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1、中医诊断学Diagnostics of Traditional Chinese Medicine,下篇 诊断综合运用,总 目 录,中篇 辨 证,上篇 诊 法,绪 论,思考题,病案书写,绪 论 Introduction,关键性问题 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史,思考题,绪论 目录,中医诊断学的发展简史,中医诊断的基本原则,中医诊断的基本原理,中医诊断学的主要内容,中医诊断学的学习方法,中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。,中医诊断学,诊法：望、闻、问、切,诊病：亦称辨病,辨证：包括八
2、纲辨证等,病案：又称病历，古称诊籍,第一节 中医诊断学的主要内容,第二节 中医诊断学的基本原理,生物全息,黑箱,司外揣内,以常衡变,见微知著,第三节 中医诊断学的基本原则,诊法合参,整体审察,病证结合,诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。,四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。,诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。,主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析，形成对患者整体状态(证候)
3、的认识；,中医诊断学的特点,这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。,中医诊断学的不足,由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；,病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。,第四节 中医诊断学的发展简史,商代甲骨文记载疾病的卜辞周朝周礼公元前5世纪扁鹊公元前3世纪黄帝内经公元前2世纪西汉淳于意“诊籍”，可看作我国现存最原始的病历东汉张仲景伤寒杂病论,伤寒论（外感病）金匮要略（内伤病）,成功运用辨证论治的第一部专书,华佗中藏经三国时代难经自两晋
4、南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展：1、王叔和脉经2、巢元方诸病源侯论3、敖氏伤寒金镜录明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著如：李时珍濒湖脉学、汪宏望诊遵经等近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就,第五节 中医诊断学的学习方法,要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运用于临床实践中。,要善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，对难点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。,必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备,上篇 诊法 目录
5、,望 诊,舌 诊,问 诊,闻 诊,脉 诊,按 诊,“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。,难经 六十一难,第一节 问诊的意义和方法,第二节 问诊的内容,第三节 问现在症,第一章 问 诊,问诊的意义及方法,问诊的内容,问现在症,问诊的意义,问诊的方法,主诉,一般情况,发病情况,现病史,既往史,个人生活史,既往健康状况,既往患病状况,病变过程,诊治经过,现在症状,生活经历,精神情志,饮食起居,婚姻生育,问汗,问寒热,问疼痛,问头身胸腹不适,问诊 目录,第一节,第二节,第三节,家族史,第一节 问诊的意义和方法,通过询问，了解病情；,通过交谈，进行必要的心理治疗。,明
6、张景岳认为问诊是“诊病之要领，临诊之首务”。,一、问诊的意义,抓住重点，了解一般,病人的主诉（主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。,要善于围绕主诉，深入询问。,态度和蔼，语言通俗,忌用“审问式”的交谈。,问辨结合，避免暗示,危重病人，注意主次,为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。,二、问诊的注意事项,第二节 问诊的内容,包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,其意义在于：,随访；,获得与疾病有关的资料。,一、一般情况,二、主诉,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。一般只有一、两个症，即主症。,如：发热头痛3天，加剧1天。,三、现
7、病史,包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。,（一）发病情况,了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。,（二）病变过程,（三）诊治经过,询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、效果及反映如何？作为当前诊治的参考。,（四）现在症状,问诊重点，详见第三节。,四、既往史,（一）既往健康状况,（二）既往患病情况,素体健康多实证 虚弱多虚证 阴虚易热化 阳虚易寒化,曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊治的参考。,五、个人生活史,（一）生活经历,（二）精神情志,（三）饮食起居,（四）婚姻生育,（五）小儿出生前后情况,帮助诊断某些传染病、遗传病。,直系血缘遗传病；,
