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1、第三十一章甲状腺激素及抗甲状腺药,人的甲状腺重2030g，是人体内最大的内分泌腺。它位于气管上端两侧，甲状软骨的的下方。甲状腺分泌的激素有甲状腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）。它们是一组含碘的酪氨酸，它们以碘和酪氨酸为原料在甲状腺腺细胞内合成。甲状腺腺细胞 有很强的摄取碘的能力。人体每天从饮食摄取100200mg碘，其中1/3碘进入甲状腺。临床上将甲状腺摄取碘的能力作为常规检查甲状腺功能的方法之一。,一 甲状腺激素,促进机体生长、发育和成熟,甲状腺激素的作用是全身的，影响机体对营养物质的合成和分解。激素过多时，促分解作用大于促合成作用：促进机体的生长和发育，促进神经系统的生长、发育和分化。影
2、响体内的水盐代谢，刺激心血管的兴奋性，影响呼吸、血液、胃肠、生殖、骨骼等多系统。,促进代谢,糖代谢：单糖吸收，糖原分解和糖的氧化利用 脂肪代谢：脂肪分解，胆固醇氧化，血清胆固醇蛋白质代谢：蛋白质合成 促进生长发育；超生理量相反水盐代谢：功能低下,Na+,Cl潴留 黏液性水肿铁代谢障碍:促红细胞生成素分泌，骨髓生成红细胞 贫血。甲状腺功能低下，骨髓氧化减慢，机体代谢减慢，影响肾脏能量代谢:促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率 产热增多。甲亢 怕热、多汗等症状。,甲状腺激素可促进葡萄糖吸收，增加糖原分解和糖异生，但由于氧化增加，血糖并不明显升高，但糖耐量降低，可诱发或加重糖尿病。,提高机体交感-
3、肾上腺素系统的感受性,T3和T4能增强机体（心脏）对儿茶酚胺类的敏感性，上调肾上腺素受体（数目增多）甲状腺功能亢进时，情绪易激动，神经过敏、急躁、震颤、心跳加快，血压增高甲状腺功能低下时，智力减退，记忆力和理解力减弱，听力下降，反应迟钝，心动过缓。,甲状腺激素的生理作用,对呼吸系统的影响：甲状腺激素严重缺乏时，换气功能不足，呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症兴奋性减低，发生睡眠呼吸暂停，严重时导致呼吸停止。对胃肠道的影响：甲状腺激素对胃肠道保持一定的动力是必需的。甲状腺激素过多时胃肠蠕动加快，表现为易饥善饿，便次增多；甲状腺激素减少时胃肠蠕动减慢，表现为纳差、不思饮食、便次减少或便秘。,第一节 甲状腺
4、激素,甲状腺素（thyroxin，T4）甲状腺腺泡 甲状腺激素 三碘甲状腺原氨酸（T3）*1碘的摄取 碘化物（I）甲状腺细胞(Na-I共输体)2合成 I 活性碘（I0或I+）+酪氨酸（TG）3-碘酪氨酸（MIT）T3 3，5-二碘酪氨酸（DIT）T4（腺泡腔内胶质）3 3释放 泡腔内的胶体被胞饮入细胞，与溶酶体融合。TG 蛋白水解酶 T3、T4 基底膜 血液。TSH通过增强溶酶体中的几种硫醇内肽酶的活性增加甲状球蛋白降解,过氧化物酶,主动摄取,过氧化物酶,Receptors for thyroid hormones are intracellular DNA-binding proteins
5、that function as hormone-responsive transcription factors,very similar conceptually to the steroid hormone.特异性核内受体介导甲状腺激素作用Thyroid hormone receptors bind to short,repeated sequences of DNA called thyroid or T3 response elements(TREs),binding of the thyroid hormone-receptor complex activates transcri
6、ption.,非基因作用:1、与膜上受体结合,促使葡萄糖和氨基酸进入膜内2、与线粒体受体结合,影响能量代谢,间接影响蛋白质合成3、直接激活膜钠钾-ATP酶，增加钠和钾离子转运以及氧的利用,碘摄取减少，引起TSH分泌增加。长时间缺碘导致TSH过度分泌，最产生甲状腺肥大。,【体内过程】t1/2 生物利用度 蛋白质亲和力 作用强度和持续时间T3 2天 50%75%低(游离量高)快而强,维持时间短T4 6-8天 90%95%高 慢而弱、维持时间长 口服易吸收，与血浆蛋白结合率均高达99%以上，主要在肝、肾线粒体内脱碘，并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而 经肾排泄。T3与葡萄糖醛酸或硫酸结合后从胆汁排出。T3、
7、T4甲状腺激素可通过胎盘和进入乳汁。The hormones are metabolized through the microsomal P-450 system.,甲状腺激素的临床应用,1、甲状腺功能减退的替代治疗呆小病：从小剂量开始，逐渐增量，有效者终身治疗，并随时调整剂量。一般智力减退常难以完全恢复黏液性水肿：小量开始逐渐增量，以免诱发或加重心脏病。垂体功能低下者宜先用糖皮质激素，以防发生急性肾上腺皮质功能不足。2、甲状腺癌和结节性甲状腺病：抑制TSH而产生抑制腺泡作用。3、单纯性甲状腺肿：抑制TSH过多分泌，缓解甲状腺组织增生肥大。,INDICATIONS AND USAGE:1.A
