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1、中成药的合理使用,合肥市第三人民医院中医科 刘汉顺2016年11月,主要内容,一、中成药定义二、中成药的安全性三、中成药的合理使用四、中成药的临床应用,一、中成药定义,中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，直接用于防治疾病。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。,二、中成药的安全性,1.中成药的不良反应1.1 不良反应的表现国家药品不良反应监测年度报告(2014年)调查指出全国药品不良反应监测网络共收到中成药不良反应/事件报告91,400余例次，其中严重报告4,670例次，占
2、5.1%。,皮肤及其附件损害,胃肠系统损害,全身性损害,28.8%,23.6%,国家基本药物中成药药品不良反应/事件报告累及系统比例：,二、中成药的安全性,1.1 不良反应的表现2014 年国家基本药物中成药部分六大类中，药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为：内科用药骨伤科用药妇科用药耳鼻喉科用药外科用药眼科用药。中成药口服制剂的不良反应表现多为恶心、腹泻、皮疹、呕吐等。中药注射剂的不良反应表现多为皮疹、瘙痒、胸闷、恶心、心悸等。,二、中成药的安全性,1.2 不良反应的主要原因,二、中成药的安全性,1.3 临床上预防中成药不良反应，注意以下几个方面:,三、中成药的合理使用,1.辨证合理用药
3、1.1 辨证论治 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则。所谓辨证，就是将四诊所收集的资料，包括症状和体征，运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及发展趋向，然后概括、判断为某种性质的证的过程。辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，进行综合分析，确立疾病的证候属性，进而立法、处方、用药。,三、中成药的合理使用,1.1.1 同病异治 同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者机体反应性的不同，或处于不同的发展阶段，其表现的证不同，则治疗方法不同。中医学认为感冒由于四时受邪不同，有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分。中成药时必须对证选药。如风寒感冒者，治宜发汗解表、疏散风寒，可选
4、用荆防败毒散等；若属风热感冒者，治宜疏散风热、清热解毒，可选用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸等；若属感冒挟湿者，治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸、柴连口服液等；若属感冒挟暑挟湿者，治宜解表化湿祛暑，可选用藿香正气软胶囊、暑湿感冒颗粒等。,三、中成药的合理使用,1.1.2 异病同治 异病同治是指几种不同的疾病,在其发展过程 中出现 了相同的病机,可采用同一种方法治疗。急性结膜炎、化脓性中耳炎、外耳道疖肿、急性黄疸性肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎、膀胱炎等均属西医不同系统的疾病，这些疾病若都属于中医的肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸，清肝胆，利湿热。,三、中成药的合理使用,1.2 辨病辨证相结合 不少中成药在
5、主治病证的西医病名基础上增加了中医证候属性，对此类药物可采用辨证辨病相结合的方法，合理使用。如冠心病心绞痛属于中医胸痹范畴，需在明确冠心病心绞痛诊断的基础上，根据中医各证候表现不同对证选药。瘀血阻络证，常可选用丹参颗粒（片）、银杏叶胶囊（口服液、片）、灯盏花素片等活血化瘀通络的药物。气滞血瘀证，常可选用速效救心丸、复方丹参滴丸（片）等行气活血，通络止痛的药物。寒凝心脉证，常可选用冠心苏合滴丸、宽胸气雾剂等。心气不足证，常可选用舒心口服液、通心络胶囊、补心气口服液等。气阴两虚证，常可选用黄芪生脉饮、滋心阴口服液（颗粒）等。,三、中成药的合理使用,1.3 辨病论治 临床实践中，常见的一些西医疾病，
