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1、泰州市中医院脑病科秦磊邮箱：,痴 呆,新闻资料,病例一喜欢吃肥肠30多岁患早老年痴呆王林是某公司的管理人员，平时工作很忙，应酬也非常多，不到40岁就挺起了“大肚子”。他很喜欢美食，最爱肥肠！王林自认年轻，平时对身体不太关注，饭桌上还喜欢喝两杯小酒，不喜欢水果、蔬菜，久而久之健康就出了问题一天下班回家后，王林直喊头昏，妻子以为他是工作太累，便让他早些睡觉。次日，妻子起床时，见王林睡得沉，就没有叫醒他。哪知道，妻子下班回家，发现王林仍躺在床上，不省人事。送到医院后，医生诊断其是中风性老年痴呆症。虽经过抢救，王林捡回一条命，但早老年痴呆的症状愈发严重。,新闻资料,病例二婆婆变身购物狂原是有老年痴呆症
2、“聪明人”也可能有老年痴呆症！成都的黄婆婆是退休会计，对数字特别敏感。然而，前不久她却突然成了购物狂。领到退休工资，她第一时间就会去购物，但买的东西大多不实用，这可愁坏了家人。不过，黄婆婆退休金有限，她为了购物就动起了脑筋。儿子每次回家，黄婆婆都会给他一颗糖，夸赞儿子能干。就这样，她会让儿子给些零花钱。另外，黄婆婆记忆力超群，家里人的电话她全都记得住，“每天都会给儿女分别打十多个电话！”黄婆婆不能控制自己的行为，后来到医院检查，才知道她患有老年痴呆症。,目的要求,1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。2.熟悉痴呆的病因病机及其转归 3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、
3、癫证的鉴别要点。4.掌握痴呆证治内容。,【概述】(一)病名概念 痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。临床以呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。,中医对神志的认识源远流长(心主神志)灵枢本神谓：心有所忆谓之意，意之所存谓之 志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑 而
4、处物谓之智。素问灵兰秘典论指出：心者，君主之官，神明 出焉。明张景岳类经藏象类指出：心为一身之君 主，禀虑录而念造化，具一瑶以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。,回顾,中医对神志的认识源远流长(脑主神明)素问脉要精微论谓：头者，精明之府。头倾视 深，精神将夺也。唐孙思邈备急千金要方谓：头者，人神所 注，气血精明三百六十五络上归头。明李时珍本草纲目谓：脑为元神之府。,回顾,（二）源流 1、本病左传有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋针灸甲乙经以“呆痴”命名。唐孙思邈在华佗神医密传中首载“痴呆”病名。景岳全书杂病谟有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇
5、百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。,2、陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。石室秘录曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。,3、清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另
6、外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，灵枢调经论曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；临床指南医案指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；杂病源流犀烛中风进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。,源流,（三）范围 西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等，属于本病范畴。,失算,注意力分散,概括能力丧失,常算错帐，付错钱，100-7=？,顺背 21854倒背 742,橘子和香蕉在什么方面是类似的？,认知障碍有决定意义，特征性临床表现,视空间 手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路
7、或不认家门，不能画最简单的几何图形 失认（视觉、面貌、地理失定向等）失用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。,视空间技能障碍、失认及失用,伴随症状精神及行为异常,精 神 幻觉 妄想 抑郁 躁狂 焦虑 睡眠,行 为 攻击 激越 漫游 饮食 性 其他,阿尔茨海默病,颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标,正常,MCI,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病,血管性痴呆,血管性痴呆,额颞叶痴呆,路易体痴呆,【证候特征】本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。1善忘 往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者
8、对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为说谎。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人）,2呆傻愚笨 表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。3性情改变 情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。,病因,1.禀赋不充：先天愚
9、型。2.年迈体虚：肝肾不足，脑髓不充。3.久病耗损：气虚，痰阻，血瘀。4.七情内伤：气滞血瘀。5.产伤、中风：脑络瘀阻，脑髓受损。,脑髓空虚,中风眩晕日久,神机失用,发为痴呆,二、病因病机 病因,基本病机：髓海不足，神机失用(虚、实)病理性质：本虚标实 病理因素：气 火 痰 瘀 虚 病位：主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失 调密切相关 病机转化,二、病因病机 病机,C,气滞,二、病因病机 病机,实证,痰浊,血瘀,痰瘀互结,清窍被扰,化热,肝火,痰热,瘀热,上扰 清窍耗伤肝肾之阴,神机失用,虚实夹杂,B,心脾气虚心阴虚,(一)诊断依据,主证：记忆力减退，近期及远期记事能力减弱，判 定认知人物、物品