8、s replacement or supplemental therapy for hypothyroidism of any etiology:cretinism,myxedema.Hypothyroidism is treated with T4 which is given once daily because of long half-life.Steady state is achieved at 6-8 weeks.2.treatment or prevention of various types of euthyroid goitersADVERSE REACTIOINS:To
9、xicity is directly related to thyroxine levels and manifests itself as nervousness,heart palpitations and tachycardia,intolerance to heat and unexplained weight loss.,Hyperthyroidism leads to characteristic symptoms of nervousness,weight loss,heat intolerance,and fatigue.Signs such as tachycardia,tr
10、emor,accelerated reflexes,smooth skin,hyperhidrosis,and ocular stare are common to hyperthyroidism of any cause.Proptosis,diplopia,and corneal inflammation are specific findings in Graves disease.TSH受体持续兴奋，T3T4合成或分泌过度，一种自身免疫性疾病,In the absence of sufficient dietary iodide the thyroid cannot produce a
11、dequate amounts of T4 and T3.The resulting lack of negative feedback inhibition causes abnormally high level of the TSH secretion,which in turn stimulate the abnormal growth of the thyroid(a goiter).,除了代偿可以引起肥大增生，分泌旺盛也可以导致甲状腺肿大,第二节抗甲状腺药 Antithyroid Drugs 治疗甲状腺功能亢进（甲亢）的药物:硫脲类 碘化物、放射性碘 受体阻断药(辅助控制甲状腺毒症
12、)失眠者可加用地西泮等镇静剂。,甲亢的临床表现,Graves 病主要表现为神经兴奋性增高，如易激动、烦燥易怒、多动、多言、神经过敏、失眠（老年人可表现为精神抑郁）、情绪不稳定、两手细颤等症状；代谢增高综合征，如怕热、多汗、食欲亢进、低热、皮肤温暖和潮湿、乏力、体重下降、心率增快、收缩压增高，脉压大、大便次数多、月经失调、闭经等，并有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和骨痛等；甲状腺肿，甲状腺呈弥漫或结节性肿大，质地柔软或坚硬，表面光滑，可触及震颤并有血管杂音；局限性粘液性水肿，多见于胫前，又称胫前粘液性水肿，偶见于手足背面、踝关节等处；以及双侧性眼球突出，眼睑后缩和眼肌麻痹等眼征也为其主要症状。本病多见
13、于女性，男女之比约为1:4-6,以2040岁的中青年为多见。,一、硫 脲 类 硫氧嘧啶类，甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）,丙硫氧嘧啶PTU；咪唑类，甲巯咪唑（thiamazole），卡比马唑（carbimazole）EFFECTS decrease the production and blood levels of T4 and T3require at least three weeks to lower thyroid hormone levels because only block synthesis of new T4 and T3;do not alter the
14、 effects of the T3 and T4 that are already present in the blood stream.丙硫氧嘧啶还能抑制外周组织的T4转化为T3，迅速控制T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选,硫脲类药物药理作用,1、抑制甲状腺素合成 抑制甲状腺过氧化物酶所介导的酶的活化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸及后者的偶联，而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被氧化，使氧化碘不能被结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成。2、丙硫氧嘧啶抑制周围组织内T4脱碘生成T3的过程，使循环中T4转化为T3减少，作用稍快。3、轻度的免疫抑制作用：硫脲类药物 抑制