8、密切接触传染病。,六、家族史,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。,第三节 问现在症,“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。,明景岳全书“十问歌”,问寒热,问 汗,问疼痛,问头身胸腹不适,问耳目,问睡眠,问 饮 食 口 味,问二便,问经带,问小儿,问 寒 热,1.概念,问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒怕冷,恶风：遇风觉冷，避之可缓,恶寒：无风怕冷，得温不解,畏寒：经常怕冷，得温可解,热发热,体温升高,体温正常，自觉
9、全身或局部发热。,2.寒热的产生机理,阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。,3.寒热的临床表现,1 恶寒发热,2 但寒不热,3 但热不寒,4 寒热往来,3.1 恶寒发热,概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。,临床意义：见于外感表证。,病机：,邪袭肌表卫阳被遏，失煦恶寒,腠理闭塞卫阳失宣，内郁发热,正气奋起抗邪，正邪相争,分型：,外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。,恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致;,发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致;,发热轻，恶风自汗太阳中风证，外感风邪所致。,表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则
10、恶寒发热俱重。,3.2 但寒不热,概念：病人但感畏寒而无发热。,临床意义：见于里寒证。,病机：,素体阳虚，不能温煦肌表,寒邪直接侵袭，损伤机体阳气,分型：,畏寒,久病体弱畏寒，脉沉迟无力者，属虚寒证。,是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。,是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。,3.3 但热不寒,概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热。,临床意义：见于里热证。,病机：,分型：,阳盛或阴虚。,壮热,【概念】高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热,【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段,潮热,【概念】发热如潮汐之有定时，按时发
11、热或按时热更甚,日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结),湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍 久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病),阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证),【分型】,【概念】轻度发热，热势偏低，多在3738间,【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期,微热,3.4 寒热往来,概念：指恶寒与发热交替发作。,分型：,发无定时寒热往来,发有定时寒热往来,【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律,【意义】见于半表半里证,【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则
12、发热，所以恶寒与发热交替发作。,【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或 二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,【意义】常见于疟疾,【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则 寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。,问 汗,1.概念及机理,2.汗的临床表现,1 有汗无汗,2 特殊汗出,3 局部汗出,素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,自汗,盗汗,战汗,绝汗,头汗,半身汗出,手足心汗,心胸汗,2.1 有汗无汗,在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有
