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1、严重创伤致失血性休克的抢救1例“理应死亡”患者引发的思考孙宝迪 陈 鑫南京军区南京总医院急救医学科2017-10-5,病 例,44岁女性，既往体健。因“车祸外伤致左下肢毁损伴意识不清2小时”由六合人民医院转至我院。院前处理：开放静脉通路、补液、左下肢固定包扎。入院生命体征：T36、P113次/分、R25次/分、血压74/40mmHg，SpO2测不出，浅昏迷，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，右侧面部皮肤破损伴出血，双肺呼吸音低，腹部柔软，压痛反跳痛查体不配合，左侧大腿根部可触及骨擦感，左侧小腿毁损，渗血较多。,左下肢毁损伤,急救处理原则,快速评估伤情,快速查体,血液检查,血液检查快速送检血常规、生化
2、、凝血、血气分析、传染病四项、血型、交叉配血。当时急于抢救病人，血栓弹力图并不是常规检测项目，并没有送检。血液检查结果均未回。,床旁超声,患者入抢救室后立即进行床边超声检查，重点进行了胸腔及腹腔的检查，结果显示：患者胸腔及腹盆腔未见明显积液,胸腹盆腔有无出血？,初步伤情判断,明确的创伤：左侧下肢毁损伤、失血性休克不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？闭合性腹部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？,止 血,止血带卡扣式止血带、橡胶类止血带，结扎左侧大腿中上部。骨盆带考虑患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆带固定。药 物氨甲环酸氯化钠注射 0.5g ivgtt Bid 白眉蛇血凝酶注射 2U iv
3、st 白眉蛇血凝酶注射 2U im st,改善通气,患者入院后很快出现叹气样呼吸，面罩高流量吸氧下，指脉氧始终测不出，立即给予床边气管插管接呼吸机辅助呼吸。,首先开放两条外周静脉通路，快速补液。立即床边行右侧锁骨下深静脉穿刺。骨髓腔通路。,三条静脉通路快速液体复苏，患者血压始终无法维持，一直处于休克状态，所以又紧急开通了骨髓腔通路。,开放多种液体通路,输 血,积极联系输血科，快速配血，为加快抢救效率，我科抽调专人直接去输血科取血，节省了护运中心人员时间。共输注红悬12u、普通冰冻血浆1000ml、冷沉淀11u。,体温管理,患者体温36，存在低体温状态，立即给予复温毯提升体温，避免热量进一步散失
4、。复温毯温度设置40。,其他药物,复方氯化钠注射剂 3000ml iv st醋酸钠林格注射剂 2500ml iv st5%碳酸氢钠注射剂 125ml iv st去甲肾上腺素注射剂 0.5mg/h iv st 头孢西丁注射剂 2g ivgtt q8TAT 1500u im st,团队协作,上述处理措施均十分重要，所以团队协作十分重要，由1名主治医师、2名住院医师、2-3名护士临时组成抢救团队。主治医师负责现场指挥，结扎止血带、深静脉穿刺、开通骨髓腔通路，并与家属详细沟通；1名住院医师负责气管插管、调整呼吸机参数，协助主治医师工作；1名住院医师记录口头抢救医嘱并开具处方；护理人员负责准备抢救物品、
5、开放外周静脉通路、准备复温毯等配合医师抢救工作。,团队协作,团队协作流畅，医护配合无间；,仅用了20分钟左右时间！,血检结果,血常规 WBC 20.2*109/L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。凝血功能 APTT120S、抗凝血酶5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR测不出、纤维蛋白降解产物46.8ug/ml、TT 46.3s。,血气分析 PH7.33、氧分压265mmHg、二氧化碳分压19mmHg、全血剩余碱-13.7、乳酸9.6。血生化 白蛋白10g/L、钙1.32mmol/L、钾3.4mmol/L、镁0.6mmol/L、肌红蛋白25
6、22、钠136.4mmol/L、肌酐85.5umol/L、谷丙14U/L、谷草14U/L、葡萄糖19.3mmol/L。,血检结果,抢救效果,再次伤情评估,再次伤情评估,明确的创伤：左侧下肢毁损伤、闭合性腹部外伤、脾挫裂伤、肾挫裂伤、失血性休克不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？,专科会诊,预 后,较真一下,我们抢救态度十分积极，所有我们能想到的抢救措施都上了，但是患者的预后仍然不佳，这跟患者的病情有直接关系。这个患者从第1次的血液化验，就基本能看到预后很差，被判定是一个“理应死亡”的患者。,止血带,止血带的应用,止血带的应用,院前急救以及院内急诊需提高止血带的应
7、用意识。止血带的正确应用也是急诊科医师的基本功之一，必须熟练掌握。,床边超声,床旁超声的地位在急诊越来越高，被誉为可视“听诊器”。20世纪80年代国外就提出了针对创伤的超声快速评估法（FAST技术）。目前已经逐渐扩展到EFAST技术，即快速扫描胸腔、心包、腹腔以及盆腔部位，明确是否存在积液。其对于诊断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达79%87%，特异度达95%100%。,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志,床边超声临床价值,不明原因休克急诊超声临床实践专家共识2017，中华急诊医学杂志,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志,EFAST位置,
8、床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志,超声流程及意义,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志,超声流程及意义,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识2016，中华急诊医学杂志,床旁超声,对于早期创伤，250ml的腹腔积液即可被检出，FAST流程快速简单，适合不能搬动或不宜外出做CT检查的血流动力学不稳定患者。那么FAST复查的时间问题，指南并没有给予明确答复，本例患者时隔6小时复查，是否时间过长？,中国重症超声专家共识2016，中华内科杂志,创伤三联征,凝血功能障碍,低体温,酸中毒,死亡,死亡三角,创伤性凝血病,血常规 WBC 20.2*109/
9、L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。凝血功能 APTT120S、抗凝血酶5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR测不出、纤维蛋白降解产物46.8ug/ml、TT 46.3s。,该患者的凝血功能极差，但到底差到什么程度？,创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡。创伤性凝血功能障碍（ATC）和创伤性凝血病（TIC）是世界性的治疗难题。ATC和TIC实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同。2016年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南并没有明确提出ATC及TIC的概
