中医诊断学-江西医学院.ppt

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1、中医诊断学Diagnostics of Traditional Chinese Medicine,下篇 诊断综合运用,总 目 录,中篇 辨 证,上篇 诊 法,绪 论,思考题,病案书写,绪 论 Introduction,关键性问题 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史,思考题,绪论 目录,中医诊断学的发展简史,中医诊断的基本原则,中医诊断的基本原理,中医诊断学的主要内容,中医诊断学的学习方法,中医诊断学是在中医基础理论指导下,研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。,中医诊断学,诊法:望、闻、问、切,诊病:亦称辨病,辨证:包括八

2、纲辨证等,病案:又称病历,古称诊籍,第一节 中医诊断学的主要内容,第二节 中医诊断学的基本原理,生物全息,黑箱,司外揣内,以常衡变,见微知著,第三节 中医诊断学的基本原则,诊法合参,整体审察,病证结合,诊断疾病时的整体观念,是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外),或称“审察内外”。,四诊各具有独特的作用,又都有局限性,不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。,诊断要明确所患疾病及所属证候,把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质,即所谓“辨证求因”。,主要依据患者的自我感觉与外在表现,将四诊所获得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析,形成对患者整体状态(证候)

3、的认识;,中医诊断学的特点,这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证,显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。,中医诊断学的不足,由于历史条件的限制,中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查,在诊断的定位、定量方面显得相对不足;,病证诊断的规范化、微观化方面,国内不少学者已进行了大量的有益探索,但仍是今后中医诊断研究的命题。,第四节 中医诊断学的发展简史,商代甲骨文记载疾病的卜辞周朝周礼公元前5世纪扁鹊公元前3世纪黄帝内经公元前2世纪西汉淳于意“诊籍”,可看作我国现存最原始的病历东汉张仲景伤寒杂病论,伤寒论(外感病)金匮要略(内伤病),成功运用辨证论治的第一部专书,华佗中藏经三国时代难经自两晋

4、南北朝至唐宋金元,中医诊断有着很大发展:1、王叔和脉经2、巢元方诸病源侯论3、敖氏伤寒金镜录明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展,主要表现在问诊、舌诊、切诊(脉诊、按诊)与辨证四个方面,此外,在四诊及望诊的综合研究方面,亦有不少专著如:李时珍濒湖脉学、汪宏望诊遵经等近百年来,中医诊断学也取得了可喜的成就,第五节 中医诊断学的学习方法,要理论联系实际,刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等,必须反复实践,多看多练,掌握要领,善于运用于临床实践中。,要善于抓住重点和难点,对重点要反复学习掌握,对难点要认真领会,力求突破,才能真正有所收获。,必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备,上篇 诊法 目录

5、,望 诊,舌 诊,问 诊,闻 诊,脉 诊,按 诊,“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”。,难经 六十一难,第一节 问诊的意义和方法,第二节 问诊的内容,第三节 问现在症,第一章 问 诊,问诊的意义及方法,问诊的内容,问现在症,问诊的意义,问诊的方法,主诉,一般情况,发病情况,现病史,既往史,个人生活史,既往健康状况,既往患病状况,病变过程,诊治经过,现在症状,生活经历,精神情志,饮食起居,婚姻生育,问汗,问寒热,问疼痛,问头身胸腹不适,问诊 目录,第一节,第二节,第三节,家族史,第一节 问诊的意义和方法,通过询问,了解病情;,通过交谈,进行必要的心理治疗。,明

6、张景岳认为问诊是“诊病之要领,临诊之首务”。,一、问诊的意义,抓住重点,了解一般,病人的主诉(主诉,即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间)。,要善于围绕主诉,深入询问。,态度和蔼,语言通俗,忌用“审问式”的交谈。,问辨结合,避免暗示,危重病人,注意主次,为抢救病人,作扼要询问,不可因苛求完整病历而耽误抢救。,二、问诊的注意事项,第二节 问诊的内容,包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,其意义在于:,随访;,获得与疾病有关的资料。,一、一般情况,二、主诉,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。一般只有一、两个症,即主症。,如:发热头痛3天,加剧1天。,三、现

7、病史,包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。,(一)发病情况,了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。,(二)病变过程,(三)诊治经过,询问曾作过那些检查、结果怎样?作过那些诊治、效果及反映如何?作为当前诊治的参考。,(四)现在症状,问诊重点,详见第三节。,四、既往史,(一)既往健康状况,(二)既往患病情况,素体健康多实证 虚弱多虚证 阴虚易热化 阳虚易寒化,曾患何种疾病?有无药物过敏史?作为当前诊治的参考。,五、个人生活史,(一)生活经历,(二)精神情志,(三)饮食起居,(四)婚姻生育,(五)小儿出生前后情况,帮助诊断某些传染病、遗传病。,直系血缘遗传病;,

8、密切接触传染病。,六、家族史,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适,以及与病情相关的全身情况进行详细询问。,第三节 问现在症,“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验”。,明景岳全书“十问歌”,问寒热,问 汗,问疼痛,问头身胸腹不适,问耳目,问睡眠,问 饮 食 口 味,问二便,问经带,问小儿,问 寒 热,1.概念,问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒怕冷,恶风:遇风觉冷,避之可缓,恶寒:无风怕冷,得温不解,畏寒:经常怕冷,得温可解,热发热,体温升高,体温正常,自觉