6、其中医发病机理比较单一，证候属性区分度不强，因此可以采用辨病论治的方法，按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药，即属于辨病用药的范畴。例如糖尿病，按照中医的证候分型，95%以上是气阴不足证，因此已经上市的中成药品种中多是针对气阴不足而设，那么对于2型糖尿病均可选用此类中成药。如消渴平片、渴乐宁胶囊、参芪降糖颗粒（片、胶囊）、玉泉丸等。,三、中成药的合理使用,2.配伍合理用药2.1 中成药之间2.1.1 含乌头类（川乌、草乌、附子）中成药与其他中成药的相互作用川乌、草乌、附子与半夏、贝母、瓜蒌、白及、白蔹、天花粉属配伍禁忌。含乌头类中药较多的中成药等应尽量避免同时服用，以防超剂量
7、引起毒性反应。乌头主要含乌头碱，乌头类中药和半夏、贝母对中枢神经系统均具有麻痹作用，相互配伍会增加其毒性。瓜蒌、白及、白蔹等都有增强乌头碱的毒性作用。因此，凡含有这些中药的中成药不宜同时并用。此类中成药也不宜并用含大量强心苷的中成药如洋地黄片、凉冰花草片、蟾酥丸等，会增加强心苷的作用和毒性，可能导致心律失常。,三、中成药的合理使用,2.1.2 含麻黄的中成药与其他中成药的相互作用含麻黄的中成药禁忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、活心丹、心宝丸、益心丸、补心气口服液等联用。麻黄碱能兴奋心脏，收缩血管，升高血压；同时对中枢有明显的兴奋作
8、用，可引起兴奋、失眠、不安。麻黄的中成药与含单胺氧化酶抑制剂的中成药如舒络片（含帕吉林）、消痢片（含呋喃唑酮）等不宜同服。因为帕吉林和呋喃唑酮能抑制人体单胺氧化酶活性，使去甲肾上腺素、多巴胺等单胺类神经介质不易被破坏而贮于神经末梢中，当服用含麻黄的中成药时，麻黄碱会促使其大量释放，从而导致高血压危象和脑出血。,三、中成药的合理使用,2.1.3 含朱砂的中成药与其他中成药的相互作用含有朱砂（主要成分为硫化汞）的中成药不宜长期服用或并用，否则易致蓄积中毒。此类药有些纯汞含量很高，如安宫牛黄丸所含纯汞剂量已接近致死量，再相互并用，可引起心肌变性，肾脏损害，严重者可致肾功能衰竭而死亡。含朱砂较多的中成
9、药如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治痫灵片、消瘿五海丸、消瘿顺气散等不能长期同服。长期同服在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。,三、中成药的合理使用,2.1.4 含甘草、鹿茸的中成药与其他中成药的相互作用甘草与甘遂、大戟、芫花、海藻作用相反并用毒性会增加，含有这些中药的中成药不宜并用。含甘草、鹿茸的中成药与含大量强心苷的中成药不能连续同服。因甘草、鹿茸具有去氧皮质酮样作用，与含大量强心苷的中成药连续同服能“储钠排钾”，会导致心脏对强心苷敏感性增高而引起中毒。与降血糖的中成药合用，则因甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，
10、从而减弱降血糖药物的疗效。,三、中成药的合理使用,2.1.5 中成药酒与其他中成药的相互作用与含大量淀粉酶的中成药如山楂丸、午时茶冲剂、麦芽片、保和丸、健脾丸、磁朱丸等不宜并用。中成药酒含大量乙醇，与含大量淀粉酶的中成药并用，乙醇会引起酶的蛋白质变性，使作用减弱。中成药酒忌与含有巴比妥类的中成药如胆蛔宁片、治痫灵片等不宜并用。因乙醇是酶诱导剂，能促进巴比妥类代谢灭活，同时乙醇可改变细胞膜的通透性，使巴比妥类易于作用于中枢神经系统，而引起严重的中枢抑制。中成药酒与含单胺氧化酶抑制剂的中成药不宜同用。因单胺氧化酶抑制剂可抑制酒中酪胺代谢，而引起高血压危象及乙醇-戒酒硫样反应。,三、中成药的合理使用
11、,2.2 中成药与西药之间2.2.1 四环素不宜与含金属离子中药联用例如，含钙中药，如牛黄解毒丸、龙牡冲剂等；含镁的中药，如排石冲剂等；含铝的中药，如舒胃片等；含铁的中药，如脑立清片等。因为四环素类药物其分子中含酰胺基和多个酚羟基，能与Mg2、Fe2、Al3等金属离子形成溶解度小、不易被吸收的螯合物，使彼此吸收减少，疗效降低。,三、中成药的合理使用,2.2.2 磺胺类药物不宜与含有机酸的中成药联用如大山楂丸、保和丸、健胃消食片、乌梅丸山楂冲剂等。因磺胺类药物需要服用碳酸氢钠，使尿液偏碱性而增大磺胺类药物的溶解度，并多饮水，以增加尿量，降低尿中药物浓度，减少结晶析出，避免对肾脏的损害。而含有机酸
