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1、附件1贵州省中医药健康旅游示范区申报表单位名称（盖章）：申报日期：填写说明一、基本概念贵州省中医药健康旅游示范区：贵州省中医药健康旅游示范区（以下简称“示范区”），是指提供必要的旅游基础设施与服务，适合组织开展中医药健康旅游活动，符合贵州省中医药健康旅游示范区评定标准（试行）（以下简称示范区评定标准）相关规定，中医药健康旅游产品丰富、发展机制完善、与中医药健康服务业融合深入、中医药健康旅游特色鲜明、优势明显、综合实力强、具有示范带动作用的地级市及以下的县（市、区）。二、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。三、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章。四、申报单位对所填写内容的真实
2、性负责。推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核。一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格。五、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，L5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。一、基本信息示范区名称行政级别经济规模人口数量主要产业中医药健康旅游区域及核心业态政府支持情况协调机构（时间、名称、文号）专项建设规划或政策支持（时间、名称、文号及是否列入国家、省级规划）联系人姓名职务单位电话/传真手机E-mail通讯地址邮政编码二、前期基础近3年中医药健康旅游业务开展情况指标20年20年20
3、年政府投入专项经费（万元）社会资本投入资金（万元）实际完成旅游投资（万元）旅游收入（万元）提供中医药健康服务的景区（个）提供中医药健康服务的旅行社（个）中医药健康旅游相关机构（个）中医药健康旅游线路（条）游客接待量（万人次）其中所在地外游客数量一一其中散客接待量其中团队接待量带动就业人数（人）三、基本条件1 .生态环境（如大气、土壤、水源、植被、噪声质量等）2 .经济社会发展3 .历史人文4 .公共服务体系（如与高铁、高速、机场的距离及区域内部交通条件、住宿、餐饮、厕所、购物、安全、智慧旅游服务体系构建、教育宣传等）四、特色优势1 .中医药旅游资源类型及特色（包括中医药文化科普、中医药医疗康复
4、、养生保健、疗养院等服务机构，中药材种养殖基地、中药生产企业等）。2 .能提供中医药健康旅游服务的主要景区、名胜古迹、度假村、宾馆等情况（包括单位名称、服务内容及特色、效益等）。3 .开展丰富的中医药健康旅游活动。（国内/国际上有影响的大型中医药健康旅游展览会/博览会等，中医药健康旅游特色产品和品牌等）。五、建设规划1.发展战略、总体布局及目标定位2 .区域规划和开发重点3 .主要任务4 .风险评估：（规划内容质量是否权威、有行业引领作用，不可测因素分析，突发事件预案等）5 .示范价值：具有市场影响力的项目产品，价值贡献率大（包括经济价值、社会价值，如产值、税收、就业等）六、保障措施政策保障、
5、资金保障、人才保障、制度保障等（是否有行业监管，有详细的执行落地计划等）七、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局（中医药管理部门）市（州）文化旅游局（盖章）（盖章）市（州）林业局（盖章）八、省级中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见：省中医药管理局省文化旅游厅（盖章）（盖章）省林业局（盖章）附件2贵州省中医药健康旅游示范基地申报表单位名称（盖章）：申报日期：填写说明一、基本概念贵州省中医药健康旅游示范基地：中医药健康旅游示范基地（以下简称“示范基地”），是指提供必要的旅游基础设施与服务，适合组织开展中医药健康旅游活动，符合贵州省中医药健康旅游示范基地评定标
6、准（试行）（以下简称示范基地评定标准）相关规定，对中医药健康旅游发展具有一定示范引领作用的园区、小镇。二、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。三、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章。四、申报单位对所填写内容的真实性负责。推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核。一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格。五、格式要求：申报书中各项内容以WOrd文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。基本信息名称基地简介基地申报单位名称所在地市（州）县（市、区、特区）通讯地址邮
7、编法人代表（签字）电话手机单位性质政府部门口医疗机构教育机构口科研机构国有企业口合资企业口民营企业社会团体其他机构组织机构代码注册资金（万元）职工人数上级行政主管部门联系人姓名职务所在单位电话/传真手机E-mail二、前期基础近3年中医药健康旅游项目开展情况指标20年20年20年政府投入专项经费（万元）社会资本投入资金（万元）实际完成旅游投资（万元）旅游收入（万元）游客接待量（万人次）一一其中所在地外游客数量其中散客接待量一一其中团队接待量带动就业人数（人）三、基本条件与中医药健康旅游服务相匹配的自然与人文环境、旅游配套设施、技术、人员、资金、信息化建设与服务、旅游接待能力等。四、特色优势1.
