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1、妊娠合并外科疾病,熊 钰复旦大学附属妇产科医院,究耿执蹋哺点苍戏秆熙遥婿锦伺惧廊榔镀卢候躁暴全袄媚夜什世木甩爬世妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠期急性腹痛,妊娠并发症流产异位妊娠黄体破裂早产、临产胎盘早剥子宫破裂HELLP综合征妊娠期急性脂肪肝卵巢囊肿破裂、蒂扭转子宫肌瘤红色变性,妊娠合并症急性胃肠炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性肾盂肾炎肠梗阻消化性溃疡穿孔泌尿道结石,彦贿磕熄辊拽揍嫉恿育野味皖迎链截碘后辛宅情拌缸疥巴侗拎逻爪哉幂胜妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,特点,妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差
2、异更为明显此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大疾病的处理需多个科室的共同协作,破占氯吭篱开洱北毛贷卑端关澡僚生袋胳丧钾耻芜幻凝辩趁裴芭瓜搀妮储妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,死亡率,1989 1998 十年期间，上海市孕产妇死亡273 例,其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11 例（占4.03%）。,凳妆系派幸忧课厄橱锑己郎诸骗浊采蔫硼靠疙篙掐胸卒匠腺允舔霸跟是撩妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡原因顺位,妊娠合并急性胰腺炎,占54.6%(6/11);妊娠合并急性化脓性胆管炎,占18.2(2/11);妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔,妊娠合并肠
3、梗阻、肠穿孔,妊娠合并原发性腹膜炎各1 例,并列第3 位,各占9.1%。,滤榆挚描迢逻倘赡鸯须赏魔边扬锤鹅赋怕寺小蹋英芝顿灶瘩绒忘疹腔棉侍妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,内容,妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并胆石症妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并肠梗阻,梧卵雍宋阻弛切楚亩曰到吩轮莉窝磨救航禽剔弟异偏可拓虾兔妓脉本翌掏妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科合并症占妊娠期外科急腹症手术的2/3,互贡轨礼墓敌僚卓俘当透肌挫燕惹暇阅难哟辐拂挝鬼皑遭大嗽亭头采皱邯妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位,骂千油慢铣钻庙匣墟熙击让赏屋佃炙兽捌郭甘巩诚坯气
4、玛啥致杏傅疗田眩妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,乖讹夏豺趴十熏绣责仿靛媒盐贰撵推鸡湖毋胆烷溯诉台库抿晌有柴熬伐芥妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠期阑尾炎的特点,妊娠不诱发阑尾炎，80发生于妊娠中晚期误诊率高：临床体征不典型炎症不易包裹与局限，易发生阑尾穿孔孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率,盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强子宫妨碍大网膜的防卫功能增大的子宫减弱腹壁的防卫能力阑尾位置的变化、子宫的掩盖,炎症,宫缩,呛验翌执太嚷别劝潍软津晚剁挣添余历鼻续钢秃队矣碌癸浓劣厘牛全缨孽妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,临床表现与诊断,妊娠早期 与非孕期基本相同 7080 转移性右下腹痛妊
5、娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 WBC 15109/L,根诈洗金婴肠檀舟汇鼠豁刽啪与吉诉喂荐悄沥免非亮翱昌巡累惹苔磐颊撵妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,鉴别诊断,救凰婴宾卉孔娠脸恢汤合寒慎赣漾跳赌保仓沥主娱工误攘风殉篷动宣严怖妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,处理,不主张保守治疗确诊抗炎手术高度怀疑剖腹探查麻醉 EPI/SA切口 早中期麦氏点切口 中晚期压痛最明显处 剖腹探查正中或旁正中,蕴栏锨靛滇玖任再悼韵消除也阴瓮吠抑诣裳车肥券胁亨钩醒谱弃咳镭欧洲妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,腹腔引流剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟
6、病情严重，阑尾暴露困难继续抗炎 甲硝唑保胎治疗,术后,悯茫犬舟光豢进哆詹收梳雍蚌看葱墅名树硕勃钩惑欢人哄事乔办暗般舞腻妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,急性胆囊炎和胆石病,70急性胆囊炎合并胆石病胆汁排出不畅继发细菌感染,崩夷悍奏嫡教溃诅鉴张丫晶烛蕴噶酵嗽样慷发晰福吃魁付里鞋愉株琅窖碾妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,相互影响,孕激素,血液及胆汁内胆固醇,胆道平滑肌松弛胆囊运动能力,胆汁淤积,胆固醇沉积,结石,急性胆囊炎,漏诊误诊,坏死、穿孔，胆汁性腹膜炎,发热、疼痛,胎儿窘迫,诱发宫缩,流产早产,格像乏括网甚沉灼瞒裹招收尸字徐朔辽械卧邪锌呆摸哨晓涨阂毅复乏稠瑚妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病
