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1、第四章清热剂,1、定义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。,清热剂,2、适应病证：里热证,清热剂,里热证,高热,里实热证,炎症,里热证的成因,外感：六淫入里化热内伤七情，气郁化火饮食：过于辛辣或过用温补膳食久病阴虚，虚热内生,里热证,实热,虚热,经热,郁热,热毒,散漫之热,局部之热,搏结气血，腐败血肉,热陷心包,热结,热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结,里热,热病后期，阴虚发热,3、分类清气分热 热在气分清热凉血 邪热传营，或热入血分清热解毒 温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 清脏腑热 邪热偏盛某一脏腑之火热证候 清虚热 热病后期，余热未尽
2、,清热剂,4、使用注意辨别热所在部位 辨别热证真假 辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也”权衡轻重，量证投药热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）,清热剂,第一节 清气分热,清热剂,白 虎 汤 类伤寒论,清气分热,释 名,伤寒明理论：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。”,大热大汗大渴脉洪大,主治：阳明经证或气分热盛证,白虎汤,伤寒化热入阳明,温热邪气入气分,里热炽盛,治法：清热生津,君：石膏臣：知母：苦寒、质润佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃,辛,甘,寒,质重,散热,生津,清热,降火,为何不用生地、麦冬养阴,张锡纯：石膏退热，不
3、仅“以寒胜热”而且“逐热外出”,小米,糯米,黑米,长于补血,兼收涩之功,兼清热除烦 和胃安眠,粳米的作用,药液变稠，便于吸收钙离子保护胃气煎药时间以米熟为标志,辩证要点大热，大汗，大渴，脉洪大。,白虎汤,许玉山医案：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。,竹叶石膏汤类伤寒论,清气分热,气分余热,气阴两伤,胃气(虚)上逆,证治分析,竹叶石膏汤,身热，多汗,舌红少津，
4、脉虚,呕,白虎证,失治,清热,益气生津,和胃,功用 清热生津，益气和胃,君：石膏 竹叶：清气分余热臣：人参 麦冬：益气养阴佐：半夏：降逆和胃（去性存用）通补使：甘草、粳米,配伍特点清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾“以大寒之剂，易为清补之方”医宗金鉴,竹叶石膏汤,辨证要点身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。,竹叶石膏汤,比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤,相同：气分热证，气津两伤不同：白虎人参汤：实多虚少幻灯片 25竹叶石膏汤：虚多实少幻灯片 26,“其实在伤寒论里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。”郝万山伤寒论讲稿 147页人民卫生出版社，2
5、008年1月“洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”,使用注意1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。2、麦冬：半夏=2：1 3、热盛，用西洋参代替人参,竹叶石膏汤,病案,董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社 张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.539.5，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。,第二节清营凉血,清热剂,清 营 汤 类温病条辨,清营凉血,主治症候分析,热初入营
6、阴,口渴或口不渴,身热夜甚,斑疹隐隐,神烦少寐,舌绛,邪热入营，蒸腾营阴上升,功用清营解毒，透热养阴,君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津佐：银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气黄连：清心解毒丹参：凉血；活血,透热转气,温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。功用清营解毒，透热养阴,辨证要点 身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。,清营汤,病案,中医杂志，1986（7）某男，62岁，因持续发热7日就诊，体