9、全身或局部发热。,2.寒热的产生机理,阳盛则热,阴盛则寒;阳虚则寒,阴虚则热。,3.寒热的临床表现,1 恶寒发热,2 但寒不热,3 但热不寒,4 寒热往来,3.1 恶寒发热,概念:病人自觉寒冷同时伴有体温升高。,临床意义:见于外感表证。,病机:,邪袭肌表卫阳被遏,失煦恶寒,腠理闭塞卫阳失宣,内郁发热,正气奋起抗邪,正邪相争,分型:,外邪袭表,影响卫阳温分肉的功能。,恶寒重,发热轻表寒证,外感寒邪所致;,发热重,恶寒轻表热证,外感热邪所致;,发热轻,恶风自汗太阳中风证,外感风邪所致。,表证寒热的轻重,除与感受外邪的性质有关外,还与感邪轻重关系密切。一般而言,病邪轻者,则恶寒发热俱轻;病邪重者,则

10、恶寒发热俱重。,3.2 但寒不热,概念:病人但感畏寒而无发热。,临床意义:见于里寒证。,病机:,素体阳虚,不能温煦肌表,寒邪直接侵袭,损伤机体阳气,分型:,畏寒,久病体弱畏寒,脉沉迟无力者,属虚寒证。,是因久病阳气虚衰,不能温煦肌表所致。,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈,脉沉迟有力者,属实寒证。,是因寒邪直接侵入体内,损伤脏腑或其他局部阳气所致。,3.3 但热不寒,概念:病人只发热,不觉寒冷,或反恶热。,临床意义:见于里热证。,病机:,分型:,阳盛或阴虚。,壮热,【概念】高热(体温39以上)持续不退,不恶寒反恶热,【意义】里实热证,多见于外感温热病气分阶段,潮热,【概念】发热如潮汐之有定时,按时发

11、热或按时热更甚,日晡潮热:日晡(下午3-5时)之时发热明显,或热势更甚,又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结),湿温潮热:身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍 久即感灼手),午后热甚(见于湿温病),阴虚潮热:午后或入夜低热,有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证),【分型】,【概念】轻度发热,热势偏低,多在3738间,【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期,微热,3.4 寒热往来,概念:指恶寒与发热交替发作。,分型:,发无定时寒热往来,发有定时寒热往来,【概念】指病人时冷时热,一日发作多次,无时间规律,【意义】见于半表半里证,【病机】外感病邪达半表半里阶段时,邪正相争,相持不下,邪胜则恶寒,正胜则

12、发热,所以恶寒与发热交替发作。,【概念】寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一次,或 二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,【意义】常见于疟疾,【病机】由于疟邪侵入人体,伏藏于半表半里之间,入与阴争则 寒,出与阳争则热,故寒战与高热交替出现,休作有时。,问 汗,1.概念及机理,2.汗的临床表现,1 有汗无汗,2 特殊汗出,3 局部汗出,素问阴阳别论说:“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成,汗是由津液所化。,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,自汗,盗汗,战汗,绝汗,头汗,半身汗出,手足心汗,心胸汗,2.1 有汗无汗,在疾病过程中,尤其对外感病人,询问汗的有

13、无,是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,多属外感风邪所致的中风表虚证;,多属外感寒邪所致的伤寒表实证;,或为外感风热所致的表热证;,外邪入里,成为里热证,,或因其他原因导致里热炽盛,阳气过亢,多因阳气不足,蒸化无力,,或为津血亏耗,生化乏源所致,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,2.2 特殊汗出,自汗:病人日间汗出,活动尤甚,兼见畏寒神疲乏力等症,属阳虚。,盗汗:病人睡时汗出,醒则汗止,兼见潮热、颧红等症,属阴虚。,绝汗:病人津液大泄,大汗不止,见于重病、危证病人。,躁扰烦渴,汗出如油,脉细数疾亡阴证,身冷肢厥,冷汗淋漓,脉微欲绝亡阳证,战汗:在病势沉重之时,先见全身战栗抖动,而

14、后汗出。,汗出热退,脉静身凉邪去正复汗出热不退,脉来疾急邪盛正衰,疾病发展的转折点,2.3 局部汗出,头汗:病人仅头部或头颈部出汗较多,又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸,或病危虚阳上越所致。,半身汗出:病人仅半侧身体有汗,或为左侧、或为右侧、或为下半身,另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻闭,气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。,手足心汗:即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢,手足为诸阳之本。脾胃有病,运化失常,津液旁达四肢,而手足心汗出。,心胸汗出:心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。,问 疼 痛,1.机理,因实致痛感受外邪/气滞

15、血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 阻闭气机,不通则痛,因虚致痛气血不足/阴精亏虚 脏腑经络失养,不荣则痛,2.按疼痛性质分类,3.1 按疼痛部位分类 头痛,3.2 按疼痛部位分类 胸痛,3.3 按疼痛部位分类(肝胆)胁痛,3.4 按疼痛部位分类 胃脘痛,3.5 按疼痛部位分类 腹痛,4.根据疼痛辨别寒热虚实的规律,实证,虚证,热证,寒证,问头身胸腹不适,【头 晕】,表现:自觉头脑有晕旋之感,自身或景物旋转。轻者闭目可止,重者站立不稳,甚则晕倒。,意义:肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。,【胸 闷】,表现:胸部有自外向内的压闭满闷之感。,意义:心肺等脏气机不畅 兼气短、心悸心气不足 兼心痛如刺心血

