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1、第四章中医护理诊断程序,目的要求：,1、掌握望、闻、问、切四诊的方法。2、了解“四诊”在临床上的应用。,一、望 诊,望诊的内容包括：望全身：神、色、形、态 望局部：头面、颈项、五官、皮肤、小儿络脉 望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便 望舌：舌质、舌苔,概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。,（一）望 神,1、神的概念 广义人体生命活动的外在表现。狭义人的精神思维活动。,2、望神的内容：望病人的面部气色和眼神、形体的动静状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。,全身望诊,3、神的表现,（1）得神 概念：又称有神，是精充、气
2、足、神旺的表现。表现：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内 含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动 作灵活、体态自如。意义：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而脏 腑精气未伤者，预后良好。,全身望诊,（2）少神 概念：又称神气不足，是轻度失神的表现。表现：精神不振，少气懒言，两目乏神，面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。（3）失神 概念：又称无神，是精损气亏神衰的表现。表现：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华，目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸 微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣 摸床、撮空理线。意义：脏腑功能衰败，预后不良。,全身望诊,（4）假神 概念：是久病、
3、重病患者突然出现的暂时精 神“好转”的虚假征象。表现：突然目光明亮、神志突然转清、突然 语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。意义：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外 越。是阴阳离决的危候。,全身望诊,（二）望面色,1、常色与病色（1）常色正常生理情况下的面部颜色与光泽。正常面色：红黄隐隐、明润含蓄。常色有主色与客色之分：主色面色肤色终生不变者。客色由于生活条件的改变，人的面色与 肤色也会相应改变。,全身望诊,（2）五色主病 青色,全身望诊,赤色,全身望诊,黄色,全身望诊,白色,全身望诊,黑色,全身望诊,（三）望形态,1、望形体 形体的变化及意义:强实证、热证 弱虚证、寒证 胖形盛气虚，肥人多痰
4、易患中风、眩晕 瘦形瘦阴虚，瘦人多火 易患劳嗽,全身望诊,2、望姿态（1）动静：动、强、仰、伸阳、热、实证 静、弱、俯、屈阴、寒、虚证（2）异常动态：痫病 卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声 中风 卒然昏倒，伴口眠歪斜，半身不遂 肝风内动 四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双 目上视 痿证 肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力 痹证 关节红肿疼痛，活动障碍者,（四）望头颈五官,1、望头颈（1）头形：过大脑积水 过小小脑儿、囟门早闭（2）囟门的变化 囟填（囟门高突）实热证（温病火邪上攻）囟陷（囟门凹陷）虚证（气血精亏、吐泻 伤津）解颅（囟门迟闭）肾气亏虚（3）头摇 肝风上扰，或气血亏虚,局部望诊,（4）望头
5、发 正常：发黑浓密润泽,局部望诊,2、望五官,（1）望眼 1）眼的五轮学说及脏腑分属 目眦心（血轮）白睛肺（气轮）黑睛肝（风轮）瞳仁肾（水轮）眼胞脾（肉轮）,局部望诊,2）目的形态色泽改变及其意义注意眼神、外形、颜色和动态等变化,白睛,目眦淡白 血虚目眦色红 心火,白睛红赤 肺热白睛发黄 黄疸,局部望诊,目眦,黑睛,黑珠肿痛 肝火全目红肿 肝火,（2）、望耳 耳的色泽形态级分泌物改变及其意义 耳实证（如红肿、流脓）肝胆火旺 耳虚证（如干枯、瘦薄）肾虚 耳后红络 麻疹先兆 耳轮甲错 瘀血、肠痈,局部望诊,（3）、望鼻 鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义：色青 腹痛 红肿 胃热、血热 酒齄鼻
6、肺胃湿热 鼻柱塌陷 梅毒、麻风 鼻渊 久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）,局部望诊,（4）望口、唇 口与唇的形态色泽改变及其临床意义 口唇樱桃红 煤气中毒 口腔溃疡 心脾积热 鹅口疮 脾胃湿热 口僻 中风、风中经络 撮口 脐风 口噤 动风,局部望诊,（5）望齿、龈 齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：牙齿干燥胃热、肾阴虚 咬牙啮齿胃热、虫积、消化不良 牙龈红肿胃热 牙龈出血胃火、脾虚（6）望咽喉 实证（如咽红肿、乳蛾）肺胃热盛 虚证（如咽嫩红、少痛）肺肾阴虚 白喉 外感疫邪,局部望诊,(五)望皮肤,1、形色变化 正常人皮肤荣润而光泽，是精气充沛的征象。2、斑疹 斑 阳斑：热迫血行 阴斑：脾不统血 疹
7、 麻疹：风热时邪 风疹：外感风邪 隐疹：营血亏虚，风邪入络,局部望诊,（六）望小儿指纹,望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。分为：风关、气关、命关,（七）望 舌,舌诊,1、舌的脏腑分部 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。,2、舌诊的内容,（1）望舌质舌的神、色、形、态（候脏腑气血的盛衰）（2）望舌苔苔质、苔色（候邪气的浅深、胃气的有无）3、正常舌象：淡红舌、薄白苔。,淡红舌、薄白苔,舌诊,4、望舌的注意事项：（1）在白天充足、柔和的自然光线下观察。（2）充分暴露舌体
8、。（3）先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边。（4）注意辨别染舌或其他假象。,5、病理现象,舌质荣润,舌质干枯,意义：荣有神 枯无神,舌诊,主要指舌的荣枯。,舌神,（1）舌色,1）淡白舌 舌象：舌色较淡红舌浅，白色多 而红色少。主病：阳虚证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄,舌淡苔白有齿印,舌诊,舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。,2）红、绛舌 舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔,舌红无苔,舌诊,舌红苔黄,（2）舌色,（2）舌色,3）青、紫舌 舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛舌青苔白或灰黑 血瘀