7、温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。,犀角地黄汤 类备急干金要方,清营凉血,主治症候分析,犀角地黄汤,热入血分,损伤血络,出血(偏于上部),热扰神明,蓄血瘀热,昏狂谵语,漱水不欲咽,功用清热解毒，凉血散瘀,君：犀角：清心解毒，凉血消斑臣：生地：清热凉血，养阴生津佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀,辨证要点各种失血，斑色紫黑，
8、神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。,犀角地黄汤,使用注意本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。,犀角地黄汤,第三节 清热解毒,清热剂,黄连解毒汤 类,清热解毒,主治:三焦火毒证,温、热、火、毒（异名同性，程度差异）毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）,主治:三焦火毒证,上焦,中焦,下焦,心,肺,烦热谵语、出血,口燥咽干,脾胃,肝胆,大小肠等,疮疡肿毒,黄疸,下利、小便短赤,不 必 悉 具幻灯片 46,功用泻火解毒,形象记忆法,黄芩,黄连,黄柏,栀子,邪热有出路,功用：泻火解毒,君：黄连：清泻心火臣：黄芩佐：黄柏、栀子,原书主治：“烦呕不得眠”,配伍特点,苦寒直折,辨证要点大热烦躁，口燥
9、咽干，舌红苔黄，脉数有力。功用泻火解毒,运用,黄连解毒汤,思考,治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？外台秘要：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。”,使用注意1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。3、久服或过量易伤脾胃。4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；,黄连解毒汤,运用,湿热型银屑病的基础方,运用,三抓征：银白色鳞屑淡红色半透明薄膜，露珠样出血点,外用（周训伦老师经验）加冰片、滑石外敷，治疗烫伤,新用,更年期崩漏（陆华治验）特征：久服温补无效 情志化火治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等。,凉
10、 膈 散 类太平惠民和剂局方,清热解毒,主治：热郁上中二焦,过食辛辣,中焦（脾胃）：唇焦、便秘,上焦（心肺）：胸膈烦热、口舌生疮、咽痛,清上（无形之热）,泄下（有形之积）,功用泻火通便，清上泄下,君:连翘 大剂量 轻、清、透臣：1、黄芩 清上焦之热 2、栀子 清热利尿 3、大黄 芒硝 泻热通便佐：竹叶、薄荷 清上焦之热使：甘草、蜂蜜：调和药性，生津润燥,扬汤止沸,前后分消,以泻代清,透散热邪,配伍特点,清泻并用，以泻代清辛散清利，导热外出,凉膈散,辨证要点 胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。使用注意胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用,运用,凉膈散,凉膈散治疗痤疮,特征:过食肥
11、甘厚味；面红，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数加味颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺脓疱，加银花、连翘、天花粉,普济消毒饮 类东垣试效方,清热解毒,释名,普济：普济众生消毒：消除风热疫毒。,主治：大头瘟,主症：头面红肿热痛兼症：风热表证,清热解毒,疏散风热,板蓝根、马勃、玄参桔梗陈皮 升麻、柴胡,甘草,黄芩、黄连,牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕,君,臣,佐,使,治法：清热解毒疏散风热,普济消毒饮,重用，清上焦头面风热（酒制）,散热,解毒,火郁发之火郁发之；引药上行,利咽;宣肺,行气,配伍特点,清疏并用 升降同施,运用,辨证要点头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数。,运用,使
12、用注意1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外；2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖；3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎；4、并非所有腮腺炎都用此方；,运 用,异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证）急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子急性结膜炎，加菊花、决明子急性化脓性扁桃体炎，加重玄参、桔梗、牛蒡子剂量,仙方活命饮 类校注妇人良方大全,清热解毒,疮疡,内痈,外痈,阳证,阴证,初：消散,中：托脓,后：补气敛口,主治：阳证痈疡初期,局部红肿热痛身热凛寒,红、热,血瘀,气滞,津停,热毒壅聚,痛,肿,清热解毒,活血止痛,消肿溃坚,功用 清热解毒，消肿溃坚，活血止痛,君