13、无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,多属外感风邪所致的中风表虚证；,多属外感寒邪所致的伤寒表实证；,或为外感风热所致的表热证；,外邪入里，成为里热证，,或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢,多因阳气不足，蒸化无力，,或为津血亏耗，生化乏源所致,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,2.2 特殊汗出,自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。,盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。,绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。,躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证,身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证,战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而
14、后汗出。,汗出热退，脉静身凉邪去正复汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰,疾病发展的转折点,2.3 局部汗出,头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。,半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。,手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。,心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。,问 疼 痛,1.机理,因实致痛感受外邪/气滞
15、血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 阻闭气机,不通则痛,因虚致痛气血不足/阴精亏虚 脏腑经络失养,不荣则痛,2.按疼痛性质分类,3.1 按疼痛部位分类 头痛,3.2 按疼痛部位分类 胸痛,3.3 按疼痛部位分类（肝胆）胁痛,3.4 按疼痛部位分类 胃脘痛,3.5 按疼痛部位分类 腹痛,4.根据疼痛辨别寒热虚实的规律,实证,虚证,热证,寒证,问头身胸腹不适,【头 晕】,表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。,意义：肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。,【胸 闷】,表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。,意义：心肺等脏气机不畅 兼气短、心悸心气不足 兼心痛如刺心血
16、瘀阻 兼咳喘痰湿犯肺,【心 悸】,表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。,意义：心神不安。,因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹怔忡,【胁 胀】,表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。,意义：肝胆病变肝气郁结胁胀易怒 肝胆湿热口苦，苔黄。,【脘 痞】,表现：胃脘部有堵塞不舒之感。,意义：气机升降不利 喜按属虚脾虚失运 拒按属实食滞/热结。,【腹 胀】,表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。,意义：气机不畅 喜按脾虚气滞 拒按肠腑气滞。,【身 重】,表现：身体有沉重酸困的感觉。,意义：水湿内停。,【麻 木】,表现：肌肤感觉减退，甚则消失。,意义：气血亏虚经脉肌肤失养
17、湿、痰、瘀血阻络。,问耳目 问耳,表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。,意义：暴鸣而声大，按之更甚肝胆火盛，上扰清窍。渐鸣而声小，按之减轻肝肾阴亏，肝阳上亢；或肾精亏虚，耳失所养。,表现：听力减退，甚至听觉丧失。,意义：暴聋外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）,【耳 聋】,【耳 鸣】,【重 听】,渐聋久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。,表现：听力减退，听音不清，声音重复。,意义：骤发痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）,渐发肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。,问耳目 问目,表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。,意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热 肝经
18、风火上扰。微痒而势缓 血虚，目失濡养。,表现：单目或双目疼痛。,意义：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒 肝火上炎,【目 痛】,【目 痒】,【目 眩】,目赤肿痛，羞明眵多 风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）,表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感。,意义：兼有面赤、头胀、头痛、头重 风火上扰清窍，或痰湿上蒙 清窍（多属实证）,伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 中气下陷，清阳不升，或肝 肾不足（多属虚证）。,目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺,问耳目 问目,表现：视物昏暗不明，模糊不清。,表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。,表现：视一物成二物而不清。,意义：多由肝