10、念及诊断标准，两者很难界定。,创伤性凝血病,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,创伤性凝血病启动因素,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,凝血指标的监测,患者需要尽早并重复监测凝血功能
11、。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,虽然血栓弹力图在广泛应用，但是2016年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南认为其获益性仍存在一定争议。,ATC及TIC诊断标准,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志,创伤性凝血病&DIC,创伤性凝血病,1、一般出现在创伤后早期。2、由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致凝血物质的消耗和功
12、能异常。,DIC,1、在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起。2、多出现在颅脑外伤、长骨骨折、挤压伤等。3、创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进。,输血及凝血因子的补充,什么叫大量失血？,24小时内丢失一个自身血容量（60kg体重出血4200ml-4800ml）。3小时内丢失50%血容量（60kg体重出血2100ml-2400ml）。成年人的失血速度达到150ml/min。成年人的失血速度达到1.5ml/kg/min,持续20min（60kg体重出血1800ml）,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要输注红悬？
13、,急性大量失血和血流动力学不稳定和/或组织氧供不足的患者需要输注红细胞（1A）。复苏后HB70g/L和/或Hct0.21，使HB维持在7090g/L和/或Hct维持在0.210.27（1C）。如出现组织缺氧症状：混合静脉血氧分压35mmHg混合静脉血氧饱和度65%，和/或碱缺失加重、血乳酸增高，建议输注红细胞（1B）。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要输新鲜冰冻血浆（FFP）？,当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG的R值延长时（1B）。对于急性大量失血，预计需要输注20U红细胞时，尽早输注FFP（1B）。明确存在凝血因子缺乏（1B）。
14、推荐首剂量输注1015ml/kg FFP（1C）（60kg体重输注600-900ml）。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要输新鲜冰冻血浆（FFP）？,输注血浆维持PT、APTT在1.5倍参考值以内。对于非大出血的患者，并不推荐输注血浆（1B）。并不建议将输注血浆单纯用于补充白蛋白的治疗。所以各个指南目前均是建议输注新鲜冰冻血浆，而不是普通冰冻血浆。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth editio
15、n2016，Critical Care,输血及凝血因子的补充,需不需要血小板？,大量输血的患者，尽早输注血小板（1B）。血小板100109/L时，可不输注（1C）。推荐首剂量输注2U/10kg 浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（2C）。对于合并严重颅脑外伤及全身多发伤大出血的患者，血小板应维持在100109/L以上（2C）,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要Fib及冷沉淀？,当出血明显，且TEG表现为功能性Fib缺乏或Fib1.52g/L时推荐输注（1C）。推荐首剂量输注Fib34g或冷沉淀23U/10kg（2C）。推荐根据TEG参数K值及角决定是否继
16、续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1g/L（1C）。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,钙剂的补充,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，
17、Critical Care,钙离子同样也是重要的凝血因子之一，推荐在大量输血期间监测血钙浓度并维持其正常范围（1C）,创伤伴大量出血的患者注意监测血钙并补钙,钙剂的补充,非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见2017，中华急诊医学杂志,输注库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。,MT及MTP,什么叫大量输血（MT）？,成年人24小时内输注超过20U红细胞。输注血液制品超过自身血容量的11.5倍。1小时内输注血液制品50%自身血容量。输血速度达到1.5ml/kg/min。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,目前关于大量输血方案（MTP），各个国家及地区均有不同的
18、意见，并没有统一的方案。,MT及MTP,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,1、红细胞、FFP、血小板考虑按1:1:1输注。2、相当于我国1U红细胞：100mlFFP：1U血小板。,MTP流程,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,紧急输血适用范围,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,ABO 疑难血型患者紧急抢救输血。ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血。RhD 阴性患者紧急抢救输血。交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。,紧急输血策略,ABO疑难血型或者ABO同型血液储备无法满足需求,血液输注首选O 型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输
