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1、中枢神经系统感染,神经病学教研室,概 述,各种生物病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急、慢性炎症性（或非炎症性）疾病。按部位分：脑（膜）炎、脊髓（膜）炎、脑脊髓（膜）炎及脑膜脑炎按病程分：急性、亚急性、慢性按病因分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性,概念与分类,感染途径,血行感染 直接感染 通过神经干逆行感染中枢神经 系统,单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）,单纯疱疹病毒性脑炎,概念病因及发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗,概念,又称急性坏死性脑炎、急性包涵体性脑炎是由单纯疱疹病毒所引起的一种急性中枢神经系统
2、感染，是散发性脑炎的一种。,病因及发病机理,单纯疱疹病毒属DNA病毒成人系由 I 型单纯疱疹病毒（潜伏于三叉神经半月节）感染，抵抗力低下时发病。少数儿童及青年为原发性感染，通过嗅神经轴突直接侵犯脑组织。II型疱疹病毒主要感染性器官，子宫内感染、产道内感染、经血行传播而致脑炎。,病理1,大体：双侧大脑半球弥漫性侵犯，常不对称。以海马回、颞中回、额叶眶面和扣带回等处受累最明显表现：脑实质局部坏死、软化、出血、水肿，严重可导致颞叶钩回疝。,病理2,镜下：神经细胞变性、脱落，可见噬节和卫星现象，核内有嗜酸性CowdryA型包涵体病变脑组织及脑膜有充血、渗出、血管周围可见淋巴细胞和浆细胞浸润急性期后神经
3、胶质细胞增生脑 组织萎缩。脑实质出血坏死和细胞内包涵体是本病最特征的病理改变,临床表现,可发生于任何年龄一般急性起病，也可亚急性起病有前驱症状，发热全身不适、头痛等1/4患者有口唇疱疹史脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、定位体征,辅助检查,脑电图：弥漫性高波幅慢波，颞区的尖波与棘波头CT：可正常，也可见海马及边缘系统局灶性低密度，及出血坏死。MRI有助于发现病灶CSF：压力正常或增高，细胞数增多，蛋白轻、中度增高，糖氯正常,辅助检查,CSF 病原学检查：HSV抗原HSV特异性IgM、IgG抗体：有确诊价值CSF中HSV-DNA本病的确诊方法有赖于脑组织活检：可见出血坏死，电镜下见
4、 Cowdry A 包涵体，也可作病毒分离,诊断,口唇或生殖道疱疹史发热、精神症状、意识障碍、抽搐及局灶性神经体征CSF示红白细胞数增多脑电图示以额颞为主的弥漫性异常头CT或MRI示额颞叶出血性病灶特异性抗病毒治疗有效,诊 断,CSF发现HSV抗原或抗体脑活检：组织细胞核内发现包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸CSF PCR检测发现该病毒DNA脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养或鉴定PCR检查脑脊液中其他病毒,鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎：为变态反应性脑损害，预后好，病原学检查可确诊肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季，病初可有肠道感染，CSF病毒分离或PCR检查阳性巨细胞病毒性脑炎：见于免疫缺陷或