19、肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。,【目 昏】,【雀 目】,【歧 视】,问 睡 眠,“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”灵枢 口问,问饮食口味,【口渴与饮水】,食欲与食量,食欲：进食的要求、进食时的欣快感；食量：实际的进食量。,食欲减退,意义,表现,纳呆无饥饿感和进食要求,不欲食不想进食、食量减少,纳少进食量减少,新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）,久病：脾胃虚弱,兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾,兼脘腹胀满疼痛：食滞内停,厌 食,厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸食积,厌恶油腻,兼胁肋胀满，口苦泛恶肝胆湿热,妊娠,生理冲脉之气上逆，胃失和降,病理妊娠恶阻
20、,消谷善饥,饥不欲食,偏嗜异物,食量变化,消谷善饥,表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿,多食消瘦消渴病,口渴口臭、大便干结胃火炽盛,便溏胃强脾弱,饥不欲食,病人有饥饿感，但不想进食或进食不多,兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚,嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移 虫积,已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和妊娠,偏嗜异物,意义,表现,意义,食欲减退,厌 食,食欲渐复、食量渐增胃气渐复,食欲不振、食量渐减胃气渐衰,久病重病、本不能食，突然欲食/暴食除中,食量变化,【口 味】,口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃,口苦肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎,口甜湿热蕴脾,口酸肝胃不调；或食滞于胃,口涩 肺胃伏热
21、,口咸肾虚水泛,口粘腻痰湿中阻,问 二 便 大便,问 二 便 小便,问 经 带 月经,问 经 带 月经,月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下：,问 经 带 带下,问 小 儿,问易使小儿致病的原因,在问诊时，则应着重询问下列方面：,问出生前后情况,问预防接种,传染病史和传染病接触史,小儿的生理特点是：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。,小儿的病理特点是：发病较快、变化较多、易虚易实。,第二章 望 诊,关键性问题 望神的主要内容及其临床意义 五色主病的内容及临床意义 常见异常形体、姿态的表现,思考题,概 说,第一节 全身望诊,第二节 局部望诊,第四节 望小儿指纹,第三节 望排
22、出物,第一章 望 诊,概念：是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方法。,地位：是医生接触、了解病人的第一步，也是获得疾病体征内容最丰富的途径之一。,内容,全身望诊,局部望诊,望排出物,望小儿指纹,神、色、形、态,头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤,痰涕、唾涎、呕吐物、二便,生理、病理指纹,概 说,第一节 全身望诊,概念：全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望 神,几个概念：,望神,神,狭义：指人体的精神、意识、思维活动,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法,望神应包括上
23、述两方面的内容，具体有：得神、少神、失神、假神、神乱。,广义：是指整个人体生命活动的外在表现,望神的原理：,精,气,神,生命之主宰,生命之基础,生命之动力,人体三宝,望神的分类：,得 神,失 神,少 神,假 神,神 乱,望神 得神,望神 少神,望神 失神,望神 假神,望神 神乱,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,神志变化的一般顺序,得神,（有神）,（神气不足）,少神,失神,假神,死亡,（无神）,神乱,望 色,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。,色,泽,皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。,皮肤光泽：面部光泽属
24、气、属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。,五脏外应五色“天有五气，食人入鼻，藏于五脏，上华面颐，肝青、心赤、脾黄，肺白、肾黑、五脏之常”。医宗金鉴,面为气血汇聚之处“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而连空窍”灵枢邪气脏腑病 故“五色修明，上见于面”素问（尤其是阳明胃经多气多血，上布于面）,气血为生色之本“气由脏发，色随气华”四诊抉微；“夫精明五色者，气之华也”素问脉要精微,色诊的原理,主色,客色,善色,恶色,色诊,常色,病色,色诊的内容,面部与脏腑相关部位,引自灵枢五色,面部与脏腑相关部位,额部（心）,鼻部（脾）,左颊（肝）,右颊（肺）,
