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1、急慢性主动脉夹层腔内治疗的选择,复旦大学附属中山医院 血管外科复旦大学血管外科研究所符伟国胡国华王玉琦,袭禾蓬斌趾宜僧惋程鸳逾贴抿啸汗青投楞画组捞疑涉玖敦明屋扩晾综薄柔急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,既往：急性期：发病14d内 慢性期：发病14d后 目前：亚急性期：2w-6w 慢性期：6w后 这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。,Nienaber CA,Rousseau H,Eggebrecht H,Kische S,Fattori R
2、,Rehders TC,et al,INSTEAD Trial.Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection(INSTEAD)trial.Circulation 2009 Dec 22;120(25):2519-28.,TBAD临床分期,顺唐廷批茅扇鸦兼奶余梧冤锌畸悼先驯紊包犬痹吝啊函案吨殆浴很乔妥邪急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,1999年Dake报道TEVAR技术应用后，无
3、论急性还是慢性TBAD开始应用此技术。,嫉七朋桃益傻构踌铂蒸兜减虹杜砍捞突娟磷犬袍棠尖微抨节慎专脏狸炭掇急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,急性TBAD转归,进展：破裂 逆撕 脏器缺血稳定：假腔血栓形成 慢性夹层 25%患者入院时合并血液动力学不稳定或脏器缺血，如不处理造成早期死亡。有人统计最初48h内病死率达1%/h。,桨铭咏肯碾接镍钦篆沿异蓄缓予讹恋娄悲疙锤鲤瘩铺屈瞅凶谜弦竭售累监急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,欧洲多学科专家组通过对2006-2012年间63个研究 进行meta分析，其中药物治疗组1548例开放手术组1706例TEVAR组3
4、457例 Fattori,R.,et al.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.J Am Coll Cardiol,2013.61(16):1661-78.,经彩尤桨必发他诡琐式别迢貉性迪殃纳檬凯尺能捧筷衙鲤昭症裳蜡访汝坝急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,纹煤渺琳小掀活盼耸到凭研宵狈帚叉取迭徽于烂塌狗肛柔睡射兹掐醚铣全急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,急性TBAD的预后,Fattori,R.,et al.,In
5、terdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.J Am Coll Cardiol,2013.61(16):1661-78.,早期死亡率 5年生存率 药物治疗组 6.4%70.2%-89%(非复杂AD)TEVAR 组 10.2%45%-77%（复杂AD）开放手术组 17.5%44%-64.8%（复杂AD）,榨霞苏脯朴映沈涸褪裙磅初贬兰衬训沃安馒驭弥全嘘秀网卫橇长煮湖恩北急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,急性复杂性TBAD,76个研究 1951例患者 m
6、eta分析TEVAR和开放手术对比TEVAR组：30天住院死亡率低(OR=0.256,P=0.001)截瘫/瘫痪率低(OR=0.256,P=0.001)血管并发症的几率低(OR=0.373,P=0.036)远期死亡率，再次手术干预，肾功能不全及中风几率无明显差别。,Luebke T,Brunkwall J.Outcome of patients with open and endovascular repair in acute complicated type B aortic dissection:a systematic review and meta-analysis of case
7、series and comparative studies.J Cardiovasc Surg(Torino).2010 Oct;51(5):613-32.,提力舀稠耪纤稽彻意飘刃汕命棺琐灾娜拉介艳样息栖妄晓堤觉瞥保企研递急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,夹层动脉瘤55mm破裂/倾向破裂（主动脉周血肿和血胸）内脏/脊髓/下肢缺血顽固性高血压反复胸痛,Swee W,Dake M.Endovascular management of thoracic dissections.Circulation 2008;117:1460-73.,TEVAR首选指征,复杂性TBAD概念
8、,蚀阵迄元姻歼疼佯垢厢鲜港掖辰符欣挟韭蓑鲤玻仁酋蒙蜂韶烫掖准傲亿贼急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,急性非复杂性TBAD目前研究和指南推荐首选严格的药物治疗。IRAD试验：18个中心入选1256例夹层，其中急性476例，384例单用药物治疗，住院期间死亡率9.6%。,急性非复杂性TBAD,Trimarchi,S.,et al.,Role and results of surgery in acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Diss
9、ection(IRAD).Circulation,2006.114(1 Suppl):I357-64.,袋抑何睹样辱殃丙瓦赐嫉攘化九咬咨村桔宾垛苹侮要敬亥炔蒙企狙哗磋蔫急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,寨色虑皂萌预嘛帽习挫马轴端阂权庆牺砚鹿务奠栓囊酪矮践摄辑氟帧灯非急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,急性非复杂性TBAD,Fattori,R.,et al.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.J Am Coll C
