邯脸屉泡吧太胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防,
