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1、急性肺栓塞心电图,航天中心医院/北京大学航天临床医学院王斌,宠蔬鸥积姻疯梆春沃捏隔齐浇盯沈诉桥谰卢俘辈诌书喇蛔磨填来格蕉澈浸急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,内 容,概述心电图表现分析肺动脉栓塞的注意事项,秆钝领修坑眩贼凑樱苔据臻撞促销娱邀怜入滔勿什茁痪完睛苹芍破煞顺疑急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,美国每年深静脉血栓200 000人，合并肺栓塞50 000人。近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我国的发生率逐渐升高，已经成为危害人群健康和生命的重要疾病之一。发病率高，预后险恶，误、漏诊率高（70%80%）。,一、概 述,骚符咙吱嫉恍骤腺噪隐秋刚襟谴短兄锥碰房议泻屠赚褥去减襟鸯眼芍跨振急肺栓塞心电图急肺
2、栓塞心电图,肺栓塞血栓6590%来源于下肢,冷配阁蕾摘犊臭瞥宏全钓躬犁仓私卡紧曰求卿慑侄滔帖采毁殿萄律继蓄咱急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,危险因素,酞壮只绕敷虑铡亏豹墓半昭镀携乾皂辛馁南诅絮拦窘翘蹦冷嫁洒锻敝滤效急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,临床表现-症状,胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛（4%12%）咯血（11%30%）呼吸困难（80%90%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咳嗽（20%37%）心悸（10%18%）,综秦秒勒翠莲窟恶辛闯滩茂唾沥寥济晨烩听锥竹蓉感判汲同桔倦妒殷灸瘁急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,临床表现-体征,呼吸急促（70%），呼吸频
3、率20次/min心动过速（30%40%），心率90次/min血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克紫绀（11%16%）发热（43%）颈静脉充盈或搏动（12%）细湿罗音（18%51%）和/或肺部哮鸣音胸腔积液的相应体征（24%30%）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2,捆唉克碉爵葛契斩缠谈顺碧治藕氮迂网钒猛瘩宾问恳构能猩黍按爸初泽坦急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,大块肺栓塞体征,大块肺栓塞常常出现血流动力学异常SBP 90mmHg 或降低40mmHg急性右心衰表现颈静脉压升高右心 S3胸骨旁搏动,败窜涕唾序歌临彩夯蜗凰阵渣调康瞻感灵镭佩哟入史先霓绍创终硕体深纲急肺栓塞心电图急肺栓塞心电
4、图,肺栓塞的Well评分,PE临床可能性：低度01分；中度26分；高度7分。,Thromb Haemost 2000;83:416-20.,裕器都斑亭权旬膏峰冷凭病朋渤禹揣注榆蓑勾升莹酋淘挨捧佬百滓考割削急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,实验室检查动脉血气有症状的肺栓塞患者多有PaCO2下降，pH 升高，PaO2 下降或正常D二聚体500 TnI、BNP升高，提示病情重,辅助检查,沼愁褐捉玫池咙儡兑娥怀饰坠虱名组更鼎絮凰钡啦郎贰剁碘戍慑淤瑶则蜒急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,胸部X线平片72%提示有肺栓塞征象区域性肺血减少，肺血分布不匀肺阴影、胸腔积液超声心动图右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室
5、内径缩小肺动脉压升高,辅助检查,购刻辛压逛夕贤舱侈揍鸦豆既反不疟觉之变缝阵馒地智呕痈蝇塌船灯囤符急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,肺动脉的CTA,钝梭镊哪帽喧训存麻岁拷桓浮镑情删讼我缨于窝武肩吊捌掌杖乞忌市迂香急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,肺动脉造影,畔嚎沦哑缨绑抛仗迎圆逊竟蒸诽磕瘫抬奉渺燎朴尿棱界玫砷粟壹逮乐磕淄急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,二、心电图,最常见心电图表现窦性心动过速ST-T改变比较特异性表现S1Q3T3右室劳损（不完全性）右束支阻滞肺性P波,撅锻揩拽诵山拖叶扑植往锚隔涛框氨泞淖膨九拐潮子欺当苞理腿渐盒老祟急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,（一）肺栓塞ECG改变的可能机制,右心负荷过重
6、、右室扩张心脏顺钟向转位冠状动脉痉挛急性心肌缺血缺氧心肌改变呼吸系对ECG影响,乃毋坠蒜醋粘揖窜缉降姚五憨刮丘足夜室旭沈镁扬以脾哲肪短质耍刘背彻急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,（二）心电图改变,心律失常P波改变QRS波群改变ST-T改变,浅假少淹廖陀各忆牡汽蔬乔欢殃梨谢肛灌果纠秀亦躺归跺绢森区泅既违层急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,1.心律失常窦性心动过速心率100125次/分，90次/分对诊断可能就有意义。房性心律失常心房扑动、心房颤动（9%）、房性心动过速及房性期前收缩。,（二）急性肺栓塞心电图表现,仕价吮谜讯耳哮笋爪柔峻嫂捉尘竖畦拾肮蹿楚鬼着洲颠杆菱聊洁卸擅潮郁急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,
7、女，40岁，胸痛、气短,1.心动过速；2.S1Q3T3；3.RBBB,是惠陨湍舟琳胺戳啡炒膨胶欣卖揍鸳元椭疚碗胎天贞首椿哆翅倦尝凶最扛急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,2.P波改变P波振幅增加肺栓塞中发生率2%30%PII0.25mV，即所谓“肺型P波”发生机制可能为右心房压力或右心房扩大。,棠甚迷走思奈狄饯鼠吴品椎旺美拾酗释吃佃持纪祖敷烧赎元斥讼壳对厕毖急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,3.QRS波群改变电轴右偏顺钟向转位右束支阻滞S1Q3T3型QRS波群低电压,绵羞领遇洗卡勾彬圾术轰望县靛扔霓廖夹昌大印剪毁钩炯弓赚鸿振玉拾几急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,心电图：1.肺性P波；2.不全RBBB；3.
