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1、盆腔炎,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,教学目的,掌握：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的临床表现与诊断。熟悉：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的鉴别诊断与中西医治疗。了解：急、慢性盆腔炎的中医病因病机及西医病因、发病机制及病理。,盆腔炎,定义：盆腔炎是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症。范围：子宫内膜炎、子宫体炎、附件炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎危害：疼痛不适，不孕症，异位妊娠,自然防御机能受到破坏,病原体侵袭,盆腔炎,不孕症,异位妊娠,痛经,转归,女性生殖器的自然防御机能,两侧小阴唇的自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。阴道内正常的酸性环境，达到自净作用
2、。宫颈内口紧闭及宫颈分泌粘液栓，可防病原体入侵。子宫内膜周期性脱落，是消除宫内感染的有利条件。输卵管纤毛运动及其蠕动，有利阻止病原体侵入。,病原体及致病特点,内原性病原体（寄居阴道内菌群）需氧菌 厌氧菌外源性病原体（性传播疾病病原体）支原体 衣原体 淋球菌 绿脓杆菌 结核杆菌,盆腔炎传播途径,沿生殖器粘膜上行蔓延（图1）经淋巴系统蔓延（图2）经血液循环传播（图3）直接蔓延,图1,图2,图3,盆腔炎分类,急性盆腔炎 特点：起病急，症状较重慢性盆腔炎 特点：病程长，症状稍轻,急性盆腔炎,高危因素产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良邻近器官的炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作,女性盆腔矢状断
3、面观,盆腔炎,诊断,治疗,病案分析,一女性患者，因“下腹疼痛7天发热1天”就诊。患者自月经干净后出现下腹隐痛，渐加重，伴白带增多色黄，伴发热1天。舌红苔黄腻脉滑数。提问：可能的诊断是？,病案分析,可能的诊断是?,如何鉴别，首先应知道各种疾病的异同点,1、急性盆腔炎？,2、卵巢囊肿蒂扭转？,3、急性阑尾炎？,4、异位妊娠?,5、卵巢黄体破裂？,与急性阑尾炎相鉴别,鉴别诊断,与异位妊娠相鉴别,鉴别诊断,与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别,鉴别诊断,与黄体囊肿破裂相鉴别,鉴别诊断,进一步的工作是,追问病史体格检查相关检查,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,既往史：无特殊症状的部位及性质：先是下腹隐痛，渐加
4、重，疼痛呈持续性。白带增多色黄稠。伴随症状（阳性及阴性症状）：伴发热，无呕吐及腹泻。问月经情况：本次月经正常来潮，量色质与前同。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,查体：心肺听诊无异常。腹肌紧张，压痛及反跳痛均（+），移动性浊音（-）。麦氏点压痛（+-）。妇检：阴道内见黄色分泌物，宫颈光滑，子宫大小正常，压痛（+），双侧附件压痛（+）。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,血常规：WBC 11.5x109/L,HGB 120g/L宫颈分泌物检查：衣原体（+）妇科B超检查：子宫大小正常，边缘欠平滑，双附件区反射杂乱，盆腔内少量积液。,病案分析,总结本病史特点,1、月经正常，经后出现下腹
5、生疼痛。2、主诉：下腹疼痛伴带下量多7天，发热1天。3、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽咽痛。4、查体：腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛。麦氏点压痛（+-）。5、妇检：子宫及双侧附件压痛。6、血常规：血象增高。7、衣原体（+）。8、妇B超：附件区反射杂乱。,病案分析,鉴别诊断思路,根据1可排除异位妊娠根据2初步考虑急性盆腔炎根据3初步排除急性阑尾炎根据4考虑有腹膜刺激征根据5可考虑盆腔炎存在根据6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊肿扭转,病案分析,1、月经正常，经后发病。2、主诉：下腹疼痛伴带下量多7天，发热1天。3、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳
6、嗽咽痛。4、查体：腹肌紧张，有压痛及反跳痛。5、妇检：子宫及双侧附件压痛6、血常规：血象增高，血色素正常。7、妇B超：附件区反射杂乱。,确诊思路,根据1可排除异位妊娠根据2初步考虑急性盆腔炎根据3初步排除急性阑尾炎根据4考虑有腹膜刺激征根据5可考虑盆腔炎存在根据6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊肿扭转,原来可能诊断：1、急性盆腔炎？2、异位妊娠？3、卵巢囊肿蒂扭转？4、黄体破裂？5、急性阑尾炎？,病案分析,最后确诊：急性盆腔炎 中医诊断：盆腔炎,急性盆腔炎诊断标准,临床表现（症状）体征实验室检查,诊断标准,急性盆腔炎临床表现,恶寒发热，甚则寒战高热。下腹部疼痛、拒按，阴道分泌物增多、质稠
