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附件2衢州市定点医疗机构预登记申请表预登记单位（公章）：预登记时间：年月日一、自查情况（由申请单位填写）1、所在街道、社区(）街道（）社区2、是否存在以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围？是（)否（)3、是否存在基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策？是（)否（)4、是否存在未依法履行行政处罚责任？是（)否（)5、是否存在以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年？是（)否（)6、是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任？是（)否（)7、是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任？是（)否（)8、是否存在法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年？是（)否（)9、是否存在法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单？是（)否（)二、承诺书本单位自愿申请医保定点预登记，申请医保网络接入及软件、硬件安装后试运行，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。自愿承担提供虚假材料所造成的一切后果，自愿承担综合评审未通过可能性带来的软件、硬件安装试运行资金无效投入风险。经办人：联系电话：年月日