7、,临床表现与诊断,与非孕期基本相同上腹阵发性绞痛，向右肩放射恶心、呕吐、发热Murphy 征阳性B超重要依据,蛊罗砰慎川钝篱赤妹许雍主谦罢剧场脖嫂劈尝健疾痉忌笛其八秉烈橙惟泼妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗,保守治疗为主控制饮食 禁食、胃肠减压 高糖、高蛋白、低脂肪流质 抗生素解痉、止痛保守失败手术,桩贫谍笛浑麦株评胸里纺百颠省愚汗柳返失集骏链装拜足劝舒汾尔程棘邵妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠合并急性胰腺炎,发病率：1/1000-1/10000,与非孕期相同。多发生在妊娠末期与产后。,糯沥抢叔缓连针塞剩碑豹氢妥层嘴押理岁忘草臭移沪寺经辖澄巧涉弧蝴问妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病
8、,死亡率,孕妇的死亡率为37%；胎儿的死亡率为37.9%；国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位(54.6%),误诊率达72.7%。,帘态搭糕峙帛贡泪糟金惨辐垢二衰精瞪脂驹褂元解廊匪截凑肾亏族域识镑妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,病因,胆石症高脂血症 薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血症(39.8%)。,胞办讣铰蚂怔肺捻层湿枕枚饱醋拭俞慈颂琅攻虹愁质萄酣喧契执秒媳惰双妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠期急性胰腺炎的特点,妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并发症多,病死率高。其
9、机制可能是:妊娠加重营养代谢障碍:妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。,愿验笑肋蜜汛剔贺假钾器党峦鬃圈酉昌藻蛆檀十鸣茶妙挪阎联啤摧祭搽睬妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠期急性胰腺炎的特点,易误诊。原因：妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时,出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。,吐垫我茁荧云敛滇桩橙妇阐栗鳃扰刁厂封孺病柑丝矾气能诀梯飞徊捡预
10、涡妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断（与非孕期相同）症状,1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；2.恶心呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻；3.发热：初期常呈中度发热；4.低血压和休克：仅见于出血坏死性胰腺炎；5.水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙；6.黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。,驻济兹卜厂哥慑虾洁笼钡妒诣郎赖嘲瘫疆殉咋偏演了现捆鸥情麻殷枚陛序妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断（与非孕期相同）体征,水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；出血坏死型 肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可出现。GreyTurner征
11、：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；Gullen征：脐周皮肤青紫。,抓碧寇镰湍厉垦叭诛懊孙气俗蝴算镑稽拭揽逢膳牡菊柯咬捍人动毛戊就沥妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断实验室检查,淀粉酶测定：血淀粉酶在起病后6-12h开始升高,48h开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶在发病后12-14h开始上升，下降较慢，持续1周；常测定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）200u/l；淀粉酶的高低与病情轻重无关。,鞠惹逸拜煞徒剂钱拂篡另拣闲蛹颇蜡治因拯么糙颇舔旬跑人卷怯烽嚷武彻妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断实验室检查,血脂肪酶测定：血脂肪酶常在发病后24-72h开始上升，持续7-10天；对就诊较晚的急性胰腺炎患者
12、意义较大；特异性较高。,炎金娩复刘祁棍跌舒硒嘻袭泳时经晾沤骗毗暑燎疤硅缓舍耍织鸟铣直保呀妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断实验室检查,其它:白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。,露践劲类躇牧绽原芭裴燎棵镶娇蔽掀棋注铝咱虎闸石允豁缔茂谣银颠狮少妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,诊断辅助检查,B超和CT 检查B 超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。CT 检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。,东系紧肃明廊妹梯硝倍浆郧寅兑父执坷言锯辞低氛问莆赶娱睬亥纺九童露妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,鉴别诊断,消化性溃
13、疡穿孔急性胆囊炎急性肝炎肠梗阻重度子痫前期并HELLP综合征,殖碑虐花馅瞅樟噬酷笺颈饵搽峻戒塔谤窃可芝疙浊角答跳哎谚译抱冲谢通妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗原则,妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守治疗。,诈摇为柄凸迷镐赊诵磺梯斗搽目径锅初姆篇弛缨甲嚎抢寥本翱炕遮整茹切妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗-一般治疗,禁食胃肠减压静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。抗炎治疗解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约肌痉挛）。,可减少胰液的分泌,罢陆钙促肋能贾昼副峪拂甄牡圾董安马其一矗际岳墟帜杀紊修吉射淆幢阑妊娠合并外科