12、的中药及中成药可酸化尿液，影响乙酰化合物在尿中的溶解度，造成肾脏损害。因此，这类药物与磺胺类药物不宜同服。,三、中成药的合理使用,2.2.3 含鞣质的中成药不宜与异烟肼、维生素B1联用因异烟肼可与鞣质结合，形成鞣酸盐沉淀，使吸收减少而影响疗效，如大黄、地榆及汤剂大承气汤等含鞣质较多。维生素B1与含鞣质的中药同服，两者可以永久地结合，使其从体内排出，失去疗效。,三、中成药的合理使用,2.2.4 氨茶碱、帕吉林不宜与含麻黄的中成药联用如与小青龙合剂、消咳宁片、通宣理肺丸等联用后，效果不如单独应用氨茶碱效果好，而不良反应发生率却明显增加，如严重失眠、头痛等，因为氨茶碱、麻黄碱均有中枢兴奋作用。,三、
13、中成药的合理使用,2.2.5 胃蛋白酶不宜与抗酸中药及中成药联用因胃蛋白酶在pH值2左右时的活性最大，pH值6.2时开始失去活性，pH值8以上完全失去活性，抗酸中成药可使胃肠道pH值升高（偏碱性），故可降低或完全失去消化蛋白质的作用。,三、中成药的合理使用,2.2.6 乳酶生不宜与抗菌中成药联用乳酶生不宜与抗菌消炎片、牛黄解毒片等联用。乳酶生为活的乳酸杆菌的干燥制剂，在肠内分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，而抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。常用于消化不良、腹泻及小儿消化不良性腹泻。而抗菌中药制剂能抑制或杀灭活的乳酸杆菌，使乳酶生失去活性而降低其治疗作用，因此不宜联用。,三、中成
14、药的合理使用,2.2.7 洋地黄不宜与含钙类的中药、中成药联用洋地黄不宜与龙牡壮骨冲剂、活性钙等含钙离子的药物联用。钙离子对心脏的作用与洋地黄类似，能加强心肌收缩力，抑制Na-K-ATP酶，增加强心苷的作用，使之毒性增加，并可引起心律失常和传导阻滞。,三、中成药的合理使用,2.2.8 异丙肾上腺素不宜与含三七的中成药联用血塞通注射液为三七制剂，含肾上腺皮质激素样物质，可使心肌对异丙肾上腺素的敏感性增加，两者联用，血塞通注射液会增加异丙肾上腺素对心脏的毒性。因此，两者不宜联用。,三、中成药的合理使用,3.联合用药3.1 中成药的联合使用多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能
15、相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,三、中成药的合理使用,3.2 中成药与西药的联合使用避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配
16、伍。,三、中成药的合理使用,4.安全合理用药（1）正确使用药品说明书（2）恰当选用含毒性药材品种。毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒(剧毒)”、“有毒”的药材。属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。近年来有研究报道其具有严重不良反应，比如，马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含马兜铃酸，长
17、期服用此类中成药，可能造成马兜铃酸的蓄积，导致肾间质纤维化，引起肾功能衰竭等不良反应。,三、中成药的合理使用,应注意以下几个问题：注意剂量疗程。有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。注意用药方法。服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应不容忽视的一个方面。,三、中成药的合理使用,注意个体差异。某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患
18、者慎用含有雷公藤的中成药。再如含马兜铃酸类药材使用不当可导致严重的肾损害，关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知建议在产品说明书的注意项下增补“本品含马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应。儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。”注意配伍禁忌。开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度 中成药处方点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性、治疗过程中更换药品或停药的合理性等，定期进行中成药处方点评有利于提高临床用药的水平。,三、中成药的合理使用,（3）孕妇及儿童使用中成药孕妇使用中成药妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，慎重使用中