16、瘀阻 兼咳喘痰湿犯肺,【心 悸】,表现:自觉心跳、心慌、悸动不安,甚则不能自主。,意义:心神不安。,因惊而悸或心悸易惊,恐惧不安惊悸心跳剧烈,上至心胸、下至脐腹怔忡,【胁 胀】,表现:胁的一侧或两侧胀满不舒。,意义:肝胆病变肝气郁结胁胀易怒 肝胆湿热口苦,苔黄。,【脘 痞】,表现:胃脘部有堵塞不舒之感。,意义:气机升降不利 喜按属虚脾虚失运 拒按属实食滞/热结。,【腹 胀】,表现:腹部有自内向外的膨胀感(如物支撑)。,意义:气机不畅 喜按脾虚气滞 拒按肠腑气滞。,【身 重】,表现:身体有沉重酸困的感觉。,意义:水湿内停。,【麻 木】,表现:肌肤感觉减退,甚则消失。,意义:气血亏虚经脉肌肤失养

17、湿、痰、瘀血阻络。,问耳目 问耳,表现:耳内鸣响,如闻蝉鸣或如潮声,妨碍听觉。,意义:暴鸣而声大,按之更甚肝胆火盛,上扰清窍。渐鸣而声小,按之减轻肝肾阴亏,肝阳上亢;或肾精亏虚,耳失所养。,表现:听力减退,甚至听觉丧失。,意义:暴聋外邪壅塞耳窍;肝胆气火上逆(多属实证),【耳 聋】,【耳 鸣】,【重 听】,渐聋久病重病;年老精气亏虚,耳失所养(多属虚证)。,表现:听力减退,听音不清,声音重复。,意义:骤发痰浊上蒙;风邪上袭耳窍(多属实证),渐发肾精虚衰,耳窍失荣(多属虚证)。,问耳目 问目,表现:是指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。,意义:痒如虫行,畏光流泪,并感灼热 肝经

18、风火上扰。微痒而势缓 血虚,目失濡养。,表现:单目或双目疼痛。,意义:目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒 肝火上炎,【目 痛】,【目 痒】,【目 眩】,目赤肿痛,羞明眵多 风热之邪上行(暴发火眼或天行赤眼),表现:视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动之感。,意义:兼有面赤、头胀、头痛、头重 风火上扰清窍,或痰湿上蒙 清窍(多属实证),伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 中气下陷,清阳不升,或肝 肾不足(多属虚证)。,目微赤微痛,时痛时止,并感干涩阴虚火旺,问耳目 问目,表现:视物昏暗不明,模糊不清。,表现:白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲。,表现:视一物成二物而不清。,意义:多由肝

19、肾亏虚,精血不足,目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。,【目 昏】,【雀 目】,【歧 视】,问 睡 眠,“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”灵枢 口问,问饮食口味,【口渴与饮水】,食欲与食量,食欲:进食的要求、进食时的欣快感;食量:实际的进食量。,食欲减退,意义,表现,纳呆无饥饿感和进食要求,不欲食不想进食、食量减少,纳少进食量减少,新病:病情较轻(正气抗邪、保护性反映),久病:脾胃虚弱,兼头身困重、脘闷腹胀:湿邪困脾,兼脘腹胀满疼痛:食滞内停,厌 食,厌恶食物,脘腹胀满,嗳腐吞酸食积,厌恶油腻,兼胁肋胀满,口苦泛恶肝胆湿热,妊娠,生理冲脉之气上逆,胃失和降,病理妊娠恶阻

20、,消谷善饥,饥不欲食,偏嗜异物,食量变化,消谷善饥,表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿,多食消瘦消渴病,口渴口臭、大便干结胃火炽盛,便溏胃强脾弱,饥不欲食,病人有饥饿感,但不想进食或进食不多,兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚,嗜食生米泥土,兼消瘦腹痛,脐周有包块按之可移 虫积,已婚妇女,嗜酸,停经、恶心、脉滑数冲和妊娠,偏嗜异物,意义,表现,意义,食欲减退,厌 食,食欲渐复、食量渐增胃气渐复,食欲不振、食量渐减胃气渐衰,久病重病、本不能食,突然欲食/暴食除中,食量变化,【口 味】,口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃,口苦肝胆火热(乘犯脾胃);心火上炎,口甜湿热蕴脾,口酸肝胃不调;或食滞于胃,口涩 肺胃伏热

21、,口咸肾虚水泛,口粘腻痰湿中阻,问 二 便 大便,问 二 便 小便,问 经 带 月经,问 经 带 月经,月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下:,问 经 带 带下,问 小 儿,问易使小儿致病的原因,在问诊时,则应着重询问下列方面:,问出生前后情况,问预防接种,传染病史和传染病接触史,小儿的生理特点是:脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。,小儿的病理特点是:发病较快、变化较多、易虚易实。,第二章 望 诊,关键性问题 望神的主要内容及其临床意义 五色主病的内容及临床意义 常见异常形体、姿态的表现,思考题,概 说,第一节 全身望诊,第二节 局部望诊,第四节 望小儿指纹,第三节 望排