13、：银花（疮家圣药）重用臣：归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮：行气活血佐：1、白芷、防风（透热；制约寒凉药冰伏气血）2、贝母、天花粉：化痰软坚 3、穿山甲、皂刺：通络、透脓使：甘草：调和、清热解毒,清热解毒,消肿溃坚,活血止痛,配伍特点,以消（活血止痛、消肿溃坚）为主结合清法,辨证要点局部红肿火热痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力。,仙方活命饮,服用方法,原书记载：酒煎，沸服现代运用：水煎或水酒各半,比较：黄连解毒汤和仙方活命饮,新用,“书宜读活，切忌拘泥呆板 我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝，腹痛；用仙方活命饮治湿热血郁之历节“名老中医之路“彭履祥：学无捷径，贵在有心”118页,病案,某男，6
14、1岁，1985年9月15日诊，平素嗜酒，患风湿性关节炎5年，近2月四肢关节肿痛，足不能立，手不能握，红肿热痛，心烦不眠，饮食无味，大便干结，小便短少，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦，予以仙方活命饮加苍术、黄柏、地龙各10克，牛膝15克，7剂后关节红肿疼痛明显减轻，原方去皂角刺天花粉，续服7剂，药后肿消痛止，予以大活络丹调理善后。浙江中医杂志，1987（12）,第四节清脏腑热治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能,清热剂,导 赤 散 类小儿药证直诀,清脏腑热,释名,导心经之热从小便而去,主治：心经火热证,心火的来源1、肝郁化火（母病及子）2、水亏生火,主治：心经火热证,1、心经有热：心胸烦热，口
15、渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。2、心热移于小肠：小溲赤涩赤痛，舌红，脉数,导赤散,治疗：清心、利水、养阴,君：木通：清心热、利小便 生地：滋阴制火臣：竹叶：清心、除烦、利尿佐：甘草梢：清热解毒止痛,难点：为何不用黄连清心？,直接清心火,间接清心火,利水不伤阴养阴不敛邪,运用,辨证要点心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。,运用口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食）小儿遗尿小儿多动症（加黄连、龙牡等）稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）,导赤散,本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。,使用注意,导赤散,龙胆泻肝汤 类医方集解
16、,清脏腑热,主治：肝火上炎；肝经湿热下注,夹湿下注,烦躁、胁痛,肝郁化火,上炎,头痛目赤、耳鸣耳聋,阴肿、阴痒、带下黄臭等,为何无脾虚表现,治法 清泻肝胆实火 清利下焦湿热,君：龙胆草 上清肝火，下清肝经湿热臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿 2、生地、当归：滋阴养血（病机；用药；肝的生理功能）3、柴胡：行气疏肝 引药入肝经使：甘草：调和药性,泻中有补降中寓升清利并用,配伍特点,龙胆泻肝汤,辩证要点口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。,龙胆泻肝汤,使用注意1、脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。2、黄芩、栀子、龙胆草用酒炒，目的是为了凉而不遏，透热于外,龙胆泻肝汤,临床应用
17、,皮肤科：带状疱疹眼科：急性结膜炎耳鼻喉科：鼻渊济生方：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊”妇科经行吐衄或带下黄臭男科阳痿内科痿证,陈绍宏运用龙胆泻肝汤临床治验 中国中医急症，2009（5）加红龙夏海汤高血压头晕红龙夏海汤（牛膝、地龙、夏枯草、海藻）加侧柏叶、白茅根、白芨等治疗咳血,病案分析,王某，男，15岁，2001年5月12日初诊。患儿两月前因考试成绩不理想而闷闷不乐，后觉双侧上睑下垂，日渐加重，现见上睑覆盖瞳仁，视物时需仰头或两手提起上睑，曾经中西医多方治疗未见明显效果，伴两眼发痒，结膜充血，头晕耳鸣，口苦，舌红，苔黄，脉弦细。,左 金 丸 类,释名,佐金制木,主治：肝火犯胃,胁肋胀痛，口苦
18、，吞酸，舌红苔黄，脉弦数,治疗：清肝泻火，降逆止呕,黄连：重用 清心火，间接泻肝火（实则泻其子）清胃热 吴茱萸：疏肝解郁 制约黄连的苦寒 和胃降逆，降逆止呕 入肝经,清心火,火不克金,佐金制木,为何不用龙胆草泻肝火,配伍特点,寒热并用（6:1）辛开苦降,运 用,1、反左金丸2、广泛运用于胃溃疡、胃炎（与四逆散合用）3、吴茱萸的剂量小于10g，避免头晕、恶心等的副作用,病案,某女，25岁，妊娠2月，呕吐较甚，饮食难进，曾服香砂六君子汤无效，呕吐反剧，现呕吐酸苦水，脘闷胁胀，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦滑，处方：黄连4g 吴茱萸1g 苏梗6g 茯苓10g 竹茹30g，2剂后，偶有欲呕，能服少量稀粥，仍
