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编号:科目:年月盐城市（射阳县）职工因工致残程度初次鉴定申请表申请方单位姓名照片性别出生年月认定时间是否参保认定书诊断结论单位电话伤者电话受伤经过和治疗情况及内固定已取出或不宜取出：受伤职工签字：（单位盖章）年月日医学检查情况医生签名：年月日主检医生签名：年月日专家鉴定组意见年月日劳动鉴定委员会结论年月日注：1、本表一式一份，需打印件，另附提供下列材料的原件及复印件：工伤认定书、病历、诊断书、出院小结（如有二次手术附二次出院小结）、身份证和近期一寸照片两张。2、申报年月以市统一组织的时间填写。3、申请方填写“单位”或“个人”字样。