22、出物,第一章 望 诊,概念:是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方法。,地位:是医生接触、了解病人的第一步,也是获得疾病体征内容最丰富的途径之一。,内容,全身望诊,局部望诊,望排出物,望小儿指纹,神、色、形、态,头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤,痰涕、唾涎、呕吐物、二便,生理、病理指纹,概 说,第一节 全身望诊,概念:全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察,以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望 神,几个概念:,望神,神,狭义:指人体的精神、意识、思维活动,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法,望神应包括上

23、述两方面的内容,具体有:得神、少神、失神、假神、神乱。,广义:是指整个人体生命活动的外在表现,望神的原理:,精,气,神,生命之主宰,生命之基础,生命之动力,人体三宝,望神的分类:,得 神,失 神,少 神,假 神,神 乱,望神 得神,望神 少神,望神 失神,望神 假神,望神 神乱,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,神志变化的一般顺序,得神,(有神),(神气不足),少神,失神,假神,死亡,(无神),神乱,望 色,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。,色,泽,皮肤颜色:面部颜色属血、属阴,反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下,则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。,皮肤光泽:面部光泽属

24、气、属阳,是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰,对判断病情的轻重和预后有重要的意义。,五脏外应五色“天有五气,食人入鼻,藏于五脏,上华面颐,肝青、心赤、脾黄,肺白、肾黑、五脏之常”。医宗金鉴,面为气血汇聚之处“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而连空窍”灵枢邪气脏腑病 故“五色修明,上见于面”素问(尤其是阳明胃经多气多血,上布于面),气血为生色之本“气由脏发,色随气华”四诊抉微;“夫精明五色者,气之华也”素问脉要精微,色诊的原理,主色,客色,善色,恶色,色诊,常色,病色,色诊的内容,面部与脏腑相关部位,引自灵枢五色,面部与脏腑相关部位,额部(心),鼻部(脾),左颊(肝),右颊(肺),

25、颏部(肾),引自素问刺热,五色主病,黑,白,黄,赤,青,【赤 色】,主病:热证、戴阳证,满面通红,属实热证,午后两颧潮红,属虚热证,久病重病面色苍白,时而泛红如妆、游移不定,属戴阳证,【赤 色】,实热图例1,实热图例2,【赤 色】,虚热图例1,虚热图例2,【赤 色】,戴阳证图例,【白 色】,主病:虚证(血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血证,面色淡白,属气血亏虚或失血证,面色晄白(白而虚浮),属阳虚或阳虚水泛证,面色苍白(白而带青),常见于阳气暴脱或阴寒内盛,苍白图例,晄白图例,【白 色】,【黄 色】,主病:脾虚、湿证,面色萎黄,属脾胃气虚证,面黄虚浮(黄胖),属脾虚湿蕴证,面目身俱黄(黄疸),属湿

26、证,鲜明如橘色(阳黄),属湿热,晦暗如烟熏(阴黄),属寒湿,萎黄图例,黄胖图例,【黄 色】,黄疸(阴黄)图例,【青 色】,主病:寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风,面色青或青黑,属寒证、气滞、血瘀,突见面色青灰、口唇青紫,属心阳暴脱、心血瘀阻证,小儿眉间、鼻柱、唇周(山根)色青,属惊风或欲作惊风,山根色青,口唇青紫,【青 色】,山根色青,【黑 色】,主病:肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛,面色黯淡或黧黑,属肾阳虚,面黑干焦,属肾阴虚,面色黧黑、肌肤甲错,属血瘀日久,眼眶周围发黑,属肾虚水饮或寒湿带下,黧黑,眼眶周围发黑,暗黑,【黑 色】,清汪宏望诊遵经,望色十法,浮、沉,清、浊,微、甚,散、抟,泽、夭,

27、表、里,阳、阴,虚、实,新、久,生、死,望 形,【概念】,即望形体,观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,【内容】,形体强弱,形体胖瘦,体质形态,望形体,【形体强弱】,【形体胖瘦】,【体质形态】,望 态,【概念】,即望姿态,是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。,【内容】,动静姿态,衰惫姿态,异常动作,望姿态,凡动者、强者、仰者、伸者 多属阳证、热证、实证凡静者、弱者、俯者、屈者 多属阴证、寒证、虚证,【望态要点】,如手足软弱无力,行动不灵而无痛,是痿证,多由阳明湿热或脾胃气虚,或肝肾不足所致。,如唇、睑、指、趾颤动,多为动风先兆,或血虚生风证。,如卒

