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1、中耳手术面神经定位及医源性面瘫的预防,孙 开吉林市第二中心医院耳鼻咽喉科,Landmark of facial nerve and prevention of iatrogenic facial paralysis in middle ear surgery,SUN Kai Department of Otorhinolaryngolgy,Second central hospital of Jilin city,面神经麻痹给患者带来的痛苦是不言而喻的。医源性面瘫容易带来医疗纠纷。熟悉面神经的应用解剖是保障中耳手术安全的基本条件。,面神经的应用解剖,颅内段从脑桥到内耳道口，长约1214mm。内
2、耳道段从内耳道口到内耳道底，长约78mm。迷路段 从内耳道底到膝状神经节，长34mm。水平段 从膝状神经节到鼓室后壁，长812mm。垂直段锥隆起到茎乳孔，全长1520mm。,面神经的应用解剖,面神经的CT检查,术前常规阅读中耳CT,细心观察面神经骨管是否有破坏或先天性骨管裂,这对预防术 中面瘫很有帮助。,颞骨CT轴位,内耳道,面神经迷路段,膝状神经节,面神经水平段,面神经锥段,颞骨CT轴位,面神经乳突段,颞骨CT轴位,膝状神经节,面神经迷路段,颞骨CT冠状位,面神经水平段,面神经水平段,颞骨CT冠状位,面神经膝段,颞骨CT冠状位,面神经乳突段,颞骨CT冠状位,茎乳孔,面神经乳突段,颞骨CT冠状
3、位,面神经乳突段全程,颞骨CT冠状位,面神经乳突段骨质破坏伴面瘫,面神经乳突段,面神经的定位,面神经术中定位方法面神经各段的定位标志面神经特殊定位方法,(1)水平半规管和后半规管定位法。鼓室内面神经在匙突和卵圆窗上方经过,在砧骨短脚、外半规管下方弧形下行为乳突段,距离后半规管下端外下2 mm,至茎乳孔出颞骨。面神经鼓室段的远端位于外耳道后壁和外半规管之间,砧骨短脚下方,面神经管在此形成第二膝部,也称为锥曲段,这里也是中耳乳突手术中面神经容易受损伤部位。,面神经术中定位方法,(2)通过寻找匙突或鼓膜张肌腱定位面神经。面神经位于匙突上方,术中应首先找到匙突,在其前上方可找到面神经水平段。(3)先定
4、位镫骨、卵圆窗,再定位面神经。面神经位于镫骨或卵圆窗上方,极少有变异。(4)先定位砧骨窝,再定位面神经,面神经管位于砧骨窝前内方。(5)先定位二腹肌嵴,再定位面神经,面神经位于二腹肌前方。上述标志可以间接判断面神经的走向,有助于术者定位面神经。,面神经术中定位方法,面神经术中定位方法,面神经的识别和定位应该是耳科医师的基本功,常规手术不应依赖面神经监控设备,临床经验不足者在常规耳显微手术中更应该立足于完善的技术训练和理论素养。采用面神经监护仪进行面神经的术中监控多被应用于桥小脑角区病变如听神经瘤、人工耳蜗以及一些复杂的鼓室成形术等病例。,面神经各段的定位标志,面神经水平段定位面神经外膝部的定位
5、面神经乳突段的定位鼓索神经定位面神经鼓索三角膝状神经节定位,面神经水平段定位,面神经水平段定位,1.水平半规管标志:沿水平半规管表面向前有一浅切迹与面神经水平段相交,面神经水平段从水平半规管隆起前缘以下开始,向前上延伸与水平半规管形成角度。从术野中向前看,水平半规管和面神经水平段呈30相交。起始部以上方的齿突和下方的匙突为标志。,面神经水平段定位,2.砧骨短脚标志:面神经水平段位于砧骨短脚深面。3匙突标志:进入中鼓室,寻找匙突和鼓膜张肌腱。在匙突后方,面神经从外膝部走向匙突上方,形成中上鼓室内侧面交界的边缘,似台阶缘。经过匙突处面神经向前上行走到膝状神经节。,面神经外膝部的定位,1面神经隐窝:
6、开放面神经-鼓索三角,面神经外膝部位于面隐窝上缘,连接位置浅的垂直段和位置深的水平段面神经。2面神经外膝部骨壁厚度05 mm左右。,面神经乳突段的定位,面神经乳突段的定位,面神经乳突段前缘的定位(砧骨短脚标志):以砧骨短脚上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴前缘,面神经垂直段前缘相当于该弧线。弧线的最后缘点距鼓环最后点约3 mm,后鼓室入路经面神经-鼓索三角进入面隐窝,最大有3 mm的空间操作。在充分磨薄的外耳道后壁条件下,225 mm的间距比较安全。,面神经乳突段的定位,面神经乳突段后缘定位(水平半规管标志):将自然显露的水平半规管隆起分为3份,在中后1/3交界处作垂直线,该垂线可作为面神经乳突段最
7、后缘的定位。,面神经乳突段的定位,面神经的深度:迟放鲁教授研究发现106例面神经中98例面神经垂直段与水平半规管基本在同一平面,或深于水平半规管23 mm,8例高于水平半规管,但不超出23 mm。62例近茎乳孔部位深于近水平半规管部位。44例高于水平半规管。,鼓索神经定位,1鼓索从左耳鼓沟的3点或右耳鼓沟的9点部位出骨管,沿鼓沟向前行走于砧骨长脚外侧和锤骨颈内侧。2鼓索神经从面神经发出处距茎乳孔5 8 mm,鼓索神经位置比面神经偏外侧,在磨低面神经嵴时,鼓索神经比面神经垂直段先暴露。3鼓索位于鼓膜紧张部与松弛部交界处,上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止。,面神经鼓索三角,后界:垂直
8、段面神经管,距鼓沟3 mm。前界:鼓索神经及鼓沟。下界:鼓索神经面神经交界。上界:后拱柱与砧骨窝及面神经外膝部。,膝状神经节定位,从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置,面神经特殊定位方法,面神经特殊定位方法,面神经、水平半规管凸出部分和砧骨短脚三者形成了一个顶点在下方的三角关系。砧骨短脚至水平半规管的最短距离1.700.92mm,平均1.25mm;水平半规管至面神经的最短距离2.290.98mm,平均1.77mm;砧骨短脚最末端至面神经最短距离3.021.38mm,平均2.36mm。结论：砧骨短脚最末端(砧骨窝)与面神经间距离平均超过2mm,在该区域内手术时,砧骨窝平面以上的操作是安全的
9、。,如果因为病变较重匙突不容易被发现,也可以先找到舌咽神经鼓室支Jacobson神经在鼓岬表面形成的垂直向上的骨沟,Jacobson神经来自下鼓室,位于圆窗龛前方,向上可直达匙突,由此再定位面神经。,面神经特殊定位方法,面神经特殊定位方法,还有一个很少提到的术中标志,类似于“哨兵”的警告性出血,该血管位于面神经垂直段偏上方的后外侧,是来自茎乳动脉的面神经滋养血管,如果在电钻磨除外耳道后壁,特别是接近面神经垂直段上段时见到小动脉性出血,应该提高警惕,以防损伤面神经。术中如发现面神经水平段的微血管,即可确定该处为面神经管的水平段,进而定位面神经锥曲段和垂直段等。该微血管或微血管丛位于面神经鞘膜表面
10、,而非骨管表面,通过菲薄或缺失的水平段骨管清晰可见。,面神经解剖异常,面神经在卵圆窗处分杈,常伴有卵圆窗和镫骨异常。面神经从镫骨足弓穿过,畸形的面神经几乎占据镫骨足弓的整个腔隙。面神经穿过镫骨足弓后在圆窗后方再次进入面神经管向下走行。面神经还可以在镫骨上方分出一小支,穿过镫骨足弓后再与面神经主干合并向下走行。面神经前移至圆窗和卵圆窗前方,沿鼓岬下行,经下鼓室出颞骨。面神经骨管正常,但骨管内无面神经。畸形严重者,面神经可以前移至外耳道前壁。面神经后移侧窦前壁。,面神经解剖异常,面神经在乳突段呈“S”形畸形,伴异常粗大的鼓索神经。面神经垂直段分杈,面神经在垂直段可以分为两支,各自在不同的骨管内走行