25、颏部（肾）,引自素问刺热,五色主病,黑,白,黄,赤,青,【赤 色】,主病：热证、戴阳证,满面通红，属实热证,午后两颧潮红，属虚热证,久病重病面色苍白，时而泛红如妆、游移不定，属戴阳证,【赤 色】,实热图例1,实热图例2,【赤 色】,虚热图例1,虚热图例2,【赤 色】,戴阳证图例,【白 色】,主病：虚证（血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证,面色淡白，属气血亏虚或失血证,面色晄白（白而虚浮），属阳虚或阳虚水泛证,面色苍白（白而带青），常见于阳气暴脱或阴寒内盛,苍白图例,晄白图例,【白 色】,【黄 色】,主病：脾虚、湿证,面色萎黄，属脾胃气虚证,面黄虚浮（黄胖），属脾虚湿蕴证,面目身俱黄（黄疸），属湿
26、证,鲜明如橘色（阳黄），属湿热,晦暗如烟熏（阴黄），属寒湿,萎黄图例,黄胖图例,【黄 色】,黄疸（阴黄）图例,【青 色】,主病：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风,面色青或青黑，属寒证、气滞、血瘀,突见面色青灰、口唇青紫，属心阳暴脱、心血瘀阻证,小儿眉间、鼻柱、唇周（山根）色青，属惊风或欲作惊风,山根色青,口唇青紫,【青 色】,山根色青,【黑 色】,主病：肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛,面色黯淡或黧黑，属肾阳虚,面黑干焦，属肾阴虚,面色黧黑、肌肤甲错，属血瘀日久,眼眶周围发黑，属肾虚水饮或寒湿带下,黧黑,眼眶周围发黑,暗黑,【黑 色】,清汪宏望诊遵经,望色十法,浮、沉,清、浊,微、甚,散、抟,泽、夭,
27、表、里,阳、阴,虚、实,新、久,生、死,望 形,【概念】,即望形体，观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,【内容】,形体强弱,形体胖瘦,体质形态,望形体,【形体强弱】,【形体胖瘦】,【体质形态】,望 态,【概念】,即望姿态，是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。,【内容】,动静姿态,衰惫姿态,异常动作,望姿态,凡动者、强者、仰者、伸者 多属阳证、热证、实证凡静者、弱者、俯者、屈者 多属阴证、寒证、虚证,【望态要点】,如手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致。,如唇、睑、指、趾颤动，多为动风先兆，或血虚生风证。,如卒
28、然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，属中风。,如颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张，多见于小儿惊风、破伤风等。,如坐而仰首，常见于哮病、肺胀、气胸、痰饮停肺等。,【几种常见异常姿态】,第二节 局部望诊,望头面,望五官,望躯体,望四肢,望二阴,望皮肤,头颅,囟门,头发,望头面,望头部,望面部,头大、头小、方颅,囟填、囟陷、解颅,发黄、发白、脱发,面形异常,特殊面容,面肿,腮肿,面削颧耸,口眼喎斜,惊怖貌苦笑貌,【几种常见异常头面部形态】,头大,解颅,【几种常见异常头面部形态】,头发稀少,【几种常见异常头面部形态】,头发直立,【几种常见异常头面部形态】,斑 秃,【几种常见异常头面部形态】,面
29、 肿,【几种常见异常头面部形态】,痄 腮,【几种常见异常头面部形态】,发 颐：为阳明热毒上攻所致。,抱头火丹,【几种常见异常头面部形态】,口眼歪斜：可见于风邪中络或中风病。,望五官,望咽喉,望目,望耳,望鼻,望口唇,望齿龈,耳之色泽、形态、耳内病变,鼻之色泽、形态、鼻内病变,口之色泽、动态唇之色泽、形态,牙齿色泽、动态牙龈色泽、形态,咽喉色泽、形态,目神、目色、目形、目态附：“五轮学说”,【几种常见异常的目的形态】,目有神：眼睛黑白分明，精采内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，虽病易治。,目无神：白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，病属难治。,【几种常见异常的目的形态】
30、,目赤肿痛：多属实热证。,【几种常见异常的目的形态】,眼睑淡白：多属血虚、失血证。,【几种常见异常的目的形态】,目窠肿：见于水肿病初起，或脾虚、脾热。,目窠陷：是五脏六腑精气已衰，病属难治。,【几种常见异常的目的形态】,目生翳（白内障）：翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或由外伤所致，为实证；外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤，气血两亏，或肝肾不足所致，为虚证。,【几种常见异常的目的形态】,目 突：眼睛突起而喘是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出，多属恶候。,【几种常见异常的目的形态】,针 眼（麦粒肿）：多为风热邪毒
31、或脾胃蕴热上攻于目所致。,【几种常见异常的目的形态】,瞳孔散大：可见于肾精耗竭或中风，颅脑外伤，属危候。,瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒。,34,【几种常见异常的目的形态】,戴眼反折：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。为肝风内动，属病重。,【几种常见异常的目的形态】,昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司所致。,【几种常见异常的目的形态】,胞睑下垂：又称睑废。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。,附：五轮学说,瞳仁属肾，称为“水轮”黑睛属肝，称为“风轮”眦络属心，称为“血轮”白
