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1、Infectious of the Central Nervous System,中枢神经系统感染,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜&血管等,引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,概念,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,定位：脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎 脑膜脑炎定性：病毒性、细菌性、结核性、真菌性、寄生虫性,中枢神经系统感染 Infections of the Central N
2、ervous System,CNS病原体侵入的途径,血源性感染：脓毒败血症、感染性栓子；局部扩散：脊柱及硬膜外感染、中耳炎、鼻咽炎；直接感染：创伤 开放性颅脑外伤，或医源性感染 颅脑及脊柱椎旁手术 经神经感染：如狂犬病毒、单纯疱疹病毒沿周围神经末梢向中枢神经感染。神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropic virus),神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropic virus),血行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,共同特点：发热头痛脑膜刺激征脑实质受损表现CSF中WBC增高,中枢神经系统感染 Infections of the Central Nervous System,
3、中枢神经系统病毒性感染,1.全身中毒表现 发热头痛&呕吐等 2.脑实质受损表现 癫痫发作:全身或部分性发作 精神症状:淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍:定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候:失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 严重者可有意识障碍,发生脑疝等脑膜损害表现 颈强脑膜刺激征(+),病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),单纯疱疹病毒性脑炎,概念：单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病
4、毒(herpes simplex virus，HSV)感染引起的CNS最常见的非流行性病毒感染性疾病。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。全球分布 四季均发 无年龄性别差别 未经合理治疗者死亡率高大70%,病因 发病机制,HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和型，近90的人类HSE是由型引起，6-15系由型所致。病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约70HSE起因于内源性病毒的活化，仅约2
5、5的病例是由原发感染所致，病毒经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经人脑而引起脑炎。儿童期发病的HSE多为病毒新近感染；绝大多数新生儿的HSE系HSV-引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病因&发病机制,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,病理脑组织主要为水肿、软化、出血、坏死，双侧均可弥漫性受损，常不对称，以颞内侧、额框面、边缘系统最明显，亦可累及枕顶叶，出血坏死是其重要病理特征,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶
6、下部),淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内（嗜酸性包含体）Cowdry A型包含体，其内可有病毒颗粒和抗原,病理,1.任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病,潜伏期221 d(平均6d)前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等，体温可达3940度以上口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月,临床表现,2.临床常见症状:轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉),3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高,脑疝形
7、成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多,重症可见红细胞,确诊:HSV-IgG HSV-IgM特异性抗体双份滴度呈4倍增加(=2次)，滴定度在1：80以上，血与脑脊液的抗体比值40,均可确诊 早期快速诊断:PCR方法 HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒 脑活检 金标准,辅助检查,脑电图,弥漫性异常,以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史,发热精神症状&意识 障
8、碍,癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正 常EEG:额颞为主的弥漫性异常CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损,脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗活检,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg30mg/(kg.d),i.v滴注,q8
9、h,每次1h滴入,1421d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦:疗效是阿昔洛韦的25100倍，并具更低毒性，510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素 转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2.免疫治疗,3.对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静 脉高营养,必要时小量输血 高热:物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,