15、B细胞合成抗体，并可使抑制性T细胞功能恢复正常，从而使免疫紊乱得到缓解。自身抗体及甲状腺过氧化物酶抗体是人类特有的甲状腺自身免疫抗体，仅可在Graves病（甲状腺呈弥漫性肿大，可有突眼），是引起该病的主要的直接的原因。,一般用药2-3周后，症状开始减轻，基础代谢率1-2月后恢复正常水平。硫脲类长期应用后，可使T3和T4血浓度降低，反馈性增加TSH分泌而引起腺体和血管增生，甲状腺更加增大和充血。,【临床应用】主要用于甲状腺功能亢进。1.内科药物治疗 treat hyperthyroidism 2.手术前准备 prepare people with hyperthyroidism for thyr
16、oid surgery or radioiodine 3.甲状腺危象的治疗(thyroid crisis)高热、消瘦、意识错乱、虚脱、心力衰竭、肺 水肿、电解质紊乱、休克而死亡。常见于儿 童。由于未治疗或充分治疗，感染、外伤、外 科手 术、糖尿病酸中毒或血栓造成。常采用 丙硫氧嘧啶，大剂量应用一般不超过一周。,Major side effects Fortunately,rare.皮疹、头痛、淋巴结肿大、药热和关节痛Agranulocytosis characterized by a decrease of WBCLiver damage MMI and PTU are about equal
17、ly likely to cause this side effect.Most people recover fully when the drug is stopped.Aplastic anemia A rare,but very serious complication Vasculitis Another rare complication,primarily with PTU,【药物相互作用】硫脲类可增强口服抗凝药作用磺胺类、磺酰脲类、对氨基水杨酸类、保泰松、酚妥拉明、维生素B12有抑制甲状腺功能和甲状腺肿大的作用硫脲类不与碘剂合用，I-增加甲状腺素，延缓本类药物疗效。,碘和碘化物
18、的药理作用,1、小剂量碘是合成甲状腺激素的原料2、大剂量碘则有抗甲状腺作用（1）抑制甲状腺激素的释放：大剂量碘抑制谷光苷肽还原酶，使TG中还原型谷光苷肽减少，T3和T4不能与TG解离（2）抑制甲状腺激素的合成：抑制甲状腺过氧化物酶，二周后此作用消失，故不可单独用于甲亢内科治疗。不抑制T3、T4合成，甲亢可复发或加剧。（3）拮抗TSH促进腺体增生的作用已证明含碘丰富的甲状腺利用葡萄糖的效率比含碘贫乏的甲状腺低，提示碘丰富时能降低甲状腺的代谢，从而妨碍腺体增生,血液中碘化物,碘泵,甲状腺细胞,过氧化物酶,活性碘,TG上的酪氨酸残基,MITDIT,过氧化物酶,DIT,T3T4,滤泡腔胶质,蛋白水解酶
19、,血液,T3T4,腺垂体,下丘脑,TRH,TSH,小量I-,大量I-,抑制释放,大量I-,促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺增生性肥大,抑制合成,缩小甲状腺,二、碘及碘化物 碘口服液、碘化钠或碘化钾小剂量碘 治疗单纯性甲状腺肿大剂量碘 抗甲状腺作用，抑制了甲状腺球蛋白水解 酶，T3、T4不能和甲状腺球蛋白解离。抑制过氧化氢的产生而抑制甲状腺球蛋白的碘化 抑制拮抗TSH（控制I的摄取），阻碍激素合成 大剂量碘不能抑制甲状腺激素的合成。【用途】1甲状腺机能亢进的手术前准备，2甲状腺危象的治疗 3.单纯性甲状腺肿 4.减少放射碘的吸收，吸收与稳态碘浓度成反比注：小剂量碘，增加TG储量，治疗甲亢早期用碘剂
20、，则会延迟硫脲类疗效的发生。,Blockade of hormone release by iodide,A pharmacological dose of iodide inhibits the iodination of tyrosines,thus decreasing the supply of stored thyroglobulin.Iodide also inhibits thyroid hormone release by mechanisms not yet understood.Today,iodide is rarely used as sole therapy.Howe
21、ver,it is employed to treat potentially fatal thyrotoxic crisis(thyroid storm),or prior to surgery,since it decreases the vascularity of the thyroid gland.Iodide is not useful for long-term therapy,because the thyroid ceases to respond to the drug after a few weeks.Iodide is administered orally.Adve