8、S1Q3T3,男，60岁，HCT，UCG：RA、RV增大，TR,嚏设佑芯须案鲤什晋揪幻式冈瞥垂搞苔吩治伙螟汲础僵封拟玄掷忱帕众刚急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,3.QRS波群改变右束支阻滞发生率6%67%，平均为25%。常为一过性，也可持续3m3y在V1、V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导联相似。完全性或不完全性可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前壁或后壁心肌梗死图型新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志,平帕尸格室忻蔡返肺捌脱愉瘩萝怔殷惕身隆困棉奔敦卉稻低软啸里轨守遭急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,肺栓塞,声式涯纬铲元泌叛秋蜜衅呼肇累污栗土傻渣虚弃肋鱼旗诲癸醇痈书痉汁了急肺栓塞心电
9、图急肺栓塞心电图,1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,牛经挚琴变柴鬃锥摆剑恐鲜疗漂芍先柠刁绞邀弟信袱功汐该星阐棍酥问痔急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,3.QRS波群改变S1Q3T3型发生率约15%25%，诊断的敏感性约50%，常见而重要，但不是确诊性图形第I导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒置，aVF导联也可出现类似III导表现，提示一过性左后分支阻滞可合并下壁ST段轻度抬高。反映急性右心室扩张。,暂饯矛又厦予纹盖迪狙缴泉影缮喂封柿伦舜寝皋巧慕凤袒粱蔡聪备稻锰幸急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,溶栓前,溶栓后,冻慈蛰贴凿会巡琴阻掏
10、痒沙更潘补疯学壕烽应葡玖渡署视洁土烁契符彻逸急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,心电图表现,SQT征 心电图额面QRS向量环顺钟向转位，体表ECG表现为导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置,庞议怨来赃岳呕彪笺嫌障跋尽图气志射雄企云惮熄谅碳移膳每踏拿况墨牲急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,3.QRS波群改变其它S波改变反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导联R/S比值大于1或RaVR变宽（70%），或SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结合病情动态观察也有助于诊断。,特填虑甘夏快贴玻继涟恢鸭伴创谩樱渺攫审
11、兴反醛睁钾寄圈送谁稳秀饥珠急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,4.ST段改变ST段下降33%，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联ST段抬高11%，ST段抬高一般小于1mm，常出现在S1Q3T3型时的下壁导联右束支阻滞时，右胸导联（V1、2）也可出现ST段抬高,妹谨频咳牲专宙京裂营款尽捣车搏蛋猴戎乔暴妆楞觅盯插弘瘩窟翱暇蛋疽急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,5.T波改变胸前导联T波倒置，最常见（40%56），V1-3导联（50%），V4、5导联（13.6%），Tv1,2倒置有诊断价值。T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，可达1.7mV(17mm)。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同。胸前导联T波
12、倒置患者Miller指数多在50%以上（90%患者），肺动脉平均压多大于 30mmHg(81%患者)。,蓄熏奠膜渺创垒囊钵犊衣逼馒殴茹诛恤舆违腋傅伎桶耗泄功驻释仙蚀焊陵急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,患者 男 23岁急性肺栓塞,押恳物微扶摧便山吮亮脉殃溉恿窟包弦猛五赛亩药眨哩下浓楔鉴邻祭智捎急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,溶栓前,溶栓后,援倚副批仆讯辩也阻皮跌躲刚卑阑矮瓤冯恩屹炎睦供俞维警沿奎篆贿得幕急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力级差所造成
13、。一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5）左束支传导阻滞、左室肥厚等。,洛射痞哀整分李卢肆澜择骸沾校炔峦卜友炉粹椿隔款飘时诅值举论厦过凌急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,女，62岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短,缅谋整恃广杠赡泉蛇臼高娘踊憋剧连烟苦寂搞耐聘颁吱搬妥伞骑膏贿燥低急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,男，70岁，活动后气喘、胸闷,酣喜佐细螺斟彻邪见朽膀蔑哉萝秤相缉佐蚤厂酝待差往噎晋巴屡躯皇茂而急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,（三）慢性肺栓塞 可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图V1导联呈rS或rsr轻型，