11、,通过各自的骨孔离开乳突。有报道面神经在垂直段呈三杈畸形。面神经主干在乳突部呈一盲端,仅分出一细小分支向下走行。在反应停胚胎病中,还可以有面神经完全未发育。,外耳道闭锁伴面神经异常,面神经水平段偏下，垂直段偏前。,影响面神经定位的因素,解剖标志消失、破坏或观察不清,如术腔充 满鳞状上皮或肉芽者;胆脂瘤侵犯镫骨板上结构、破坏了匙突或形成水平半规管瘘等病变;颞骨骨折、外伤后病例;乳突再次或多次手术病例;中耳畸形者可能伴面神经走向变异。,医源性面瘫的预防,中耳乳突显微手术的医源性面瘫发生率为 0.6%3.6%,而中耳乳突修正手术的面瘫发生率为4%10%。分类：分为即发性面瘫和迟发性面瘫两类。程度：轻
12、度：面肌电图波幅降低78%90%中度：面肌电图波幅降低90%95%重度：面肌电图波幅降低95%以上,医源性面瘫的预防,医源性面瘫的原因 解剖不熟 技术不熟 病变复杂 设备不应手 手术时间长 面神经变异,医源性面瘫的预防,熟练掌握面神经的解剖是预防医源性面瘫的基本条件术前仔细阅读颞骨CT了解病变的性质、程度，注意面神经有无裸露，走行有无变异。术中怎么做？,基本要求,对面神经正确定位。熟练掌握耳显微外科的基本功。对裸露的面神经能够准确辨认，显微镜下面神经是白色、质韧。颞内段面神经走行在面神经骨管内,面神经外膜为白色,外膜表面有血管纹理,直径约1 mm。垂直段面神经外膜致密,水平段外膜菲薄。肉芽组织
13、是淡红色、易出血、质脆的。,术中技巧及注意事项,在清除鼓窦入口病变时,应注意底部,宜在探针指引下细心操作,若术中找不到鼓窦,可采取上鼓室进路。鼓室内面神经行程及其附近肉芽组织或水肿组织,未判明情况前,不要任意钳夹、搔刮或摘除,应在显微镜下用针小心清理,如鼓索神经妨碍手术或引流,可剪断,否则过多拨动与牵拉,可发生逆行性水肿,影响面神经主干,产生面瘫。性质不明的肉芽样物要追踪。术中怀疑面神经损伤，要及时探查，不要存在侥幸心理。,术中技巧及注意事项,在中耳乳突手术中,医源性面瘫常发生在锥曲段。完壁式鼓室成形切开面隐窝的过程多加小心。人工耳蜗术中在圆窗龛前方鼓阶开窗时,注意避免电钻钻头杆摩擦面神经管灼
14、伤神经。鼓室段损伤多发生在鼓室成形术或镫骨手术中。术中注意面神经水平段有无骨裂、疝出、畸形。,面瘫的观察,术前要仔细观察，术后要及时观察。全身麻醉术后刚苏醒时即判断有无面瘫不能只采用让患者闭眼的方法。这是因为:即使面神经离断,由于麻醉肌松药的影响,全身麻醉术后当天也可能闭目良好。此时可按压眶上缘或锁骨上窝,当患者呈现痛苦表情时观察面肌是否对称,如口角是否歪斜、鼻唇沟是否对称等,该方法对于早期判断有无医源性面神经损伤简单易行。,术后迟发性面瘫,术后迟发性面瘫多数原因不能确定,可能 与纱条压迫过紧、骨管内出血、牵拉鼓索神经引起逆行性面神经水肿以及电钻产生热灼伤致使神经反应性水肿有关。需面神经电图检查,一般术后至少3 d再行面神经电图检查,损伤3周内如果变性达90%以上,预后可能不佳,若达95%以上,面神经内压可能增高,应尽快手术探查。,面神经减压术,面瘫原因是因术中损伤造成神经水肿、出血、瘀血等,这类面瘫均常规行面神经减压术。面神经减压术:电钻将面神经骨管磨成薄似纸,使骨管呈暗红色,然后用骨片剥离器挑去纸样薄骨片,暴露面神经至正常色泽,对面神经水肿严重段应切开神经鞘,使水肿的神经纤维得到进一步减压。,Thank you!,手机：电子邮箱：,