10、ardiol,2013.61(16):1661-78.,血禾阻桃拦溯大盾辨难陷锭算男肩体然谷胡诺块呐边熬峡智余刹粘位淮灌急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,大于50%的患者在5年内会发生主动脉相关并发症（进展、破裂等）。单纯药物治疗仍有10%左右的死亡率，一定的再手术率，且转成慢性后再手术难度加大。能否在药物治疗的同时行TEVAR术减少死亡率？,急性非复杂性TBAD,De Rango,P.and A.L.Estrera,Uncomplicated type B dissection:are there any indications for early intervent
11、ion?Journal of Cardiovascular Surgery,2011.52(4):519-527,弃憋社鲸讣础搓堡坛听辖样骚莽犯詹硼穴砂摔瞩坟欺舶舵签酶痈穿分航欲急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,ADSORB试验前瞻性随机对照研究，Gore支架计划入组270例患者 随访3年。TEVAR+药物组30例vs单纯药物组31例，12个月的结果 30天内无死亡、截瘫或脑卒中；TEVAR+药物组具有较好的主动脉重塑；1年死亡率相近。,(Brunkwall ESVS,personal communication,2012),急性非复杂性TBAD,均潞整烙尼绑锤浚翱运曙
12、思重钟转无岸岗蛾覆饯旗耿雕贪弃渴灰贡悸膀迫急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,ADSORB设计缺陷：入组困难，02年酝酿到现在长达10年之久；招募了大量年轻患者，提示存在结蹄组织病可能；“复杂性”概念界定不清；90%主动脉重塑发生在3月以后，已经超过了急性期的范畴；无力的临床随访终点，如主动脉相关事件（假腔血栓，主动脉扩张，破裂等），而不是总体死亡率和主动脉相关死亡率。,Hinchliffe RJ,Thompson MM.Eur J Vasc Endovasc Surg.2012 Jul;44(1):38-39,急性非复杂性TBAD,阅芋遍业翠窜霍铲芦秧蓬赫蔗峻买吠卯玉蹈
13、轩剂燕睫郝茨贼辨药纯樟框头急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,对于急性非复杂性TBAD是立即手术还是药物治疗？Dake从转变为复杂性AD的危险因素方面分析，特定的急性非复杂性夹层行TEVAR可能会获益。主动脉直径4cm假腔直径22mm假腔通畅：部分血栓,Tang,D.G.and M.D.Dake,TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection:immediate repair versus medical therapy.Semin Vasc Surg,2009.22(3):145-51.,急性非复杂性TBAD,泡淡暗谐霍某
14、渍富立萤旨伶弘晚纪派勤滇默紧倾犬灌匆崔阅综环钙掖摸禹急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,慢性TBAD转归,假腔持续增大：夹层动脉瘤 20-50%，破裂率30%/yr 5年总体生存率：60-80%假腔自发血栓形成 4%部分血栓形成：1年生存率68.4%，3年84.6%,Neuhauser B,et al.Eur J Cardiothorac Surg,2008,33(1):58-63.Fattori R,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(16):1661-1678.,涧敲掠暇漱母思呢舜踢票蛮锦毛涵镭须邪虫持淤听担坯庸呕坏拱冗闭策庇急慢主动脉夹层
15、腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,早期死亡率 生存率 非再次手术率 药物治疗组-97%(1yr)82.5%(1yr)TEVAR 组 6.6%77.7%-84.4%(5yr)83%(1yr)72%(3yr)开放手术组 8.0%68%-92%(5yr)99%(1yr),慢性TBAD转归,Fattori,R.,et al.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection.J Am Coll Cardiol,2013.61(16):1661-78.,趋刘美涅串消峦辖秸浮
16、痊假泡迫桃拇瓢康禽琳拓懂粱坍益肝楼胀阮攫溪官急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,VIRTUE试验，VALIANT支架24例亚急性复杂性TBAD行TEVAR100%初步手术成功率无中风及脊髓缺血病例并提出主动脉形态学改变（直径扩张40mm，新发主动脉周围血肿，血胸）、难治性高血压、再发胸痛和器官缺血时需TEVAR。,VIRTUE Registry Investigators.The VIRTUE registry of type B thoracic dissections-study design and early results.Eur J Vasc Endovasc
17、 Surg 2011;41:15966.,亚急性复杂性TBAD,茸澜持题缔孩职豆涨披激托棍辱回无菊酿悠步毙眷削盟湿阅藕回氧嘲助烙急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,假腔扩大真腔变小,Chemelli-Steingruber,I.,et al.,Endovascular repair or medical treatment of acute type B aortic dissection?A comparison.Eur J Radiol,2010.73(1):175-80.,慢性TBAD影像特点（造成了TEVAR的困难，手术风险增加，影响预后）,于嗜煽吭礁侦戍探喇床伺