10、、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退。兼证：人格、性格，情感等特征改变。起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。病史：可有中风、头晕、外伤等病史。,(二)病证鉴别,1痴呆与郁证 2痴呆与癫证 3痴呆与健忘,1、痴呆与郁证,2、痴呆与癫证,属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病,特点,病机,髓海不足神机失用,老年人多见,痴呆,癫证,成年人多见,阴阳失调，神机逆乱,癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征,年龄,3、痴呆与健忘,痴呆,健忘,特点,预后,神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为
11、知前事或问事不知,记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事”,不伴有智能减退,差,较好,相关检查,辨证论治辨证要点,1.辩先天后天。2.辩久病新病。3.辅助检查：神经心理学测试，影像学，病因诊断。,【辨证论治】一、辨证要点 本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。1辨虚实 本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退
12、、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。,2辨脏腑 本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。,辨证论治治疗原则,扶正为主，佐以祛邪。移情易性，适当锻炼。注意先兆，防微杜渐。,二、治疗原则虚者补之，实者泻之。补虚益损，解郁散结（化痰活血）是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散
13、，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。,分证论治1髓海不足 主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。脉象：沉细。治法：补肾益髓，填精养神。方药：七福饮。,方药分析：方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄
14、丸或河车大造丸，每服l丸，日服23次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。,2脾肾两虚 主症：表情呆滞、沉默寡言、记忆减退、失认失算、口齿含糊、词不达意，伴。兼次症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。舌脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少，脉沉细弱，双尺尤甚。治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹。,方药分析：方中以熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、
15、巴戟天、小茴香助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾；菖蒲、远志、五味子宣窍安神。若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。,3痰浊蒙窍 主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象：滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。,方药分析：方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲
16、健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合
17、茯苓、枣仁加强养心安神之力。,4瘀血内阻主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：细涩。治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤。,方药分析：方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴头身困
18、重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。,6、心肝火旺：症状：善忘呆傻愚笨，眩晕、头痛，心烦、失眠舌红，苔黄，脉弦数。（呆傻愚笨+心肝火旺症脉）治法：清热泻火，安神定志方药：黄连解毒汤加减法：心火盛+生地、麦冬、莲子芯；肝火+柴胡、大黄、合欢皮；痰火+胆星、竹茹、石菖蒲。中成药：牛黄清心丸。,转归,向善，向恶。颤证，痫证，中风痴呆。,【转归与预后】本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失
19、司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。,痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。,预防调护,结语,病因：情志所伤、年迈体虚、久病耗损病位：在脑，与心、肝、脾、肾相关基本病机：髓减脑消，神机失用病性：以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证治疗：通窍活血汤,治疗,虚,先去邪,实,清热泻火,活血祛瘀,化痰开窍,补益气血,滋阴温阳,补肾填精,后扶正,虚,临证备要,1.痴
20、呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下证型：,2.治疗痴呆常用中药,病例分析 患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，说起事情也说不清，饭量也少，有时还有口涎流出，常常临晨起来上厕所，经检查，患者肌肉萎缩，腰部微痛，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。甲实习医生诊为“痴呆(气血两虚型)”，主张用补中益气汤。乙实习医师诊为“痴呆(肾气虚弱型)”，主张用六味地黄九。请你对本病的诊断辨证及治法、方药发表自已的看法。,答案：诊断：痴呆 证型：脾肾两虚治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹加减。熟地25g，枸杞子15g，山萸肉12g，肉苁蓉，巴戟天10g，小茴香9 g，杜仲15g，怀牛膝158，褚实子12g，人参g(另炖)，茯苓15g，山药12g，大枣6枚，石菖蒲12g，远志9g，五味子9g。水煎服。如见肌肉萎缩、气短乏力较甚者，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等以益气养血。,