28、然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,属中风。,如颈项强直,两目上视,四肢抽搐,角弓反张,多见于小儿惊风、破伤风等。,如坐而仰首,常见于哮病、肺胀、气胸、痰饮停肺等。,【几种常见异常姿态】,第二节 局部望诊,望头面,望五官,望躯体,望四肢,望二阴,望皮肤,头颅,囟门,头发,望头面,望头部,望面部,头大、头小、方颅,囟填、囟陷、解颅,发黄、发白、脱发,面形异常,特殊面容,面肿,腮肿,面削颧耸,口眼喎斜,惊怖貌苦笑貌,【几种常见异常头面部形态】,头大,解颅,【几种常见异常头面部形态】,头发稀少,【几种常见异常头面部形态】,头发直立,【几种常见异常头面部形态】,斑 秃,【几种常见异常头面部形态】,面

29、 肿,【几种常见异常头面部形态】,痄 腮,【几种常见异常头面部形态】,发 颐:为阳明热毒上攻所致。,抱头火丹,【几种常见异常头面部形态】,口眼歪斜:可见于风邪中络或中风病。,望五官,望咽喉,望目,望耳,望鼻,望口唇,望齿龈,耳之色泽、形态、耳内病变,鼻之色泽、形态、鼻内病变,口之色泽、动态唇之色泽、形态,牙齿色泽、动态牙龈色泽、形态,咽喉色泽、形态,目神、目色、目形、目态附:“五轮学说”,【几种常见异常的目的形态】,目有神:眼睛黑白分明,精采内含,神光充沛,有眵有泪,视物清晰,虽病易治。,目无神:白睛暗浊,黑眼色滞,失却精彩,浮光暴露,无眵无泪,视物模糊,病属难治。,【几种常见异常的目的形态】

30、,目赤肿痛:多属实热证。,【几种常见异常的目的形态】,眼睑淡白:多属血虚、失血证。,【几种常见异常的目的形态】,目窠肿:见于水肿病初起,或脾虚、脾热。,目窠陷:是五脏六腑精气已衰,病属难治。,【几种常见异常的目的形态】,目生翳(白内障):翳生于黑睛,膜生于白睛,皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵,或内有食滞、痰火、湿热等,或由外伤所致,为实证;外观正常,或瞳仁变色变形,出现视力障碍者,皆为内障眼病。多由七情内伤,气血两亏,或肝肾不足所致,为虚证。,【几种常见异常的目的形态】,目 突:眼睛突起而喘是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出,多属恶候。,【几种常见异常的目的形态】,针 眼(麦粒肿):多为风热邪毒

31、或脾胃蕴热上攻于目所致。,【几种常见异常的目的形态】,瞳孔散大:可见于肾精耗竭或中风,颅脑外伤,属危候。,瞳孔缩小:多属肝胆火炽所致;亦可见于中毒。,34,【几种常见异常的目的形态】,戴眼反折:即病人两目上视,不能转动,项强抽搐,角弓反张。为肝风内动,属病重。,【几种常见异常的目的形态】,昏睡露睛:多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升,气血不足,胞睑失养,启闭失司所致。,【几种常见异常的目的形态】,胞睑下垂:又称睑废。双睑下垂者,多为先天不足、脾肾亏虚;单睑下垂者,多因脾气虚衰或外伤所致。,附:五轮学说,瞳仁属肾,称为“水轮”黑睛属肝,称为“风轮”眦络属心,称为“血轮”白

32、睛属肺,称为“气轮”眼睑属脾,称为“肉轮”,【几种常见异常的耳的形态】,耳轮干枯焦黑:多属肾精亏耗,精不上荣,为病重,可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病。,【几种常见异常的耳的形态】,脓 耳:耳内流脓,多由肝胆湿热所致,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色赤:多属肺脾蕴热,如支气管哮喘。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色青,有黑点:多见于肝木乘土、肝胃不和、脾阳不振、脘腹疼痛病人,如慢性乙肝。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱黑斑:主病肺脾气虚,痰湿瘀阻,如冠心病、心功能不全。,【几种常见异常的鼻的形态】,酒齄鼻:鼻端生红色粉刺,多因肺胃蕴热所致。,鼻息肉:鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉,多属

33、湿热邪毒壅结。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱溃陷,多见于梅毒病人。鼻柱塌陷,眉毛脱落,多见于麻风恶候。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇色淡白:见于血虚、失血证。,【几种常见异常的口唇的形态】,口唇淡紫:血瘀证。,口唇紫黑:血瘀、寒盛、痛极。,【几种常见异常的口唇的形态】,口疮:口内唇边生白色小泡,溃烂后红肿疼痛,多为心脾积热上熏。,鹅口疮:婴儿满口白斑如雪片,系胎中伏热蕴积心脾所致。,【几种常见异常的口唇的形态】,口角流涎:脾虚湿盛胃中有热小儿中风口歪,不能收摄。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇 风:口唇发痒,色红且肿,破裂流水,痛如火灼。多由外感风寒、郁久化热所致。可见于上呼吸道感染

34、(恢复期)。,【几种常见异常的口唇的形态】,茧 唇:唇上初结似豆,渐大如蚕茧,坚硬疼痛,妨碍饮食。多属胃中积热,痰随火行,留注于唇。,【几种常见异常的齿龈的形态】,牙龈红肿疼痛胃火亢盛,【几种常见异常的齿龈的形态】,龈肉萎缩,牙根暴露 肾虚、胃阴不足,【几种常见异常的咽喉的形态】,咽喉红肿:,微肿微痛,嫩红阴虚火旺(肾),红肿火热上炎,肿胀赤痛肺胃实热,【几种常见异常的咽喉的形态】,乳 蛾:单(双)侧喉核红肿肥大,表面有脓点,咽痛。多为湿火蕴毒,深红为实,淡白夹虚。,望躯体,望颈项,外形:瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项(颈)痈、气管偏移。动态:项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张,望胸胁,外形:扁平胸、桶状胸