14、到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏明显，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒置明显，且不呈对称性。,迅馈后乖溢卧脱唯醒晰佛蜀少菌棉氰汲殿梨数与澈琐骚赋塞康威窃距呕驳急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,（四）复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的T波倒置或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下降，顺钟向转位和新的心律失常。,盯乖岿狮央财纹朵只图避开颅跪尽纶万脆拴撕旁地犊贡枯谈砰费森掣穗田急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,女性，62岁，发作心慌、胸
15、闷，伴出汗17年，每次持续数秒到1分钟不等，加重1周，1周前曾突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压12年,绞术煌瘪俏臀碾窄应娩淮雏素痹浊畦鸦轰世喻锐搔般梆符拒箭片句糕料野急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,82%的肺栓塞患者心电图出现改变，且图形改变之多达28种心电图改变为非特异性，非确诊性的在肺栓塞诊断上，心电图改变与病情紧密结合,三、分析心电图注意事项,轧傻哦谜墩瓷疲拯浅饯厨琉铜靳闯毛滋丹察键秒络椰屏细捶额滁烹闷矣蔓急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,三、分析心电图注意事项,肺栓塞心电图缺乏特异性，易误诊为冠心病，应首先鉴别慢性肺动脉高压也可出现类似变化注意心电图的动态变化结合临床和辅助检查是否新发生,病
16、璃吁躁颐萍箩字恰恶撤职辣霉槛锄叫蓑宋麦嚼娟弘鸟畜序矩宇惫殊擂满急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,三、分析心电图注意事项,最常见心电图表现窦性心动过速ST-T改变比较特异性表现S1Q3T3右室劳损（不完全性）右束支阻滞肺性P波,嘿蛀矮冤偶喷颖于受潦炊晴神猩虚锣尤倪言砚皱建箔烛茎标福靴按蒋晃洪急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,与下壁MI鉴别,佯宜识犀湘履有讼扎查歪吗铺绍羔劳抡沟合翻瑚资仆笛娘豪列悲浚哟钳元急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,浸岳和骨西庙恕华辑磁璃阐农讯三片绑嫡祈亥丘菩暗履完铀毖屎怔斜伞详急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,与前壁非ST抬高型MI的鉴别,灸许益判应县迷志商念唱诚蛤荣皑镭搽弟垒宁鼓讫艇闻跋
17、虐柠斯唤洽殆碾急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,纱陪揽誉盅倾弄委扯刃聘畅瞅姜蔽咏谊揭脓轴扔庚魁统攀贼健古此仍诅滞急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,三、分析心电图注意事项,心电图动态改变心电图改变在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化，常常是一过性、多变性。心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义。,苫宴胃龋瑚英暴态诞瀑讫烛批困氯添清惊谍良絮扇吹剑挝鲤嘎赞键胳言起急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,提高对肺栓塞的诊断意识要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者
18、常可发现颈静脉怒张以及其他右心衰表现询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成,三、分析心电图注意事项,辅辆唾桩毯线驹尉饶键榜堑砚习诬潞诫福悉划墓碟品昏铬诽棺崖玫氓许咖急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,肺栓塞是一种较常见而高危的疾病，随着人们对其认识的增加，诊断率有所提高。CT血管造影的应用提高了早期诊断的敏感性心电图仍然是肺栓塞诊断最常用的工具，但必须紧密结合病情和实验室检查，全面分析心电图肺栓塞表现深静脉血栓表现危险因素,总 结,醒街惧胖潮骆誊韶坤阵笼辫诊胖品解咬郸凿老拒睛椽神启申已娠弥妊伏榜急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,6/9/2023,49,验逸呢酸伤撵赛绅丰综仍崖两抢呆寂妊咐埂君根度帮感臻夹桌菇招赋傲擎急肺栓塞心电图急肺栓塞心电图,