9、证舌紫暗或紫斑,舌紫暗、紫斑,舌诊,（3）舌形,1）胖大、肿胀 舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛,舌诊,肿胀舌,胖大舌,舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。,（3）舌形,2）瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄。主病：气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小,舌诊,舌淡白瘦薄,舌绛瘦小,（3）舌形,2）老嫩 舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。,老舌,舌诊,主病：老舌主实证 嫩舌主虚证,嫩舌,（3）舌形,3）裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。主病：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯舌有裂纹而苔少,舌红干有
10、裂纹,舌诊,（3）舌形,4）点刺舌 舌象：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病：实热证。,舌红点刺,舌诊,（4）舌态,（1）痿软舌 舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病：气血俱虚舌淡白而痿软 阴液亏虚舌痿软而红绛少苔,舌诊,舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。,（4）舌态,（2）强硬舌 舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包舌强硬而色红绛 热盛伤津舌强硬而色红绛 风痰阻络舌强而歪斜,舌强硬色红,舌诊,（4）舌态,（3）歪斜舌 舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风、中风先兆。,舌诊,（4）舌态,（4）颤动舌 舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：肝风内动。,舌诊,（5
11、）吐弄舌 舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。,2.望舌苔（1）苔色,1）白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：表证舌苔薄白 寒（湿）证舌苔白厚湿润,舌诊,苔色的变化有：白、黄、灰黑。,（1）苔色,2）黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。,舌诊,（浅黄热轻、深黄热重、焦黄热极）,（1）苔色,3）灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑,舌诊,（2）苔质,1）厚薄 舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮
12、水湿等）。,舌诊,苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。,薄苔,厚苔,（2）苔质,（2）润燥 舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。,燥苔,滑苔,舌诊,（2）苔质,（3）腐腻 舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。,舌诊,腐苔,腻苔,（2）苔质,（4）剥落苔 舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥,舌诊,（八）舌诊的临床意义,1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病
13、势的进退。,舌诊,二 闻 诊,概说,听声音语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味,（一）、听声音,正常声音 特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言 与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调 与年龄、性别有关,（二）病变的声音,1.语声语音强弱：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞,2、语言错乱：,谵语_神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)独语_自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养
14、，或痰蔽心窍的癫证和郁证。错语_语言错乱，语后自知，不能自主，虚证：多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年衰者；实证：多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心窍。狂言_病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属实证、热证。,3.呼吸,实证、热证呼吸声高气粗，发病急 外痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足,4.咳嗽,肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气,重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时
15、作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样（白喉）,咳声,二、嗅气味,（一）病体之气1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡,2、排泄物与分泌物 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛“狐臭”湿热郁蒸 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊,【目的要求】1、掌握问现在症状的内容及临床意义2、熟悉问诊的方法及注意事项3、了解问诊的意义,三、问 诊,问诊的内容,一般情况现在主要症状（主诉）既往史个人生活史(生活习惯)家族史,问现在症状,张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必
16、问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,（一）问寒热,概念与产生机理询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（1）恶寒发热 外感表证 寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证（2）但寒不热里寒证 新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证（3）但热不寒里热证（见下页表）（4）寒热往来半表半里证 伤寒少阳证寒热往来，发无定时 疟疾寒热往来，发有定时,但热不寒里热证1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表,（二）问汗,汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证,1、有无汗表证辨汗,表证有汗 表热证：外