35、、鸡胸、胸廓两侧不对称、肋如串珠、乳房溃疡。动态:呼吸形式、时间、强度、节律改变,望腹部,外形:腹部膨隆、凹陷;腹壁青筋暴露、突起。动态:略。,望腰背,外形:脊柱后突、侧弯;脊疳、发背、缠腰火丹。动态:角弓反张、腰部拘急。,瘿 瘤:颈前喉结旁突起包块,可随吞咽而上下移动。多为肝郁气结痰凝,可见于甲状腺肿大。,【区别】瘰疬:颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠,多由肺肾阴虚,虚火灼津,结成痰核,或感受风火时毒,致气血壅滞,结于颈项。可见于颈部淋巴结肿大。,项 软:颈项软弱不支,多为先天不足,精气亏损。,扁平胸:即胸廓前后径小于左右径的一半。属形瘦阴虚体质,多见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。亦可见于体弱者

36、。,腹部膨隆:即仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀,四肢消瘦者,多属臌胀病,为肝气郁滞,湿阻血瘀所致。,腹部凹陷:即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。多属脾胃虚弱,气血不足,可见于久病脾胃气虚、机体失养,或新病吐泻太过、津液大伤的病人。若腹皮甲错,深凹着脊,可见于长期卧床不起、肉消着骨的病人,为精气耗竭,属病危。,望四肢,望手足,外形:萎缩、肿胀、膝部肿大、小腿 青筋、下肢畸形。动态:痿废、抽搐、拘急、颤动、蠕 动、扬手掷足、循衣摸床。,望掌腕,形泽:厚薄、润燥。鱼际:形态、颜色。,望指趾,形态:手指挛急、变形、趾节溃脱、指头螺瘪。爪甲:甲色、甲态。,肌肉萎缩:即四肢或某

37、一肢体肌肉消瘦、萎缩,松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻,肢体失养所致。,四肢肿胀:四肢浮肿,按之凹陷,举之不起。多见于水肿病。,膝部肿大:膝部红肿热痛,屈伸不利,见于热痹,为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦,形如鹤膝,称为“鹤膝风”,多因寒湿久留、气血亏虚所致。,青筋暴露:即小腿青筋怒张,形似蚯蚓。多因寒湿内侵、络脉血瘀所致。后期可见溃破。,【后期】,【初期】,杵状指:指(趾)末节膨大如杵者,多由久病心肺气虚,血瘀湿阻而成。,鸡爪风:手指拘挛,不能伸直,多由血虚不养,复感寒邪所致。,望二阴,望前阴,外阴肿胀、收缩、生疮、湿疹、睾丸异常、阴挺。,望后阴,肛痈、肛裂、痔疮、瘘管、脱肛。,肛裂

38、,肛瘘,脱肛,肛痈,阴挺(子宫脱垂),疝 气:阴囊肿大,多因小肠坠入阴囊或睾丸肿胀引起。疝证有气、血、筋、寒、水、狐、癫等七种,均属睾丸或肿或痛之病。多由肝郁、受寒、湿热、气虚或久立远行所致。,望皮肤,色泽异常,皮肤发赤(丹毒、抱头火丹、流火、赤游丹)、发黄、紫黑、白斑,形态异常,皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化,皮肤病症,斑疹(斑、疹)、水疱(白、水痘、湿疹)、疮疡(痈疽疔疖),丹毒:皮肤变红,如染脂涂丹,边缘清楚,灼热肿胀。多因心火偏旺,风热乘袭所致,在小儿则与胎毒有关。,赤游丹:发于全身,初起有如红色云片,往往游行无定,或浮肿作痛。,流 火:发于小腿足部。,抱头火丹:发于头面。,发病部位不同

39、,抱头火丹,流火,牛皮癣:两小腿成片斑丘疹,布满白色鳞屑,较厚,堆积如蛎壳状。皮损处为针头大小多角形扁平丘疹,呈肤色或淡褐色,干燥而坚实,发展成为苔藓样的斑片,无水疱和脱屑。主病:禀赋虚弱,或血虚风燥,或湿滞血瘀。相当于西医之银屑病。,肌肤甲错,皮肤松弛,【斑 疹】,阳斑:色块深红,甚至紫黑,多为热入营血,迫血妄行所致,为典型发斑。,阴斑:色块淡暗,甚至青紫,多为气不摄血,血漏外渗所致,类似肌衄。,麻疹:儿童常见的传染病。发作之前,咳嗽喷嚏,鼻流清涕,眼泪汪汪,耳冷,耳后有红丝出现。发热三四日,疹点出现于皮肤,从头面到胸腹四肢,色似桃红,形如麻粒,尖而疏稀,抚之触手,逐渐稠密。,风疹:是临床上