19、有心烦口苦，胸闷，舌红，苔薄黄，脉弦而滑，原方加黄芩、当归各6g以清热安胎，又进3剂，诸症悉除。湖南中医杂志，1990（3）,苇 茎 汤 类,清脏腑热,主治：肺痈,热毒壅肺,血瘀,宣降失常，湿聚为痰,热盛肉腐,胸痛,舌红，苔黄腻，脉滑数,吐腥臭痰或脓血,清肺,化痰,逐瘀,排脓,治法：清肺化痰，逐瘀排脓,君：苇茎：擅治肺痈 本经逢源：“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”现多用芦根（芦苇的根茎）代替苇茎（芦苇的嫩茎）臣：冬瓜子、薏仁：利湿排脓佐：桃仁：化瘀消痈；通便排毒；止痛,思考,伴喘息气促、高热无汗者，加什么方？麻杏石甘汤伴神疲少气、舌红少津者，加什么方？生脉散,辩证要点胸痛，咳嗽，吐
20、腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。新用 湿热咳嗽 鼻渊,苇茎汤,泻 白 散 类,主治：肺中伏火,伏火的形成与体质有关1、稚阴之体2、过食辛辣饮食，热从内生，熏蒸华盖,主治：肺中伏火,火热郁肺：气喘咳嗽（以咳为主）伏火熏蒸皮肤：皮肤蒸热，重按则消伏热伤阴：午后发热甚舌红苔黄，脉细数,治疗：清泻肺热，止咳平喘,君：桑白皮：清中有润，泻中有补臣：地骨皮：清降伏火佐：粳米、甘草：培土生津,比较：麻杏石甘汤与泻白散,清 胃 散 类脾胃论,清脏腑热,胃火的来源,过食生冷？嗜食辛辣过服温补膳食,主治：胃火牙痛,胃有积热,“口臭”“舌红，苔黄，脉数”,上攻头面,牙痛牵引头痛、面颊发热,波及血分,牙龈红肿或出血
21、（或然症）,功用清胃凉血,君：黄连：清胃火臣：1、升麻：清阳明热毒；散郁火；引经；2、生地：凉血养阴 3、丹皮：凉血化瘀佐：当归：活血止痛；制约寒凉药物,清泄而无凉遏之弊，散火而无升焰之弊,辩证要点口气热臭，牙痛牵引头痛，舌红苔黄，脉滑数。新用 急慢性糜烂性胃炎（胃脘灼热，口臭，喜冷饮，烦躁等表现）使用注意 牙痛属风寒或虚火上炎型不宜使用本方。,泻白散,玉 女 煎 类,释名,玉女1、道家：肾2、金童玉女3、石膏,主治：胃热阴虚,胃热：牙龈嫩红，微肿肾阴虚：牙齿松动，伴五心烦热,治法：清胃热，滋肾阴,君：石膏：清热泻火臣：熟地：滋肾水佐 1、知母：清热；滋阴 2、麦冬：养阴（胃阴、肺阴）佐使：牛
22、膝：补肝肾；引热下行,配伍特点,清热与养阴并进，以清热为主,辩证要点 牙齿松动，烦躁干渴，舌红苔黄而干。新用 燥咳,葛根芩连汤 类,主治：邪热内陷，传导失常,脉促,身热、口渴，舌红苔黄，脉数,表邪未解,内陷阳明,大肠传导失司（泻、痢）,喘而汗出,治法：解表清里,君：葛根：重用，解表、清热、升脾胃清阳伤寒论方解：“葛根必须在麻、桂配合下，才发挥解肌发汗的作用”臣：黄芩、黄连：清热燥湿佐使：甘草,辩证要点身热下利，苔黄脉数。,芍 药 汤 类素问病机气宜保命集,清脏腑热,主治：湿热痢疾,赤白相兼,阻滞气机,腹痛幻灯片 128里急（热）后重（湿）,湿热下注肠道,舌苔黄腻，脉弦数,血肉腐败,后世医家常称
23、：有一分里急就有一分热，有一分后重就有一分湿。火性急，暴注下迫，故里急；湿性缓，重浊粘滞，故后重。摘自郝万山伤寒论讲稿260页主治：湿热痢疾,治法：清热燥湿，调和气血,君：黄芩、黄连：清热燥湿臣：木香、槟榔：“行气则后重自除”当归、白芍（重用芍药）“行血则便脓自愈”佐：大黄：通因通用（清热；泻热；活血）肉桂小剂量：反佐；防止湿邪伤阳使：甘草,联系：败毒散,芍药,本草纲目：“止下痢腹痛后重”岳美中医学文集：“常用芍药治痢，单用即有效果 白痢用白芍，赤痢用赤芍治法：清热燥湿，调和气血”,配伍特点清热燥湿与调和气血并用 通因通用 反佐法,芍药汤,辩证要点腹痛里急，痢下赤白，苔腻微黄。,芍药汤,使用注
24、意,鉴别：湿热痢：赤白相兼热毒痢：赤多白少，起病急，发展快,使用注意,既可作汤剂内服，又可灌肠。,白头翁汤 类伤寒论,清脏腑热,主治：热毒痢疾,赤多白少,阻滞气机,腹痛，里急后重,热毒下迫肠道,渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数,白头翁汤,血肉腐败,功用清热解毒，凉血止痢,君：白头翁：清热解毒，凉血止痢臣：黄连、黄柏：清热、燥湿、止利 佐：秦皮：清热解毒，收涩止痢,白头翁汤,本草汇言：”秦皮味苦性色而坚，能收敛走散之精气“,为什么用秦皮,熱毒痢，伤津重，传变快,疑问,为什么此方不配伍行气活血的结构？,辩证要点腹痛，里急后重，下痢赤多白少，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。,白头翁汤,比较：白头翁汤和芍药汤,第五节清虚热,清热剂,青蒿鳖甲汤 类温病条辨,消虚热,主治：温病后期，邪伏阴分,夜热早凉,热退无汗，舌红少苔，脉细数,青蒿鳖甲汤,功用养阴透热,君：青蒿 鳖甲：透热不伤阴，滋阴不敛邪 臣：生地 知母：滋阴佐：丹皮：清虚热；凉血活血（滋而不腻）,“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。清吴鞠通,先入阴搜邪，后引邪外出,滋清兼备，标本兼顾；养阴而不敛邪，祛邪而不伤正。,配伍特点,青蒿鳖甲汤,辩证要点夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。,青蒿鳖甲汤,使用注意1、青蒿不耐高温，宜沸水泡服。2、阴虚欲动风者，勿用本方。,
