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1、病案,患者张某，女，28岁，教员。时值季秋，于产 后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出不解，晚间体温达406(腋下)。家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕烘蒸热而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘、溲黄、舌质红，苔干黄，脉浮数有力。,产后发热,目的要求,1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后,概述,1、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。与生理
2、性发热鉴别：1、阴虚发热 2、蒸乳热 本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为172。,2、特点：时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。特殊内环境：多虚多瘀，血室正开 热型不一:发热恶寒 高热寒战 乍寒乍热 低热不退 可伴有生殖道及全身症状:腹痛 恶露异常 全身症状,3、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代内经素问“乳子而病热”。汉代金匮要略产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及小柴胡汤治之。,宋代妇人大全良方 首见“产后发热”病名 明确产后发热多虚多瘀的发
3、病机理“当作热入血室治之”明代妇人规最全面论述产后发热的辩证论治。清代张氏医通提出“三冲”、“三急”的危急重症。医宗金鉴提出“产后发热之故，非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。1964年版中医妇科学产后发热编入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。,二、病因病机,1 感染邪毒：接生不慎护理不洁 邪毒乘机侵入胞宫，蔓延全身，不禁房事 邪正交争发热邪毒壅盛，或治不及时热入营血，热陷心 包危及生命,2 外感：产后百节空虚，腠理不密，卫阳不固，外 邪乘虚侵入或正值暑期，感受暑邪营卫不 和而发热3 血瘀：产后恶露不畅，当下不下，瘀血内停，阻碍 气机，营卫不通，郁而发热。4 血虚：
4、产时、产后，失血过多，阴血骤虚，阳浮于 外 血虚伤阴，相火偏旺 发热,指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌的侵袭，引起生殖道局部的或全身的炎症变化，称为产褥感染。此病多发生在产后10天内，也可发生在产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇死亡的四大原因之一。现在，由于卫生条件的改善，采用无菌接生技术，抗生素的普遍应用，使炎症在早期就已得到控制，严重的产褥感染已很少发生。但在偏远、落后的地区，产褥感染还威胁着产妇的生命。,产褥感染,病理及临床表现,1 急性外阴、阴道、宫颈炎 2 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎,5 血栓性静脉炎、双侧股
5、白肿：类杆菌或厌氧性链球菌是常见的致病菌，在血流淤滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宫壁胎盘面感染上述细菌后，引起盆腔血栓性静脉炎。下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现为驰张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，称“股白肿”,6 脓毒血症以及败血症 感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒血症，随后可发展为感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿），如病原菌大量进入血液循环病繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战，全身明显的中度症候组昂可危及生命。,三、诊断与鉴别诊断,1、诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不
6、洁；产后 失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等 临床表现：发热为主，（发热恶寒 高热寒战 乍寒乍热、低热不退）伴全身及生殖道 症状。,检 查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症 威胁产妇生命。妇科检查：可发现生殖器官感染体征等辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排 出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔 有无残留胎盘胎,盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看图片：2、鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛,病理：外阴、阴道、宫颈炎 宫旁组织炎及脓肿形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血症、败血性肺炎 血栓性静脉炎、双侧股白肿 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或
7、其他器官。,生殖器官感染途径,图1 粘膜上行性感染,图3 血循感染,图2 淋巴性感染,急性输卵管炎,深部静脉血栓形成,血 栓 性 静 脉 炎,危重症处理,1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染,四、辨证论治,辨证要点：热型、腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学P458指出：“约有1312产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以调气血，和
8、营卫为主 危急重证须中西医结合抢救,1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律)主证：热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、全身感染症状及舌脉 恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气,治法：清热解毒，凉血化瘀方药：（1）解毒活血汤医林改错加银花、黄芩、益母草(2)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草。大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通 腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻止 病情发展。(3)下腹外敷双柏散,随证治疗：(1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而 数，治宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤。(2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。方：
9、大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。(3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。方：清营汤。,(4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清开灵之类。补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热714天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙勇安汤加减。,西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。盆腔脓肿及胎盘残留的处理。,2、外感型：(分清风寒、风
10、热、中暑之异，参考内科学)，但由于产后外感发热的内环境不同，有自身特点：（1）外邪常留少阳 产后百脉空虚，恶露未净，热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。如罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时,柴胡重用12-25克。热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克。太子参易党参去大枣,三、血虚型 主证：身有微热+血虚证 治则：养血益气，和营退热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮(2)补中益气汤(甘温除热)(3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热 主方：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇,预后与转归,血
11、虚、血瘀-症情较轻外感-变化多，可内传，其中中暑发热较 重。感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾,预防与调护,（见教材 P201）,现代研究简介,1、发病特点探讨2、辨证要点的研究3、退热法研究4、危重病案总结报道5、发挥特长，防治结合(生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染,结语,1、本病以预防为主。2、诊断强调“三审”及西医检查。3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒学、金匮学，中西医相关内容。,谢谢！,