40、常见的一种皮肤疾患,由于风热时邪所致。疹形细小稀疏,稍稍隆起,其色淡红,瘙痒不已,时发时止,身有微热或无热,一般不妨碍饮食和工作。,瘾疹:由于营血虚而风邪中于经络,血为风动,而发于皮肤,其疹时现时隐,故名隐疹。其症肤痒,搔之则起连片大丘疹,或如云片,高起于皮肤,色淡红带白,不时举发。,黄褐斑,阳斑,风 疹,麻 疹,【水 疱】,白碚:皮肤出现白色小疱疹,晶莹如粟,高出皮肤,擦破流水,多发于颈胸部,四肢偶见,面部不发,兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热之邪,郁于肌表,汗出不彻而发,属湿温病。,水痘:小儿皮肤出现粉红色斑丘疹,很快变成椭圆形小水疱,顶满无脐,晶莹明亮,浆液稀薄,皮薄易破,分批出现

41、,大小不等,兼有轻度恶寒发热表现者。因外感湿热之邪所致,属儿科常见传染病。,湿疹:湿疹又称浸淫疮,表现多样。初起多为红斑,迅速形成肿胀、丘疹或水疱,继之水疱破裂、渗液,出现红色湿润之糜烂,以后干燥结痂,痂脱后留有痕迹,日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤,或病久耗血,以致血虚生风化燥,致使肌肤失养而受损。,痱子:痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒,瘙痒刺痛,后干燥成细小鳞屑。多发于夏季,小儿和肥胖之人多见,由于湿热之邪郁于肌肤而发。,缠腰火丹:多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛,出现成簇水疱,绿豆至黄豆大小,围以红晕。多由肝火妄动,致湿热熏蒸皮肤而发。,水 痘,白 碚,湿 疹,缠腰火丹,

42、【疮 疡】,痈:红肿高大,根盘紧束,伴有焮热疼痛者为痈,属阳证。多由湿热火毒内蕴,气血瘀滞,热盛肉腐而成。,疽:漫肿无头,肤色不变,疼痛不已者为疽,属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞,或五脏风毒积热,攻注于肌肉,内陷筋骨所致。附:脉管炎,疔:初起如粟如米,根脚坚硬较深,麻木或发痒,顶白而痛者为疔。疔毒较一般疮疖为重,若患处起红线一条,由远端向近端蔓延,称红丝疔,或曰疔毒走黄,是火热毒邪流窜经脉,有内攻内陷之势。疔毒多由暴气毒邪,袭于皮肤,传注经络,以致阴阳二气不得宣通,气血凝结而成。,疖:起于浅表,形小而圆,红肿热痛不甚,容易化脓,脓溃即愈。多由暑湿阻于肌肤,或脏腑蕴积湿热,向外发于肌肤,使气血壅滞

43、而成。,痈,疽,疔,疖,疣,热疮,第三节 望排出物,望 痰 涕,望 涎 唾,望呕吐物,望 二 便,第四节 望小儿指纹,三关测轻重,浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,适用于三岁以下儿童,始见于唐代王超的水镜图诀。,关键性问题 掌握舌诊的方法 掌握正常舌象的特征 常见病理舌象的特征及临床意义,第三章 舌 诊,思考题,第二章 舌 诊,概 说,第一节 望舌体,第二节 望舌苔,第三节 舌质与舌苔的综合诊察,概 说,一、舌诊的原理,二、舌诊的方法,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,三、舌诊的注意事项,1、体位和伸舌姿势,2、望舌顺序,3、四诊合参,一、舌诊的原理,1、舌的

44、组织结构与舌象形成的关系,舌是由横纹肌组成的肌性器官,位于口腔内。舌有舌质、舌苔、舌系带、舌下络脉、舌乳头等组织结构。,舌质舌的肌肉及脉络组织。又称舌体。舌苔舌面上附着的苔状物,又称苔垢。舌系带舌面上卷时,舌下正中有一连于口底的系带。舌下络脉舌系带两侧纵行的络脉,呈淡紫色。舌乳头舌面覆盖一层半透明的粘膜,粘膜皱折成许多 细小突起的乳头。,舌表面结构,舌质,舌苔,舌下络脉,舌系带,舌组织结构,舌体与脏腑经络相连舌络与脏腑气血相通舌为脾之外候,舌苔乃胃气所熏蒸。金津、玉液上承于舌舌与脏腑分候部位:舌尖心肺;舌中脾胃;舌边肝胆;舌根肾。,一、舌诊的原理,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,肾,肝胆,心肺

45、,脾胃,舌根,舌中,舌边,舌边,舌尖,舌与脏腑分候部位,二、舌诊的方法,1、体位和伸舌姿势,患者:体位坐位、仰卧位、面向光源。姿势自然、舌尖略向下,平展两侧。医生:体位坐位、站立位。姿势俯视,应迅速、准确,避免让患者伸舌过久,二、舌诊的方法,2、望舌顺序,先看舌尖舌中舌边舌根先看舌质,再察舌苔,分析合参。,扪舌、摸舌、刮舌与揩舌:探察舌面润燥,舌苔松腐与坚敛、有根无根。询问:了解舌的亦常感觉,排外染苔。闻诊:舌体运动是否灵活,语言是否流畅。,3、四诊合参,扪舌,摸舌,刮舌,揩舌,三、舌诊的注意事项,要注意光线、饮食、药品、口腔等的影响。,染苔,舌诊的内容,正常舌象特征,舌神荣润、灵活。舌色淡红