32、睛属肺，称为“气轮”眼睑属脾，称为“肉轮”,【几种常见异常的耳的形态】,耳轮干枯焦黑：多属肾精亏耗，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病。,【几种常见异常的耳的形态】,脓 耳：耳内流脓，多由肝胆湿热所致,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色赤：多属肺脾蕴热，如支气管哮喘。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色青，有黑点：多见于肝木乘土、肝胃不和、脾阳不振、脘腹疼痛病人，如慢性乙肝。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱黑斑：主病肺脾气虚，痰湿瘀阻，如冠心病、心功能不全。,【几种常见异常的鼻的形态】,酒齄鼻：鼻端生红色粉刺，多因肺胃蕴热所致。,鼻息肉：鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉，多属
33、湿热邪毒壅结。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脱落，多见于麻风恶候。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇色淡白：见于血虚、失血证。,【几种常见异常的口唇的形态】,口唇淡紫：血瘀证。,口唇紫黑：血瘀、寒盛、痛极。,【几种常见异常的口唇的形态】,口疮：口内唇边生白色小泡，溃烂后红肿疼痛，多为心脾积热上熏。,鹅口疮：婴儿满口白斑如雪片，系胎中伏热蕴积心脾所致。,【几种常见异常的口唇的形态】,口角流涎:脾虚湿盛胃中有热小儿中风口歪，不能收摄。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇 风：口唇发痒，色红且肿，破裂流水，痛如火灼。多由外感风寒、郁久化热所致。可见于上呼吸道感染
34、（恢复期）。,【几种常见异常的口唇的形态】,茧 唇：唇上初结似豆，渐大如蚕茧，坚硬疼痛，妨碍饮食。多属胃中积热，痰随火行，留注于唇。,【几种常见异常的齿龈的形态】,牙龈红肿疼痛胃火亢盛,【几种常见异常的齿龈的形态】,龈肉萎缩，牙根暴露 肾虚、胃阴不足,【几种常见异常的咽喉的形态】,咽喉红肿：,微肿微痛，嫩红阴虚火旺（肾）,红肿火热上炎,肿胀赤痛肺胃实热,【几种常见异常的咽喉的形态】,乳 蛾：单（双）侧喉核红肿肥大，表面有脓点，咽痛。多为湿火蕴毒，深红为实，淡白夹虚。,望躯体,望颈项,外形：瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项（颈）痈、气管偏移。动态：项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张,望胸胁,外形：扁平胸、桶状胸
35、、鸡胸、胸廓两侧不对称、肋如串珠、乳房溃疡。动态：呼吸形式、时间、强度、节律改变,望腹部,外形：腹部膨隆、凹陷；腹壁青筋暴露、突起。动态：略。,望腰背,外形：脊柱后突、侧弯；脊疳、发背、缠腰火丹。动态：角弓反张、腰部拘急。,瘿 瘤：颈前喉结旁突起包块，可随吞咽而上下移动。多为肝郁气结痰凝，可见于甲状腺肿大。,【区别】瘰疬：颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，多由肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或感受风火时毒，致气血壅滞，结于颈项。可见于颈部淋巴结肿大。,项 软：颈项软弱不支，多为先天不足，精气亏损。,扁平胸：即胸廓前后径小于左右径的一半。属形瘦阴虚体质，多见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。亦可见于体弱者
36、。,腹部膨隆：即仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀病，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致。,腹部凹陷：即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚、机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人。若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起、肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。,望四肢,望手足,外形：萎缩、肿胀、膝部肿大、小腿 青筋、下肢畸形。动态：痿废、抽搐、拘急、颤动、蠕 动、扬手掷足、循衣摸床。,望掌腕,形泽：厚薄、润燥。鱼际：形态、颜色。,望指趾,形态：手指挛急、变形、趾节溃脱、指头螺瘪。爪甲：甲色、甲态。,肌肉萎缩：即四肢或某
37、一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。,四肢肿胀：四肢浮肿，按之凹陷，举之不起。多见于水肿病。,膝部肿大：膝部红肿热痛，屈伸不利，见于热痹，为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚所致。,青筋暴露：即小腿青筋怒张，形似蚯蚓。多因寒湿内侵、络脉血瘀所致。后期可见溃破。,【后期】,【初期】,杵状指：指(趾)末节膨大如杵者，多由久病心肺气虚，血瘀湿阻而成。,鸡爪风：手指拘挛，不能伸直，多由血虚不养，复感寒邪所致。,望二阴,望前阴,外阴肿胀、收缩、生疮、湿疹、睾丸异常、阴挺。,望后阴,肛痈、肛裂、痔疮、瘘管、脱肛。,肛裂