22、rse effects are relatively minor and include sore mouth and throat,rashes,ulcerations of mucous membranes,and a metallic taste in the mouth.,三、放射性碘 131I可产生射线（占99%），破坏甲状腺实质，131I还产生射线（占1%），用作甲状腺摄碘功能的测定RAI is given dissolved in water or as a capsule,RAI disrupts the function of some of the thyroid cell
23、s,hormones are no longer producedSide Effects:A sore throat,the salivary glands may swellMild nausea may develop for a few hours after the iodine is taken 使用时的主要缺点:1.较难选择适当的剂量；2.有致癌可能；3.有使基因产生显著突变的可能。,三、受体阻断药,应用：甲亢辅助治疗，术前准备药理作用：抑制甲亢的交感神经兴奋减少甲状腺素分泌抑制5脱碘酶，减少T4转T3,治疗浸润性突眼的药物,浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘
24、多糖和氨基葡聚糖(GAG)沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗、纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂及破坏，肌细胞内粘多糖亦增多。糖皮质激素:减少甲状腺对碘离子的摄取、清除与转化，可用于缓解甲亢的突眼症，及甲状腺危象治疗。胍乙啶解除抗甲状腺药物不能缓解的甲亢浸润性突眼，松弛交感神经支配的眼睑平滑肌，使后眼的眼睑恢复正常位置。,C细胞位于基底膜下或滤泡细胞间的滤泡壁内，或者以小群细胞的方式出现在滤泡之间。C细胞不直接接触滤泡胶质它们的分泌极性是朝向滤泡间的毛细血管。同甲状腺滤泡细胞相比，C细胞最明显的特征是胞质内有大量细小的膜限制性分泌颗粒。免疫细胞化学技术显示C细胞降钙素活性来源于
25、分泌颗粒(DeCrandi等，1971)。,甲状腺(滤泡细胞、C细胞),甲状旁腺素（PTH）,由甲状旁腺主细胞分泌，单链多肽,84个氨基酸作用于骨、肾脏和胃肠道，总效应使血钙浓度升高，磷酸盐降低增加肾脏内钙的重吸收，和磷的排泄增加骨的吸收，同时释放钙离子刺激骨化三醇，增加钙和磷在胃肠道的吸收。PTH促进1，25羟化维生素D 的合成。临床用途：间歇性给予促进骨生长，与雌激素合用治疗骨质疏松症。鉴别甲状旁腺功能减退症或假性甲状旁腺功能减退症，尿磷增多，血钙升高和1，25羟化维生素D 增多，可判断减退。不良反应:高钙血,肾脏和血管骨化。,降钙素,甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽激素，32个氨基酸残基。
26、1、抑制破骨细胞数量及活性，从而抑制骨吸收，使骨骼肌释放钙减少;2、对抗PTH,促进骨骼吸收血浆中的钙,使血钙、血磷降低.3、抑制肾小管对钙磷的重吸收,抑制肠道转运钙4、并有中枢性止痛作用。其止痛作用可解释为抑制疼痛递质的释放，阻滞其受体，增加内啡肽释入以及对下丘脑有直接作用。鲑鱼降钙素肌肉注射，鳗鱼降钙素肌肉注射，连续4周后疼痛明显减轻，停药后仍维持一段无痛期，疗程不定。临床应用：畸形性骨炎，高钙血症，绝经期骨质疏松短期应用可缓解骨质疏松或骨折引起的疼痛，长期应用保持骨量不下降或略增加。不良反应：恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感，长期使用产生耐受。,Which of the followin
27、g best describes the effect of propylthiouracil(丙硫氧嘧啶)on thyroid hormone production?,A.It blocks the release of thyrotropin-releasing hormone.B.It inhibits uptake of iodide by thyroid cells.C.It prevents the release of thyroid hormone from thyroglobulin.D.It blocks iodination and coupling of tyrosines in thyroglobulin to form thyroid hormones.E.It blocks the release of hormones from the thyroid gland.,Hyperthyroidism can be treated by all but which one of the following?,A.Triiodothyronine（碘甲腺原氨酸）B.Surgical removal of the thyroid glandC.IodideD.ProphythiouracilE.Methimazole（甲巯咪唑）,