8、中医药健康旅游服务项目数量及服务内容（中医处方用药、推拿、针灸、按摩、足疗、药浴、中医理疗、温泉、日光浴、武术、美容美体等）2 .已开发的中医药健康旅游产品简介（体验中药传统膏方、药膳、药酒、养生茶制作，传授中医养生保健方法、运动养生项目，辨识真伪劣珍稀中药材，参观中药企业生产流程等）3 .特色中医药旅游商品简介（中药材、中医保健食品、中医药保健用品、中医药文化创意产品等）五、建设规划六、保障措施七、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局（中医药管理部门）市（州）文化旅游局（盖章（盖章）市（州）林业局（盖章八、省级旅游与中医药管理部门联合推荐意见:省文化旅游厅（
9、盖章）省中医药管理局（盖章）省林业局（盖章）16附件3贵州省中医药健康旅游示范项目申报表单位名称（盖章）：申报日期：填写说明一、基本概念贵州省中医药健康旅游示范项目：中医药健康旅游示范项目（以下简称“示范项目”），是指符合贵州省中医药健康旅游示范项目评定标准（试行）（以下简称示范项目评定标准）相关规定，具有中医药健康旅游示范作用的企事业单位（包括药用植物园、中医药博物馆、中医药诊疗或康养机构、中医药产业基地等）。二、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。三、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章。四、申报单位对所填写内容的真实性负责。推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核。一经发
10、现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格。五、项目类型1.医疗类：包括接待国内外旅游患者就诊等中医药医疗服务。2 .养生保健类：包括接待国内外旅游患者参与中医药养生保健服务。3 .教育培训类：包括为中医药旅游行业提供远程教育、开展中医药学历教育或短期培训服务。4 .技术研发类：包括与中医药旅游行业相关的科研外包、技术包研发、产品研发以及对外科技咨询、知识产权技术转让等服务。5 .文化类：包括对中医药旅游行业相关的学术交流、文化出版、期刊杂志、影视音像、文博展览服务等服务。六、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，L5倍行距；相
11、关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。一、基本情况项目名称项目类型口医疗类口养生保健类口教育培训类技术研发类口文化类项目简介项目申报单位名称所在地市（州）县（市、区、特区）通讯地址邮编法人代表（签字）电话单位性质政府部门口医疗机构口教育机构科研机构国有企业口合资企业民营企业社会团体其他机构组织机构代码注册资金（万元）职工人数上级行政主管部门项目负责人姓名职务所在单位电话/传真手机E-mail二、前期基础近3年中医药健康旅游项目开展情况指标20年20年20年项目总投资（万元）实际完成项目投资（万元）旅游收入（万元）游客接待量（万人次）一一其中所在地外游客数量其中散客接待量一一其中团队接待量三、基本条件与项目相匹配的生态环境、场地、设施、技术、人员、资金等。四、特色优势五、实施方案六、保障措施七、项目预期成果八、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局（中医药管理部门）市（州）文化旅游局（盖章）（盖章）市（州）林业局（盖章）九、省级旅游与中医药管理部门联合推荐意见:省文化旅游厅（盖章）省中医药管理局（盖章）省林业局（盖章）