19、药注射剂；应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。,三、中成药的合理使用,儿童使用中
20、成药的原则应注意不同年龄阶段生理特殊性，合理用药。宜优先选用儿童专用中成药，应根据说明书推荐剂量选择相应药量。非儿童专用中成药应结合具体病情，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，35岁的可服1/3成人量，510岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。,三、中成药的合理使用,(4)安全使用中药注射剂，应做到：用药前应询问过敏史，对过敏体质者应慎用。严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，合理选择给药途径。能口服给药的不选用注射给
21、药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。中药注射剂应按照药品说明书使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,四、中成药的临床应用,四、中成药的临床应用,中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下20类：1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼
22、施。3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。4.清热剂 清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。9.安神剂 重镇安神、滋养安神。10.开窍剂 凉开、温开。,四、中成药的临床应用,11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。13.理血剂 活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥
23、、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。14.治风剂 疏散外风、平熄内风。15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。,活血化瘀中成药,活血化瘀疗法是临床上运用极其广泛的中医治疗手段。活血化瘀药凡以通畅血行，消散瘀血为主要作用，用于治疗瘀血证的药物。瘀血证痛如针刺，固定
24、不移，舌质紫黯，舌下络脉迂曲或粗大，脉涩。西医机理抗凝、改善微循环。,使用现状,活血化瘀类中成药已经成为处方的主流用药之一，占常用中成药的六分之一以上。剂型齐全注射剂、片剂、胶囊剂、口服液剂、颗粒剂、丸剂（含滴丸）、气雾剂、外用膏剂等十余种。治疗领域循环系统、呼吸系统、运动系统、神经系统、生殖系统、泌尿系统等。使用医师西医占多数，在辨证论治、合理配伍、辨别药性等方面存在困难和缺陷，成为合理用药的一大隐患。,冠心病,冠状动脉粥样硬化,血管腔狭窄或阻塞,心肌缺血缺氧或坏死,抗血小板-阿司匹林,胸痹,心脉痹阻不通,不通则痛,活血化瘀,主要病机,辨证论治辨瘀求因，从因活血,瘀血阻络证活血化瘀气滞血瘀证
25、理气活血气虚血瘀证益气活血阴虚血瘀证滋阴活血,气行则血行，气滞则血瘀,气为血之帅,阴津耗伤，心脉失濡,丹七片,川芎、冰片,速效救心丸,人参、水蛭、全蝎、檀香、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕等,通心络胶囊,制何首乌、丹参、麦冬等,心元胶囊,丹参、三七,活血化瘀,瘀血阻络证,理气活血,气滞血瘀证,益气活血,气虚血瘀证,滋阴活血,阴虚血瘀证,丹七片,气滞血瘀证,速效救心丸,气虚血瘀证,通心络胶囊,阴虚血瘀证,心元胶囊,瘀血阻络证,咽燥、盗汗、五心烦热，胸部灼痛感,胸部刺痛、固定不移，入夜加重,气短乏力、多汗，胸痛隐隐,胸胁胀满不适，多在情绪波动后发作胸痛,冠心病不同证型常用中成药,瘀血阻络型：丹七片、银杏叶胶囊、血塞通片气滞血瘀型：速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒、银丹心脑通软胶囊气虚血瘀型：通心络胶囊、步长脑心通气阴两虚兼心脉瘀阻型：稳心颗粒、生脉、参松养心胶囊心肾阴虚兼心血瘀阻型：心元胶囊心肾阳虚兼心脉瘀阻型：心宝丸,药证相符，效若桴鼓,谢谢！,