5、AIDS或长期用免疫抑制剂治疗者急性播散性脑脊髓炎：感染或疫苗接种后,鉴别诊断,脑血管疾病：脑叶的梗塞或出血，有发病的危险因素，无发热感染的前驱症状。功能性精神病：多无神经系统定位体征，无意识障碍及发热抽搐。代谢性或中毒性脑病：肝性脑病、药物中毒、酒精中毒、CO中毒脑肿瘤：多为慢性或进行性发展，可有神经系统症状和体征。,治疗,病因治疗：无环鸟苷（阿昔洛韦）1530mg/kg/d刚昔洛韦疗效是阿昔洛韦的25100倍临床在不排除HSE时，就应早期应用抗病毒，而不应等待病毒学检查后进行治疗。,治疗,免疫治疗：干扰素、转移因子、肾上腺皮质激素对症治疗：高热、抽搐、精神症状、躁动、颅内高压等。全身支持疗
6、法：保持营养，水、电解质平衡，呼吸道通畅等。,病毒性脑膜炎,概念,是一组由各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症的临床综合征,病因及发病机制,85%95%由肠道病毒引起下消化道感染病毒与肠道细胞结合入血病毒血症中枢神经系统,病理,侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎室管膜下的星形细胞增多和增大。,临床表现及辅助检查,夏秋季高发，热带和亚热带发病率高儿童多见急性发病，全身中毒症状，脑膜刺激症CSF细胞数增多，早期以多形核为主，848h以后以淋巴细胞为主PCR检查病毒阳性,诊断及治疗,确诊：需脑脊液病毒学检查治疗：是自限性疾病，抗病毒治疗可以
7、缩短病程，对症治疗（止痛、抗癫痫、脱水治疗等）,朊蛋白病Prion Disease,概述,是一类由具传染性的朊蛋白（Prion protein,PrP）所致的散发性中枢神经系统变性疾病动物朊蛋白病：羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病、牛海绵状脑病人类朊蛋白病：CJD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白痴呆,Creutzfeldt-Jakob 病,最常见的人类朊蛋白病主要累及皮质、基底节和脊髓，故又称为皮质纹状体脊髓变性多见于老年人PrP可通过角膜、硬脑膜移植、经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极而传播,CJD临床表现,分为散发型、医源型、家族型、变异型隐袭起病，缓慢进
8、行性发展分三期初期：神经症表现，头痛、眩晕、共济失调中期：进行性痴呆、脊髓前角损害出现肌萎缩、肌阵挛（最具特征性）、锥体束征晚期：尿失禁、无动性缄默、昏迷与去皮层强直状态，可因褥疮或肺感染而死亡,CJD辅助检查,荧光免疫检测CSF中1433蛋白可呈阳性血清S100蛋白随病情进展而持续性增高脑电图可出现棘慢复合波晚期CT或MRI出现脑萎缩；MRI示双侧 尾状核、壳核T2对称性均质高信号，很少波及苍白球，T1正常，对诊断有意义。,诊断及鉴别诊断,在2年内发生的进行性痴呆肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默4项中具2项脑电图特征性改变诊断：具备3项为很可能CJD，仅具1、2项为可能CJD，确诊需靠
9、脑活检,结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,TBM,神经系统结核病的高危人群,艾滋病病人与结核病病人接触密切者酒精中毒或营养不良者流浪者老年人长期用类固醇或免疫抑制剂者其他部位结核病者,概念及发病机制,是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病细菌经血播散脑膜、软脑膜下种植结核结节结节破溃蛛网膜下腔,临床表现,急性或亚急性起病，慢性过程结核中毒症状、脑膜刺激征脑积水，颅高压（交通性或梗阻性脑积水）治疗不及时可出现脑实质损害症状颅神经损害，脊髓损害老年患者颅高压不明显，CSF改变不典型，常发生结核性动脉内膜炎,辅助检查,CSF压力增高，外观黄色，