38、,肛瘘,脱肛,肛痈,阴挺（子宫脱垂）,疝 气：阴囊肿大，多因小肠坠入阴囊或睾丸肿胀引起。疝证有气、血、筋、寒、水、狐、癫等七种，均属睾丸或肿或痛之病。多由肝郁、受寒、湿热、气虚或久立远行所致。,望皮肤,色泽异常,皮肤发赤（丹毒、抱头火丹、流火、赤游丹）、发黄、紫黑、白斑,形态异常,皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化,皮肤病症,斑疹（斑、疹）、水疱（白、水痘、湿疹）、疮疡（痈疽疔疖）,丹毒：皮肤变红，如染脂涂丹，边缘清楚，灼热肿胀。多因心火偏旺，风热乘袭所致，在小儿则与胎毒有关。,赤游丹：发于全身，初起有如红色云片，往往游行无定，或浮肿作痛。,流 火：发于小腿足部。,抱头火丹：发于头面。,发病部位不同
39、,抱头火丹,流火,牛皮癣：两小腿成片斑丘疹，布满白色鳞屑，较厚，堆积如蛎壳状。皮损处为针头大小多角形扁平丘疹，呈肤色或淡褐色，干燥而坚实，发展成为苔藓样的斑片，无水疱和脱屑。主病：禀赋虚弱，或血虚风燥，或湿滞血瘀。相当于西医之银屑病。,肌肤甲错,皮肤松弛,【斑 疹】,阳斑：色块深红，甚至紫黑，多为热入营血，迫血妄行所致，为典型发斑。,阴斑：色块淡暗，甚至青紫，多为气不摄血，血漏外渗所致，类似肌衄。,麻疹：儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。,风疹：是临床上
40、常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红，瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。,瘾疹：由于营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤，其疹时现时隐，故名隐疹。其症肤痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发。,黄褐斑,阳斑,风 疹,麻 疹,【水 疱】,白碚：皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻而发，属湿温病。,水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现
41、，大小不等，兼有轻度恶寒发热表现者。因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。,湿疹：湿疹又称浸淫疮，表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂、渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。,痱子：痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒，瘙痒刺痛，后干燥成细小鳞屑。多发于夏季，小儿和肥胖之人多见，由于湿热之邪郁于肌肤而发。,缠腰火丹：多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。,水 痘,白 碚,湿 疹,缠腰火丹,
42、【疮 疡】,痈：红肿高大，根盘紧束，伴有焮热疼痛者为痈，属阳证。多由湿热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成。,疽：漫肿无头，肤色不变，疼痛不已者为疽，属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨所致。附：脉管炎,疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疔。疔毒较一般疮疖为重，若患处起红线一条，由远端向近端蔓延，称红丝疔，或曰疔毒走黄，是火热毒邪流窜经脉，有内攻内陷之势。疔毒多由暴气毒邪，袭于皮肤，传注经络，以致阴阳二气不得宣通，气血凝结而成。,疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞
43、而成。,痈,疽,疔,疖,疣,热疮,第三节 望排出物,望 痰 涕,望 涎 唾,望呕吐物,望 二 便,第四节 望小儿指纹,三关测轻重,浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,适用于三岁以下儿童，始见于唐代王超的水镜图诀。,关键性问题 掌握舌诊的方法 掌握正常舌象的特征 常见病理舌象的特征及临床意义,第三章 舌 诊,思考题,第二章 舌 诊,概 说,第一节 望舌体,第二节 望舌苔,第三节 舌质与舌苔的综合诊察,概 说,一、舌诊的原理,二、舌诊的方法,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,三、舌诊的注意事项,1、体位和伸舌姿势,2、望舌顺序,3、四诊合参,一、舌诊的原理,1、舌的
44、组织结构与舌象形成的关系,舌是由横纹肌组成的肌性器官，位于口腔内。舌有舌质、舌苔、舌系带、舌下络脉、舌乳头等组织结构。,舌质舌的肌肉及脉络组织。又称舌体。舌苔舌面上附着的苔状物，又称苔垢。舌系带舌面上卷时，舌下正中有一连于口底的系带。舌下络脉舌系带两侧纵行的络脉，呈淡紫色。舌乳头舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多 细小突起的乳头。,舌表面结构,舌质,舌苔,舌下络脉,舌系带,舌组织结构,舌体与脏腑经络相连舌络与脏腑气血相通舌为脾之外候，舌苔乃胃气所熏蒸。金津、玉液上承于舌舌与脏腑分候部位：舌尖心肺；舌中脾胃；舌边肝胆；舌根肾。,一、舌诊的原理,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,肾,肝胆,心肺