19、注应选用AB 型。患者ABO疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则：1、交叉配血试验阴性者，可输注与患者ABO 同型红细胞；2、交叉配血试验阳性者，应继续输注O 型红细胞；3、尽早输注与患者ABO/RhD 血型同型血小板。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,紧急输血策略,RhD阴性患者紧急输血,RhD阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选ABO血型与患者同型的RhD阴性红细胞。对RhD阴性且无抗-D的患者，如没有与其ABO血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治：1、首选与患者ABO 血型相容Rh
20、D 阴性红细胞输注；2、次选与患者ABO 血型同型RhD 阳性红细胞输注；3、三选O 型RhD 阳性红细胞输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,紧急输血策略,RhD阴性患者紧急输血,关于血浆输注，与患者ABO血型同型的RhD 阴性和RhD阳性血浆均可输注；无法满足供应时可选择AB型RhD阴性和阳性血浆输注；对RhD阴性血浆应在筛查排除存在抗-D后输注，以防止抢救过程中有可能输hD 阳性红细胞引起的溶血反应。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,紧急输血策略,交叉配血不合或/和抗体筛查阳性,首先筛选与患者ABO血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；无法
21、满足供应时可筛选O型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,紧急输血策略,交叉配血不合或/和抗体筛查阳性,血浆输注应首选与患者ABO血型同型血浆；无法满足供应时可选择AB 型血浆输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案2014，中国输血杂志,紧急输血策略,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,紧急非同型输血,特别紧急情况下，可遵循配合性(相容性)输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。血液输注首选O型红细胞，需进行主侧交叉配血，血浆
22、首选AB型血浆。,紧急非同型输血原则,具有“熊猫血”（RhD阴性）的男性或者没有生育要求的女性患者，在没有检测到抗-D情况下，可以输注ABO同型或相容性的Rh阳性红细胞。具有“熊猫血”（RhD阴性）并且有生育要求的女性患者，优先考虑ABO同型或相容性的RhD阴性红细胞，如血库告急，同时也没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性的RhD阳性红细胞。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,紧急非同型输血原则,具有“熊猫血”（RhD阴性）的患者，如果不输血就会有生命危险，那么即便检测到抗-D，也可以输注RhD阳性的红细胞。如果输血量少（2U）,需在输血后72小时肌注RhD免疫球蛋白，如果
23、输血量多（2U），应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后再肌肉注射RhD免疫球蛋白。对于所有具有“熊猫血”（RhD阴性）的患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。,严重创伤性输血专家共识2013，创伤外科杂志,止血药药,对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min），后续1g输注持续8h（1A）。创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）。建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（1C）,抗纤溶制剂氨甲环酸,The European guideline on m
24、anagement of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,创伤患者由于失血、躯体暴露、环境低温、大量输注没有加温的液体、手术、肌肉产热减少等各种原因而发生低体温。低体温状态下，可通过抑制血小板的激活和聚集引起凝血障碍。一般将体温低于35称为低体温状态。,体温控制,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志,体温控制措施,去除患者身上潮湿的衣物；减少非损伤部位的暴露；躯体保暖，使用升温装置（复温毯等）；室内加温；血制品和静
25、脉输液加温输注；使用简易输液加热器，或者专业的动静脉转流体外加温装置。,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识2016，中华卫生应急电子杂志,纠正酸中毒,纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠（D级）在失血性休克的治疗中,碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。,低血容量休克复苏指南(2007)2007，中国实用外科杂志,液体复苏策略,目前推崇“损伤控制复苏（DCR）”策略。无脑损伤，将收缩压维持在8090mmHg（1C）；合并严重颅脑损伤（GCS8），维持平均动脉压在80mmHg以上（1C）。推荐使用等渗晶体液进行初始复苏（1A）；避免大量
26、使用0.9%的生理盐水（2C）；对于严重颅脑外伤的患者，避免使用低渗液体，例如乳酸林格液（1C）；建议限制使用胶体液（2C）。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition2016，Critical Care,出血及休克评估,推荐利用血乳酸和/或碱剩余来评估患者出血及休克的程度（1B）。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy fo
27、llowing trauma:fourth edition2016，Critical Care,损伤控制外科,骨科、介入科、普通外科等专科医师的处理意见均不积极，这与患者基础情况有很大关系。但如果在患者创伤早期就进行初步外科干预，是否结局会有所不同？,损伤控制外科（DCS）或损伤控制手术（DCO）,损伤控制外科,在救治严重创伤病人时，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。黎介寿院士,损伤控制外科,结 语,一例严重创伤出血患者的抢救，涉及多个学科联合施救，将所有学科的指南性文件融会贯通并于临床实践，这是一名合格急诊医师的必经之路。在严重创伤患者的救治流程中，仍有许多问题亟待解决。那么在急诊，创伤方面我们还可以做哪些突破？,革命尚未成功，同志仍需努力！孙中山,Thank You!,