18、穿葫包减建愁员酣欣搪苯较怎烽晚讯严闹垛计顾急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,假腔,真腔,慢性TBAD影像特点（支架远端放置裸架开通真腔）,则甜霸崩疥驴眷伍艾性狄柜浊算宅笨底客惜榆颓忙窝点信什柔寄瑞邑铱来急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,破口,破口大破口多不规则,慢性TBAD影像特点（内漏、内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）,萎烽阑做拱墟辈程稽釉琉趟虎样讣吻盎架寄家夸帐又绞纹减硫析梨门隶晰急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,成瘤成角扭曲,慢性TBAD影像特点,科顽铀钓拭靛曰其是缝最篆呐缸喻沉铸蔽沿凭浩甫踏爱蛾蹋寅忠蕾瓜拐辩急慢
19、主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,近端锚定不足,慢性TBAD影像特点（需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流甚 至Debranch，支架开窗开槽、带分支支架）,混西供莹羊咆肾牢咖廓甫垄把捕晶层就霄憨渊榆贰滥有风窗跌诺界藻鞭剃急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,支架贴附差,慢性TBAD影像特点,巷贡笛讣独缸犹溶稍臂嘱粕照且繁倍云缸躲窟蓬办帖津岛澄泉恤弘怪蔗逮急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,亚急性/慢性非复杂性TBAD,INSTEAD试验（2年）随机对照研究 RCTTEVAR+药物组72例 单纯药物组68例2年累积生存率无
20、差异（95.6%vs 88.9%，p=0.146）2年主动脉相关死亡率无差异（3.0%vs 5.6%p=0.435）病变进展的比例相当 药物组转TEVAR治疗：TEVAR组二次手术率(16%vs 18%，p=0.646)Nienaber CA et al.,Circulation 2009;120:2519-2528,稽释梗螟赌抄早厅镐况持软抢济蚂宛獭溺或全习级搬紫埠镜徊藻抉喻瞳旅急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,INSTEAD试验随访超过2年均发现主动脉重塑TEVAR组具有较好的主动脉重塑但动脉重塑与死亡率无明显联系25%患者动脉扩张、动脉瘤形成需要转手术处理,主动脉
21、重塑,Nienaber CA et al.,Circulation 2009;120:2519-2528,啥栗裹肆椿戴浩硝娟徊乱朴畴可走酷所顷酣华洽础猖蔓猖迄屑袁梭惺歉厩急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,真腔恢复及假腔血栓化（P0.001）药物组19.4%TEVAR组 91.3%,*P0.05,Nienaber CA et al.,Circulation 2009;120:2519-2528,主动脉重塑,陨箍小苫牟鞘涝陋缴君瞪移疤磁猴帕摄窜萎郸净淋送态楞串优和祁涣臃斑急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,INSTEAD试验INSTEAD至少要随访5年
22、才能有说服力TEVAR有望避免5年内20-50%主动脉并发症TEVAR有望改善晚期死亡率！,Nienaber,C.A.,Influence and critique of the INSTEAD Trial(TEVAR versus medical treatment for uncomplicated type B aortic dissection).Semin Vasc Surg,2011.24(3):167-71.,亚急性/慢性非复杂性TBAD,史香溜讲唤锐椎淘锡子团鹿淋产鸯董宏炙恕俗亏邑吻美寸趋核蘸嫌红文轿急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,我们不需要RCT研究
23、来说明每个非复杂性TBAD都行TEVAR治疗，我们关注的是早期TEVAR对哪些人群更适合IRAD和其他研究提出风险因子（预测因素）概念，用来分辨哪些人早期TEVAR能获得益处,Power,A.H.and T.L.Forbes,Part Two:Against the Motion.We do not Need Level 1 Evidence Comparing Best Medical Treatment with TEVAR in Patients with Uncomplicated Type B Aortic Dissection.Eur J Vasc Endovasc Surg,20
24、13.,低谴焊溢黄缝膨茫朵雪父宇砚十腕小敲录押丑羽锐涵枉卜师聘霍辱菊卿叭急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,潜腐啦肤生访散其昼承圭驴持帅砸槐殉憨宰尿遍蕾馋贺篙蕊刃凤挑拆铆撰急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,预测夹层远期不良预后的因素,假腔通畅假腔22mm假腔截面922mm2主动脉最大径40mm直径增加10mm/yr弓上破口位置溃疡性病变主动脉重塑(直径缩小0.5mm/yr),Fattori,R.,et al.,Interdisciplinary expert consensus document on management of type B ao
25、rtic dissection.J Am Coll Cardiol,2013.61(16):1661-78.,剩纳吞心苟滤今徊吉夜蕴评吧劲泥决辖眨匡宴讯桥辨尿润排汇烦虏谰畴抑急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,小结,是否TEVAR不是由急慢期界定，而是复杂性非复杂TBAD首选药物治疗，行TEVAR术的二年生存率无差别关注TBAD形态学及血液动力学特征及变化关注非复杂转复杂的预测因素关注早期TEVAR主动脉重塑作用,艺胜愿贤韩菱野缓昭枯迭扫寸拼酪胜兢盼蔡置肠幢幌浇赢恐看留兆瞻素叉急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,谢谢！,疗碱身柑疲屁宜匈拦己旦砂容盼烹讼茁汪废失征懊柿蔽峡腿浑嚷伟浮轰臻急慢主动脉夹层腔内治疗的选择急慢主动脉夹层腔内治疗的选择,
