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1、严重左主干病变-放弃希望或是迎接挑战(CABG vs.PCI),中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所 老年心血管病救治中心王 禹（北京，复兴路28号，100853）,严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的发展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告小结,提纲,严重LMCA病变解剖及病理生理机制,LMCA:2/3分为前降支和回旋支，1/3分为前降支、回旋支和中间支。100例尸检报告分析显示：LMCA平均长度105.2mm，平均内径4.90.8mm,分叉成角86.728.8，而且LMCA长度与分叉成角呈正相关。严重左主干（LMCA）病变定义：LMCA直径狭
2、窄大于50%。,Clin Anat(NY).2004;17:6-13,开口：20%,体部：10%,分叉：70%,10mm的LMCA更易累及开口长LMCA更易累及远端分叉严重LMCA斑块相对复杂，常有薄帽纤维斑块、表面破裂和斑块内出血。,严重LMCA病变解剖及病理生理机制,Am J Cardiol.2001;88:1-4Arteerioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1262-1275,严重LMCA病变的危险性,致大面积心肌梗死-心源性休克-猝死（LMCA供血75%以上左心室心肌）常合并多支冠脉病变与死亡率增加相关，是血运重建的强指征。,严重LMCA病变解剖及病理生
3、理机制LMCA病变治疗策略的发展主要临床研究结果我中心病例报告总结,提纲,LMCA病变治疗策略的发展,起源于1970年，CABG相对于药物治疗有着显著有效性和生存优势，CABG是左主干病变治疗的“金标准”。,Circ Cardiovasc Interv 2009;2;59-68,CABG优点：可以完全忽略左主干复杂病变，直接旁路移植于LAD和LCX，易于达成完全血运重建CABG缺点：桥血管有一定寿命期限(静脉桥血管10年开通率小于40%)。外科手术对于病人的全身状况要求很高；手术外的风险很大：心功能，肺功能，肾功能，中枢神经系统等；PCI可行性：LMCA直径大、解剖位置明显，PCI技术-血管内
4、成像技术-支架的发展，越来越多介入医生成功挑战复杂LMCA病变。,LMCA病变CABG vs.PCI,LMCA病变 BMS vs.DES,Circ J 2011;75:749 755,LMCA病变-PCI治疗,PCI治疗是LM治疗的又一个重要方式；应重新审视PCI在无保护LMCA病变治疗的地位和作用。LMCA病变PCI技术越简单越好LMCA病变PCI的安全性问题：晚期血栓和晚期死亡第二代、第三代DES有比第一代更优越的安全性和有效性，在LMCA病变PCI治疗中远期疗效令人期待,Circ Cardiovasc Interv 2009;2;59-68,Circ J 2011;75:749 755,
5、指南更新,Circ J 2011;75:749 755,严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的发展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告总结,提纲,Circulation.2006;113;2542-2547,Milan单中心1年随访结果显示PCI vs CABG治疗LMCA：死亡、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建均无明显差异,From Interventional Cardiology and Cardiac Surgery Units,San Raffaele.Scientific Institute,Milan,Italy;and Institute
6、 of Medical Statistics and Biometry(E.B.),University of Milan,Italy.,Milan单中心5年随访结果显示：PCI（DES）vs CABG治疗 LMCA：MACCE无明显差异，PCI在死亡、心肌梗死和脑卒中的综合终点中具有优势，而CABG可减少再次血运重建。,J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:595 601,Interventional Cardiology and Cardiac Surgery Units,Department of Cardio-Thoracic and Vascular Disea
7、ses,San Raffaele Scientific Institute;and the Emodinamica Gruppo Villa Maria(EMO GVM)Centro Cuore Columbus,Milan,Italy,SYNTAX LM Sub-study for 1 year,死亡/脑卒中/心肌梗死和MACCE两组无显著性差异 CABG组脑卒中发生率显著增加，PCI组再次血运重建显著增加,Circulation.2010;121:2645-2653,SYNTAX LM Substudy for 1 year,TCT 2010 Three-year Outcomes of
8、the SYNTAX Trial:Left Main Subgroup by SerruysCirculation.2010;121:2645-2653,TCT 2010 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial:Left Main Subgroup by Serruys,SYNTAX LM Sub-study for 3 year Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial:,3年结果同1年结果相似,SYNTAX LM Sub-study for 3 year,PCI治疗LM或合并单支血管病变可改善远期预后,TCT 2
9、010 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial:Left Main Subgroup by Serruys,SYNTAX LM Sub-study for 3 year,LMCA血运重建PCI与CABG近、远期有效性、安全性相当 PCI是LMCA血运重建，尤其当SYNTAX积分32时的理想选择,TCT 2010 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial:Left Main Subgroup by Serruys,MAIN COMPARE 5 year,J Am Coll Cardiol.2010 Jul 6;56(2
10、):117-24.,MAIN COMPARE 5 year,J Am Coll Cardiol.2010 Jul 6;56(2):117-24.,MAIN COMPARE 5 year,J Am Coll Cardiol.2010 Jul 6;56(2):117-24.,严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的发展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心案例报告总结,提纲,IVUS指导LMCA病变PCI,IVUS:术前：辅助测量狭窄程度、斑块性质和解剖结构，特别是LAD和CX开口，以及分叉部位斑块的分布情况，以选择更加合适直径和长度的支架，以及最佳的支架策略-单支架
11、、双支架术支架术后：检查是否存在支架膨胀不良、未完全覆盖病变、残余斑块和支架贴壁不良。同时可以准确评价LAD及CX开口管腔内面积、内膜面完整程度以及斑块移位情况。Main Compare研究3年随访结果显示：与单纯冠脉造影相比，IVUS指导下支架置入，可显著降低无保护LMCA患者远期死亡率。,Circ Cardiovasc Interv.2009;2:167-177,FFR指导LMCA病变PCI决策,FFR：狭窄程度功能学检测最适宜孤立LMCA病变。当合并多支病变时，可以辅助决定需要干预的靶病变。研究发现在LMCA中度病变的患者中，是预后较好的预测因素。但应明确的是：FFR只是一个压力阶差测定
12、的方法，其完全不能反应LM管腔内斑块、病变的不稳定程度；,Circulation 2009;120:1505-1512,严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的发展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告总结,提纲,严重左主干病变案例（一）,男性，81岁，LM+3V;EuroScore:7;SYNTAX Score:39;GRC:高危广泛前壁MI，LV69mm;EF27%;Scr180mmol/L;陈旧脑梗塞；膀胱造瘘外科拒绝CABG手术。,严重左主干病变案例（二）,女性，79岁，EuroScore:11;SYNTAX Score:25;GRC:中危 LM,
13、LAD,升主动脉，钙化严重；,严重左主干病变案例（三）,男性，68岁，不稳定型心绞痛,晕厥3次；LM+2V;EuroScore:9;SYNTAX Score:25;GRC:中危,首先反复高压预扩张左主干，用高压后扩球囊扩张，25-20,20ATM,LM预扩张效果非常不理想，迅速解决CX病变；,总结,PCI-DES，已经成为无保护LM的重要的治疗手段；基于大量临床经验和研究的介入治疗指南的不断更新，为介入医生选择LMCA病变的最佳治疗策略，提供了理论基础；对于临界左主干病变，单纯冠脉造影不足以做出恰当诊断，应结合形态学及功能学检测指标；确保安全：技术精湛的医生、术前细致风险评估（SYNTAX Score32，EuroScore6）、高危患者预防性IABP、IVUS/FFR辅助等；更先进的专业技术、辅助设备、药物可能改善严重LMCA病变PCI治疗的成功率和远期预后。,
