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1、肺系病证肺痿,北京市房山区中医医院肺病科 陈伟涛,【概说】一、概念肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气病说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。,二、沿革（一）金匮要略列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。（二）唐孙思邈千金要方 肺痿门将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相
2、关疾病合并叙述。提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。（四）清张璐提出治疗要点。在张氏医通肺痿将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”,三、讨论范围凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。,【病因病机】一、病因(一)久病损肺1、肺虚热 痰热久嗽 肺痨病久 肺痈余毒未清 热壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗伤 热病之后2、肺虚寒 大病久病 内伤久咳 冷哮不愈 肺虚久喘,肺虚有寒，气不化津,【病因病机】一、病因(二)误治津伤 滥用汗、吐、
3、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。,二、病机（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清喻嘉言医门法律肺痿肺痈门“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”(二)病理性质有虚热、虚寒之分。热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养 肺气虚冷，不能温化，固摄津液阴伤及阳，气不化津,肺虚津伤虚热肺痿,肺失濡养虚寒肺痿,【诊查要点】一、诊断依据(一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短
4、，或动则气喘。(二)常伴有面色白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。(三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。,二、病证鉴别1、肺痿与肺痈的鉴别肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。,肺痿、肺痈类证鉴别表,2、肺痿与肺痨的鉴别肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。,三、相关检查（一）X线检查 可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。（二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。（三
5、）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。,【辨证论治】一.辨证要点主要辨虚热虚寒。虚热易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒常见上不制下，小便频数或遗尿。,二.治疗原则总以补肺生津为原则。虚热证生津清热以润其枯；虚寒证温肺益气而摄涎沫。治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。,三、证治分类(一)虚热证1、症状：主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。舌脉：舌红而干，脉虚数。,2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。3、治法：滋阴清热，润肺生津。4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润
6、肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少,咽痒气逆。,5、常用药：太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆。,6、加减：如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰；津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。,(二)虚寒证 1、症状：主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。舌脉
7、：舌质淡，脉虚弱。,2、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。3、治法：温肺益气。4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。,5、常用药：甘草、干姜温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益气生津。,6、加减：肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。,肺痿辩证论治简表,【预防调护】一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿转变。二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复。三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清洁，避免烟尘刺激。四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫
8、功能。,【结 语】一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发展而成。二、发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。,三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。四、肺痿的预后：肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年，或可获愈。如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不
9、治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。,【临证备要】一重视调补脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。二不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。三慎用驱痰峻剂。肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。,病案讨论 安某某，女，37岁。1995年3月22日初诊。主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。病
10、史：患者于3月18日以来，发热，微恶寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。曾服发汗药治疗，未见效。既往有长期慢性咳嗽史。检查：体温39度，神志清楚，呈急性病容。发育营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞。左右胸廓对称。听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常，舌红少津，脉细数。X线胸部摄片：右肺下部有片状模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度一致的三角形阴影。化验检查：白细胞14.9*10的9次方/L，中性84%，淋巴15%。要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、治法、方药。,病案讨论答案中医病名：肺痿证 型：虚热证证机概要：阴伤火旺，肺津干枯。治 法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣肺化痰。主 方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减药 物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。,【复习思考题】一什么是肺痿？临床表现有何特征？并说明其发病机理。二肺痿主要应与哪些病证相鉴别？三试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表现有何不同？四肺痿的辨治要点是什么？,