46、。舌形大小适中,柔软。舌态活动自如。,苔质薄,均匀;润,干湿适中。苔色白。,简称:“淡红舌,薄白苔”。,舌 质,舌 苔,第一节 望舌体,荣舌,望舌体舌神荣枯,“荣”就是荣润红活,有生气,有光彩,故谓之有神,虽病也是善候。,“枯”是干枯死板,毫无生气,失去光泽,故谓之无神,乃是恶候。,枯舌,望舌体舌色淡白舌,舌色较正常人的淡红色浅淡的,甚至全无血色,称为淡白舌。,【主病】,【分型】,淡白光莹,或舌体瘦薄,则属气血两亏。,淡白湿润,而舌体胖嫩,多为阳虚寒证。,主虚证、寒证或气血两亏。,淡白湿润舌,望舌体舌色淡白舌,淡白光莹舌,望舌体舌色淡白舌,淡白瘦薄舌少苔,望舌体舌色淡白舌,望舌体舌色红舌,较淡

47、红色为深的,甚至呈鲜红色,称为红舌。,【主病】,【分型】,若鲜红而少苔,或有裂纹或光红无苔,则属虚热证。,若舌鲜红而起芒刺,或兼黄厚苔的,多属实热证。,主热证。,舌鲜红而起芒刺,望舌体舌色红舌,舌红苔黄厚腻,望舌体舌色红舌,舌红苔少有裂纹,望舌体舌色红舌,舌红苔光莹,望舌体舌色红舌,望舌体舌色绛舌,较红舌更深的红色,称为绛舌。,【主病】,【分型】,在内伤杂病,若舌绛少苔或无苔,或有裂纹,则是阴虚火旺。,有外感与内伤之分。,在外感病若舌绛或有红点、芒刺,为温病热入营血。,舌绛有点刺中剥苔,望舌体舌色绛舌,舌绛而光莹,望舌体舌色绛舌,望舌体舌色青紫舌,寒证:淡白舌淡青舌淡紫舌青紫舌,【主病】,【分

48、型】,热证:红绛舌绛紫舌紫暗舌青紫舌,绛紫而干枯少津,属热盛伤津、气血壅滞。,淡紫或青紫湿润者,多为寒凝血瘀。,有寒、热之分。,舌淡紫而滑,望舌体舌色青紫舌,舌青紫舌尖红,望舌体舌色青紫舌,舌色变化的一般规律,淡白舌淡红舌红舌绛舌青紫舌,颜色:,深,浅,正常,虚证、寒证,热证,因寒、热、气滞导致瘀,望舌体舌形老嫩,老是舌质纹理粗糙,形色坚敛苍老,不论苔色如何,都属实证。,嫩是舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩,一般都属虚证。,老舌,嫩舌,望舌体舌形胖瘦,舌体肿大,盈口满嘴,甚者不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌。,舌体瘦小而薄,称为瘦薄舌。,舌体比正常舌大,伸舌满口,称为胖大舌。,【主病及分型】,舌淡白胖

49、嫩,舌苔水滑,属脾肾阳虚,积水停饮。,舌淡红或红而胖大,伴黄腻苔,多是脾胃湿热与痰浊相搏。,舌鲜红而肿胀,甚者伴有疼痛,为心脾有热。,舌紫而肿胀,多为素善饮酒,又病温热。,舌肿胀而青紫晦暗,多因中毒而致血液凝滞。,舌瘦薄而色淡者,多是气血两虚。,舌瘦薄而色红绛干燥者,多是阴虚火旺,津液耗伤。,望舌体舌形胖瘦,舌胖大而嫩苔滑,望舌体舌形胖瘦,舌红而胖大苔黄腻,望舌体舌形胖瘦,舌红肿胀,望舌体舌形胖瘦,舌瘦薄而淡,舌红瘦,望舌体舌形点刺,点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点;刺是指芒刺,即舌面上的软刺及颗粒,不仅增大,并逐渐形成尖锋,高起如刺,摸之棘手;瘀斑是舌面上出现大小不等、形状不一的青紫

50、色或紫黑色斑点,并不突出于舌面。,【主病及分型】,无论红点、黑点和白点,皆因热毒炽盛,深入血分之故。,红点多主温毒入血;或热毒乘心;或湿热蕴于血分。,白点多是脾胃气虚而热毒攻冲,是将糜烂之兆。,黑点多为血中热甚而气血壅滞。,舌生芒刺,总属邪热亢盛。,芒刺而兼焦黄苔者,多为气分热极。,绛舌无苔而生芒刺者,则是热入营血,阴分已伤。,此外,邪热的轻重与点刺的数量成正比;根据芒刺出现的部位,还可分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛;舌中芒刺为胃肠热盛。,舌淡红红点,望舌体舌形点刺,舌红白点,望舌体舌形点刺,舌淡红晦暗黑点,望舌体舌形点刺,舌淡紫瘀斑苔黄,望舌体舌形点刺,望舌体舌形点刺,舌淡红紫斑类剥苔,

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