45、,脾胃,舌根,舌中,舌边,舌边,舌尖,舌与脏腑分候部位,二、舌诊的方法,1、体位和伸舌姿势,患者：体位坐位、仰卧位、面向光源。姿势自然、舌尖略向下，平展两侧。医生：体位坐位、站立位。姿势俯视，应迅速、准确，避免让患者伸舌过久,二、舌诊的方法,2、望舌顺序,先看舌尖舌中舌边舌根先看舌质，再察舌苔，分析合参。,扪舌、摸舌、刮舌与揩舌：探察舌面润燥，舌苔松腐与坚敛、有根无根。询问：了解舌的亦常感觉，排外染苔。闻诊：舌体运动是否灵活，语言是否流畅。,3、四诊合参,扪舌,摸舌,刮舌,揩舌,三、舌诊的注意事项,要注意光线、饮食、药品、口腔等的影响。,染苔,舌诊的内容,正常舌象特征,舌神荣润、灵活。舌色淡红
46、。舌形大小适中，柔软。舌态活动自如。,苔质薄，均匀；润，干湿适中。苔色白。,简称：“淡红舌，薄白苔”。,舌 质,舌 苔,第一节 望舌体,荣舌,望舌体舌神荣枯,“荣”就是荣润红活，有生气，有光彩，故谓之有神，虽病也是善候。,“枯”是干枯死板，毫无生气，失去光泽，故谓之无神，乃是恶候。,枯舌,望舌体舌色淡白舌,舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。,【主病】,【分型】,淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两亏。,淡白湿润，而舌体胖嫩，多为阳虚寒证。,主虚证、寒证或气血两亏。,淡白湿润舌,望舌体舌色淡白舌,淡白光莹舌,望舌体舌色淡白舌,淡白瘦薄舌少苔,望舌体舌色淡白舌,望舌体舌色红舌,较淡
47、红色为深的，甚至呈鲜红色，称为红舌。,【主病】,【分型】,若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。,若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证。,主热证。,舌鲜红而起芒刺,望舌体舌色红舌,舌红苔黄厚腻,望舌体舌色红舌,舌红苔少有裂纹,望舌体舌色红舌,舌红苔光莹,望舌体舌色红舌,望舌体舌色绛舌,较红舌更深的红色，称为绛舌。,【主病】,【分型】,在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。,有外感与内伤之分。,在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血。,舌绛有点刺中剥苔,望舌体舌色绛舌,舌绛而光莹,望舌体舌色绛舌,望舌体舌色青紫舌,寒证：淡白舌淡青舌淡紫舌青紫舌,【主病】,【分
48、型】,热证：红绛舌绛紫舌紫暗舌青紫舌,绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。,淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,有寒、热之分。,舌淡紫而滑,望舌体舌色青紫舌,舌青紫舌尖红,望舌体舌色青紫舌,舌色变化的一般规律,淡白舌淡红舌红舌绛舌青紫舌,颜色：,深,浅,正常,虚证、寒证,热证,因寒、热、气滞导致瘀,望舌体舌形老嫩,老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，不论苔色如何，都属实证。,嫩是舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，一般都属虚证。,老舌,嫩舌,望舌体舌形胖瘦,舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。,舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。,舌体比正常舌大，伸舌满口，称为胖大舌。,【主病及分型】,舌淡白胖
49、嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，积水停饮。,舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏。,舌鲜红而肿胀，甚者伴有疼痛，为心脾有热。,舌紫而肿胀，多为素善饮酒，又病温热。,舌肿胀而青紫晦暗，多因中毒而致血液凝滞。,舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚。,舌瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。,望舌体舌形胖瘦,舌胖大而嫩苔滑,望舌体舌形胖瘦,舌红而胖大苔黄腻,望舌体舌形胖瘦,舌红肿胀,望舌体舌形胖瘦,舌瘦薄而淡,舌红瘦,望舌体舌形点刺,点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点；刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手；瘀斑是舌面上出现大小不等、形状不一的青紫
50、色或紫黑色斑点，并不突出于舌面。,【主病及分型】,无论红点、黑点和白点，皆因热毒炽盛，深入血分之故。,红点多主温毒入血；或热毒乘心；或湿热蕴于血分。,白点多是脾胃气虚而热毒攻冲，是将糜烂之兆。,黑点多为血中热甚而气血壅滞。,舌生芒刺，总属邪热亢盛。,芒刺而兼焦黄苔者，多为气分热极。,绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。,此外，邪热的轻重与点刺的数量成正比；根据芒刺出现的部位，还可分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛。,舌淡红红点,望舌体舌形点刺,舌红白点,望舌体舌形点刺,舌淡红晦暗黑点,望舌体舌形点刺,舌淡紫瘀斑苔黄,望舌体舌形点刺,望舌体舌形点刺,舌淡红紫斑类剥苔,