17、感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪表证无汗表寒证：外感寒邪,2、汗出时间自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证3、汗出部位头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,（三）问疼痛,1、问部位（1）头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经,（2）胸痛：多为心肺病证。胸闷痛而痞满者，多为痰饮。胀痛而走窜，多为气滞。胸痛伴潮热盗汗、属肺痨 胸痛而咳吐脓血腥臭痰者为肺痈等（3）问胃脘部 如寒邪
18、犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚,2、疼痛性质,（1）胀痛：痛且胀者，多属气滞。（2）刺痛：痛如针刺，属瘀血作痛（3）重痛：痛有沉重感，多属湿盛的表现（4）冷痛：痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。（5）灼痛：痛有灼热且喜冷恶热，多属热证。（6）绞痛：痛如刀绞，多为有形实邪或寒邪凝滞。,（四）问饮食与口味,1、问食欲与食量（1）食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾（2）厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻（3）多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病（4）饥不欲食：胃阴不足、虚火内扰（5）偏嗜食物：虫积或妊娠,2、口渴与饮水(1)口不渴：寒证、湿证、无
19、明显燥热病证(2)口渴多饮：燥证、热证、消渴病(3)渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血3、问口味口淡脾胃气虚、寒证口甜或粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证,（五）问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,1、问大便,（1）便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）,（2）便质异常,（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾（3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（
20、消化道出血）,2、问小便,（1）尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病（2）尿次异常1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升,（3）排尿感异常1）小便涩痛：淋证2）余沥不尽：肾气不固3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰,（六）问睡眠,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阳不入阴 嗜睡阳不出表,1、问失眠,失眠的病机 阴血亏虚,心神失养(虚)阳不入阴,神不守舍 失眠邪气内盛,心神被扰(实)心肾不交
21、 失眠 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停,2、问嗜睡,痰湿困脾 嗜睡 脾气虚弱 心肾阳虚 温病热入营血,（七）问妇女,询问要点：经、带、胎、产1、月经 主要询问：周期、行经天数、经量、经色血质（1）经期异常月经先期：血热、气虚月经后期：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损,（2）经量异常 月经过多：热盛、脾肾气虚、血瘀、崩漏 月经过少：精血亏少、气血两虚、寒凝血瘀 闭经：血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（3）经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚。色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀（4）痛经：气滞血瘀、阳虚寒凝、气血亏虚,（2）问带下,白带：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带：湿热下注赤白带：肝
22、郁化热,（八）问小儿,（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因,四、切 诊目的要求:1、重点掌握脉诊的内容，脉象的特点及主病 2、了解按诊的一般方法和内容,切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的 一种诊察方法。切诊又分为：脉诊 按诊,（一）脉 诊,概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。,切 诊,1、脉诊的部位,一、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊,切 诊,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺,切 诊,三、脉诊的指法,指法
23、：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1、举：轻取 2、按：重取 3、寻：中取 循法、推法、总按、单按。,切 诊,92,总 按,切 诊,单 按,切 诊,错误的诊脉手法,切 诊,脉象的要素,构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律,切 诊,常见脉象及临床意义,1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉,切 诊,小 结,1、主寒迟、紧、弱 2、主热数、洪、滑、促 3、主虚虚、弱、细、濡 4、主实实、弦、紧 5、主痛-弦、紧、代、促（动、伏）6、主血瘀-涩、结 7、主痰饮-滑、涩、弦、促、结 8、主虚主湿-细、缓、濡 9、主食积-滑、促、涩、紧（短）10、主阴竭阳脱-微、疾（散）11、脉律失常-促、结、代,切 诊,二、按诊,一、按诊的方法与意义（一）按诊的方法：触、摸、按、叩。（二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德；手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激；先轻后重、由浅入深，密切观察。,按肌肤 按胸胁 按脘腹 按俞穴,二、按诊的内容,