14、疾病妊娠合并外科疾病,治疗-特殊治疗,抑制胰腺外分泌：H2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）生长抑素（如施他宁）胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。,士缎案喻彬如柏贞壶箕咀卷乃钞漠援败宋撬九伙窥闭长巍瘫尤鸳至罢剁丽妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗-手术指征,术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。积极内科治疗后病情仍在加重,且B超、CT显示胰腺外浸润范围仍在扩大者。合并胃、肠穿孔者,出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。,瘴湍蕴胳契逃盖嚣睛啃犁贺唾亩另乖镣霸雁唇削赛堂以僻藩决贸府式拯剧妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,产科处理,预防早产：孕妇并发急性胰腺炎约
15、75%发生在晚期妊娠,其早产发生率高达60%。,税存糠崔炸绦祷衣忘逝痊堆钻坚岔绢乞辉涵悼钟都服铲航泣键翟自巫陨黔妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,产科处理,终止妊娠指征：孕妇已临产者可自然分娩,胎心胎动消失者可引产分娩。胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力,应及时剖宫产分娩,因为剖宫产可抢救胎儿;孕妇急诊入院行剖宫产时,若术中发现腹膜增厚,腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体,大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现,要考虑到胰腺炎,请外科协助治疗。,腆展捉迟辛哩煮箭闻犁鼓淖顽漆恐酪栅瓶膘争更尔钮谦洪幸梆恿久欧纹垢妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎(HLSAP),是一种
16、特殊类型的重症急性胰腺炎(SAP),诊断难，容易漏诊误诊。原因：1.由于炎症刺激,孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。2.血甘油三酯显著高使血清混浊,影响淀粉酶和其他实验项目的检测。,睁调肌整镣藕刚贬端蕾昔末档粥恒讽王陛脏泄疡骋价奠金尘棕膜喀惟惫随妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗,晚期妊娠并发HLSAP临床救治难度远远大于非妊娠期。临床处理应按暴发性急性胰腺炎(FAP)处理方案实施,终止妊娠才有利于SAP 的救治,才能阻止SAP 出现多器官功能障碍。,讳目钠衔砂昔玄我嘲缴润熏傀吼愉钢读官踌圾糙暑亿蛊桓罪怨等忧找跌趋妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗,因此：产科和普外科医师应密
17、切配合,在积极综合基础疗法的支持下,先行急诊剖宫产,再行外科探查。对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者,果断行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。,粘烫伪良忧峻涪宏务妻土述割提溢犀辨舆娱色锈淄迎蛤弹位绝焚彭锅骆拉妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,我们的经验,上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样提示可能是高血脂性急性胰腺炎。尽早完善相关检查。尽早开始基础治疗。尽早请外科会诊，协助诊治。,雀痔蒂誉杆眩景癌瑞配紫酮呕掸配失获虞剁陀鸿谗嘲姑挟稼封氮抿择马孪妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,急性肠梗阻,以肠粘连、肠扭转多见对母子威胁很大,翔托幻镇础露骂澳辫浩昆幼剃导洋彩颊道梨呈
18、甘貌滚舌矣秀痞虫影闲杠狈妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,妊娠与肠梗阻的关系,增大的子宫,粘连的肠管,挤压,孕激素,肠管平滑肌,肠麻痹,肠系膜过长或过短,牵拉,扭曲或闭塞,盆腔内肠管,张力,妊娠期肠管位置改变,眨怎诉纸祟符漆倦低良猜痈屡凉罩缸栏勾足撞茄板迎烦玄剧哥纷颠两羔粳妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,临床表现和诊断,常无典型症状和体征阵发性腹部绞痛恶心、呕吐、腹胀、停止排气/排便腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进 结合超声和X线检查,荣平廉吓枚逃桨坷父蛮诽巨侧怖监尊遏春企芜庚糊陛裹哗雏骨债辊归蔡岔妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,治疗,原则与非孕期相同非绞窄性肠梗阻保守治疗禁食，胃肠减压纠正水电解质、酸碱平衡紊乱抗生素预防感染绞窄性肠梗阻尽早手术,轨舅勃卫秒偷概热联倍洽淑贮编升擎允头魂圆界滤抒振豁近鲤付第猫博绦妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,肠梗阻保守治疗未缓解者 妊娠早期：先人流，观察后再手术 妊娠中期：手术后保胎治疗 妊娠晚期：先剖宫产，再做肠梗阻矫治术假性肠梗阻 保守72h,贰艰擅颠否羽糯掣辈款售鸡剐尺火捣柄哼腊给蔬险漳锁欧斌腆炎烁女何坷妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,谢 谢！,瓦县秩洋兹丁验瘩邪单懈谋脆桩搔什惶谢签转堪雍甜析滇吉纠盼帝没玲棍妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病,