10、静止后可有薄膜形成，细胞数增多，淋巴细胞为主，蛋白升高，糖及氯化物降低抗酸杆菌染色阳性结核杆菌培养是确诊的金指标，但阳性率低,诊断及鉴别诊断,诊断：结核病史及接触史，脑膜刺激征，脑脊液特征性改变鉴别：其它脑膜炎如隐球菌性脑膜炎蛛网膜下腔出血血管性头痛,治疗,早期、合理、联合应用抗结核药物，应注意药物副作用。糖皮质激素重症患者可鞘内注射对症治疗预后：与病情程度、有无意识障碍、抗痨治疗早晚及年龄有关,脑 囊 虫 病,脑囊虫-概述,脑囊虫病(cerebral cysticercosis)是猪绦虫幼虫(囊尾蚴)寄生脑部所致。脑囊虫病的发病率颇高，约占人囊虫病的5070患者以青壮年为多见。,脑囊虫-发病
11、机制,人因食入绦虫卵或是已患肠绦虫病的患者呕吐时虫卵逆流入胃，在十二指肠内孵化，六钩蚴逸出，穿入肠壁，随血循环而至身体各处，发育成为囊尾蚴，寄生于皮下组织、肌肉、脑、眼、肝等处。其在脑部寄生者即为脑囊虫病。,脑囊虫-病理1,以大脑皮质为多见，软脑膜、脑池、脑室及椎管内亦均可受累。广泛型：在脑实质内有大小不等的囊虫结节广泛分布。孤立型：在脑室内(以第四脑室为最常见)有孤立性囊虫囊肿，常致梗阻性脑积水。葡萄串状囊肿：甚多囊虫囊肿成团成簇地位于脑基底部、脑池处。,脑实质广泛型脑囊虫CT改变,脑囊虫-病理2,急性期：脑局部炎症、水肿、坏死，慢性期：胶质增生、萎缩、机化、脑膜粘连，可形成纤维结节性包囊，
12、最后囊虫结节钙化。位于脑池或脑室内者常产生脑积水及颅内压增高。囊虫在脑内的存活时间不等，一般约为310年，个别可达数十年。,脑囊虫-临床表现,临床表现复杂多样、变化多端。起病多数缓慢，自食入虫卵至包囊形成约需3个月左右；个别因一次大量虫卵入颅，亦可急骤起病。分为各种不同类型，意见不一，各型之间可以并存或互相转化。,脑囊虫-临床表现,脑实质型：癫痫发作，定位体征，血管受损可引起中风。重者表现为脑炎出现昏迷蛛网膜型（或脑膜炎型）以急性或亚急性起病，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，交通性脑积水或虚性脑膜炎脑脊液淋巴细胞可增多，蛋白升高而糖降低如合并有脑实质弥漫损害症状则又有人称为脑膜脑炎型。,脑囊虫-临
13、床表现,颅内压增高型或脑室型 以颅内压增高为突出表现囊虫常位于脑室内，可致阻塞性脑积水Brun综合征 脊髓型：非常罕见,脑囊虫-辅助检查,血常规：嗜酸性粒细胞增多CSF压力升高，蛛网膜型可有细胞数升高，蛋白增高，糖降低。血及CSF囊虫抗体阳性头CT和MRI可见囊虫改变,脑囊虫-诊断,生活于流行地区而有以上临床表现者如有皮下结节，经活检证实为囊虫有猪绦虫感染史，亦应考虑本病的可能性血及脑脊液嗜酸细胞可增高，脑脊液压力升高，蛋白质及淋巴细胞亦可增多，糖降低。头CT、MRI及囊虫抗体检查可有阳性。,脑囊虫-鉴别诊断,其他原因所致癫痫脑肿瘤结核性或隐球菌性脑膜炎脑脓肿,脑囊虫-治疗,病因治疗：常用药物吡喹酮、阿苯达唑小量开始，根据反应逐渐加量，不超过1g日，一疗程总量300mg/kg，阿苯达唑一个月后、吡喹酮23个月后行第二疗程，共34个疗程死亡的囊尾蚴可致脑水肿、脑疝对单个病灶可考虑手术摘除。对广泛蛛网膜粘连者，需与手术联合治疗,脑囊虫-防治,对症治疗颅内压增高、癫痫发作、精神症状等。预防严格猪肉检疫，彻底治疗肠绦虫病患者并加强粪便管理，消灭传染源。加强卫生宣教，提倡勿吃未煮熟的肉食，并避免误食被粪便污染而未经消毒的瓜果、蔬菜等。,本节重点,单纯疱疹病毒性脑炎的病理特征、临床表现、确诊依据结核性脑膜炎的临床及脑脊液特征朊蛋白病的概念脑囊虫病的临床分型及诊断,
