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1、闭 经,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,女子年过16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经年龄超过16岁或第二性征发育成熟2年以上仍未月经来潮者；继发性闭经以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者。,概 念,原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女。卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%10%，在一般人群中约占1%3%。根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论范围。
2、,概 念,正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。,病因和发病机制,闭经常按部位分类,子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经,闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反应，而月经调节功能及卵巢功能正常。1、子宫发育不全或缺如 由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。2、子宫内膜损伤或粘连综合征 常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。3、子宫腔内放射治疗后 某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破
3、坏子宫内膜。,一、子宫性闭经,二、卵巢性闭经,多由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经。1、先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。2、卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关症状，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化。3、卵巢切除或组织被破坏 如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。,三、垂体性闭经,主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经1、腺垂体功能减退2、垂体肿瘤,由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌功能
4、而致闭经，属最常见的一类闭经。其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其它内分泌机能紊乱而引起。1、神经、精神因素如环境改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能，使排卵功能障碍而致闭经。,四、下丘脑性闭经,2、药物抑制综合征如 避孕药而导致的继发闭经，但此类闭经常为可逆性，一般停药36个月即可自然恢复。3、闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤，或口服避孕药，长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌不足而引起闭经,四、下丘脑性闭经,4、营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血、严重肺结
5、核等疾病，由于全身性营养不良，影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经。5、多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍，垂体LH分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经。6、其它内分泌功能异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。,四、下丘脑性闭经,1、局部症状 月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。2、全身症状或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。,临床表现-症状,1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；2垂体肿瘤闭经：溢
6、乳；3空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；5丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；6多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；7卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状,临床表现与病因有关的症状,体质瘦弱或肥胖，第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。,临床表现体征,不孕围绝经期综合征性冷淡闭经日久可出现骨质疏松、骨折心血管疾病,临床表现常见并发症,诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影宫腔镜检查,检查子宫功能检查,检查卵巢功能检查,型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简
7、便可靠。基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。,性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。黄体生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）雌激素（E2）、垂体泌乳素（PRL）、孕激素（P）、睾酮（T）结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查,检查卵巢功能检查,促卵泡生成素（FSH）黄体生
8、成素（LH）一月中每隔7天检测1次，一般测定23次，至少有2次FSH40IUL，提示卵巢功能低下或衰竭；LH5IUL，提示垂体功能低下；若FSH及LH均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT,检查垂体功能检查,第一步，孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌。阴性：说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。,闭经的诊断步骤,第二步:孕雌激素序贯试验。如孕酮撤退
9、试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素不足。阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经,闭经的诊断步骤,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。,闭经的诊断步骤,第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。方法：
10、促黄体释放素（LH-RH）100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法(radio immunity)测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH 较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。,闭经的诊断步骤,图8-1 闭经的诊断步骤,闭经的临床特点是月经停闭不来 与早孕相鉴别 与胎死不下的鉴别,鉴别诊断,西医治疗,-全身治疗-病因治疗-激素治疗-其他治疗,适应症：机体激素不足或某种激素过多患者1、性激素替代治疗 a 雌激
11、素替代：单纯少用 b雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者 c 孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者2、促排卵：适用于有生育要求者3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵,西医治疗-激素治疗,1、甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。3、手术治疗用于中枢神经系统肿瘤患者。,西医治疗其他治疗、手术治疗,一、精血不足，血海空虚（一）肝肾阴虚（二）气血虚弱（三）阴虚血燥,中医病因病机,二、冲任瘀阻，经血不泻（一）气滞血瘀（二）痰湿阻滞 从
12、上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换,中医病因病机,中医辨证治疗,1）脾肾两虚证候特点:月经逐渐停闭，头晕耳鸣，腰膝酸软，少气懒言，神疲乏力，心悸气短，少寐多梦，面色萎黄，或色白无华，舌淡，苔薄白，脉虚细。治法:健脾益肾，养血调经。方药:大营煎加味。,2）肝肾阴虚 证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩
13、，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。治法：补益肝肾，养血通经。方药：育阴汤。,中医辨证治疗,3）阴虚血燥 证侯特点：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴益血，通盛冲任。方药：加减一阴煎加味。,中医辨证治疗,4）气血虚弱 证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。治法：益气养血，调补冲
14、任。方药：滋血汤加紫河车粉。,中医辨证治疗,5）气滞血瘀 证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。治法：活血化瘀，调理冲任。方药：膈下逐瘀汤加川牛膝。,中医辨证治疗,中医辨证治疗,5）痰湿阻滞 证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。治法：除湿化痰，调理冲任。方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。,刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2001年2月11日。主诉：闭经1年。现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色
15、、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。,医案举例,查体：双乳稍萎缩。妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常，双附件未扪及包块。B超检查:子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。内分泌检查:E-2明显下降，FSH、LH升高。,提问：1、西医诊断？2、中医诊断？3、辨证论治？,医案举例,本病特点：36岁育龄期患者，闭经1年。伴随
16、症状：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。检查：双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫稍小。内分泌检查：E2降低，FSH、LH高。,医案分析,病案分析,闭经查因：子宫性闭经：患者既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史。卵巢性闭经:有可能，需继续分析垂体性闭经：FSH、LH升高，故可排除下丘脑性闭经,病案回顾：潮热汗出、性欲减退、阴道干涩似卵巢功能低下，绝经期改变乳房稍萎缩，子宫稍小属体内雌孕激素不足之体征。E2降低提示卵巢功能低下。FSH、LH高卵巢功能衰退，引起垂体激素升高，符合绝经的内分泌改变。印象：绝经期的改变，但患者只有36岁，故支持卵巢早衰的诊断。,医案分析,西医诊断:卵巢早衰。中医诊断:闭经辨证分型:肝肾亏虚，精血不足。治法：先予养阴清热，滋养精血为治;继用调理脾胃，滋养肝肾图之。方药：加减青蒿鳖甲汤。,病案分析,病案分析,本病西医治疗：卵巢早衰，需补充雌孕激素治疗。可选用：妈富隆 1片 每天1次结局：患者经治疗后，潮热汗出、阴道干涩、性欲减退等症状消失，服药期间月经每月一至，量中等。,问题：患者可以再生育吗？,