7、、脓样、有秽臭。其他：消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。直肠刺激症状：里急后重、腹泻。,诊断标准,急性盆腔炎体征,体检：急性病容、体温高、心率快。腹胀、下腹部肌紧张、有压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。妇检：阴道：充血，有大量脓性分泌物、穹窿部明显触痛。子宫颈：充血，抬举痛明显。子宫体：稍大，有压痛，活动受限。双侧附件：增粗或增厚，或触及包块，压痛明显。,诊断标准,急性盆腔炎实验室检查,血常规：白细胞总数增多，中性球比例增多。子宫颈分泌物培养：可找到致病菌。血培养：严重时血培养发现致病菌。后穹窿穿刺：可抽出黄色渗出液或脓液。抽出液培养可发现致病菌。,诊断标准,急
8、性盆腔炎治疗原则,病情较急重，为尽快控制病情，故选用中西医结合治法多途径用药法则,治疗原则,西医疗法,支持疗法 卧床休息 半坐卧体位 清淡饮食 适当补液药物治疗 抗生素治疗手术治疗,治疗原则,注意,手术时机的选择！,西医治疗,抗生素治疗原则：先根据经验选用抗生素。抗生素采用联合用药。根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素。所以，用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要！,治疗原则,抗生素经验联合用药,喹诺酮类+甲硝唑类青霉素类（或一代头孢类）+甲硝唑类三代头孢类+多西环素或阿奇霉素,病原体：需氧菌、厌氧菌 性病病原体,治疗原则,急性盆腔炎中医治法,热毒壅盛,治疗原则,急性盆腔炎中医治法,湿热下注,治疗
9、原则,急性盆腔炎中医治法,瘀热互结,本病中医证型是？,中医辨证依据：腹痛支持湿热阻滞，气机不通白带色黄稠支持湿热证舌红苔黄腻脉弦滑支持湿热证,故中医证型为：盆腔炎（湿热下注）,病案分析,中医治法：清热利湿,中医方药：止带方,本病人选用的治疗方案,西医治疗（抗生素静脉点滴）左氧氟沙星针 0.3 ivd bidx7 40gtt/min,甲硝唑针 0.5 ivd bid 40gtt/min（或替硝唑针 0.8 ivd qd 40gtt/min)中医治法：清热利湿 内服：中药止带方加减 黄柏10g 赤芍15g 丹皮10g 车前子10g 泽泻15g 银花藤20g 败酱草30g 大黄10 外用：四黄水蜜外
10、敷 bid、毛冬青保留灌肠 qd,病案分析,病人结局,患者经过治疗，7天后症状明显缓解。查体：腹软，下腹轻压痛，无反跳痛。妇检：阴道分泌物正常，子宫轻压痛，双附件区无压痛。病情好转，稳定，患者要求出院准予出院。（嘱其按时服药，定期复查）,病案分析,出院后,患者由于工作劳累而没有继续服药治疗。3个月后才第一次复诊。,病案分析,复诊时患者说：,一直仍有下腹隐痛，经期更痛。白带较多，色淡黄，质稀。,病案分析,医生诊查后结果,患者疲倦，面色萎黄，唇色暗，舌淡暗苔白脉弦滑。查体：腹平软，下腹深压痛，无反跳痛。妇检：阴道分泌物稍多，色淡黄，质稀，宫颈光滑，子宫压痛欠活动，双侧附件轻压痛。血常规：无异常。妇
11、科B超：子宫无异常，双附件反射杂乱。,病案分析,什么病？,慢性盆腔炎,本病特点：1、急性盆腔炎后。,2、反复下腹隐痛，经期痛甚。,3、妇检：子宫压痛，欠活动，双侧附件压痛。,4、血常规：无异常。,5、妇B超：双附件区反射杂乱。,需与子宫内膜异位症相鉴别,病案分析,与子宫内膜异位症鉴别,鉴别诊断,慢性盆腔炎病理,慢性输卵管炎与输卵管积水。慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。慢性盆腔结缔组织炎。,慢性盆腔炎症状,1、全身症状：多不明显，可有低热，乏力，神经衰弱等症状2、下腹部坠胀，疼痛及腰痛3、其它：盆腔瘀血-月经过多，白带增多卵巢功能损害-月经不调输卵管粘连阻塞-不孕,慢性盆腔炎体征,1、全身体检
12、无异常。2、妇检：阴道：分泌物可增多。子宫：多呈后位，活动受限。双侧附件：一侧或两侧输卵管增粗；压痛；或摸到囊性肿物，活动多受限；或宫旁组织呈片状增厚，压痛；子宫骶韧带增粗，变硬，有压痛。,慢性盆腔炎治疗,以中医药治疗为主.多途径用药原则治疗时间长,慢性盆腔炎中医治疗,1）湿热瘀结：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄白，质粘稠，胸闷纳呆、口干不欲饮，小便黄赤，大便干结或溏，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜清热利湿，化瘀止痛。方选银甲丸（王渭川妇科检验选）或止带方（世补斋）加减。,中医辨证论治,慢性盆腔炎中医治疗,2）气滞血瘀：少腹部
13、坠胀疼痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多又块，瘀块排出则痛减，带下量多，色黄或白，情志抑郁，嗳气叹息，经前乳房胀痛，婚久不孕，舌质暗红，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜活血化瘀，理气止痛。方选膈下逐瘀汤。,中医辨证论治,慢性盆腔炎中医治疗,3）寒湿凝滞：小腹冷痛，或坠胀疼痛，痛处不移，得温痛减，腰骶酸痛，带下量多，色白质稀，神疲乏力，形寒肢冷，面色青白，小便频说，婚久不孕；舌质淡黯，苔白腻，脉沉紧或迟。治宜散寒除湿，活血化瘀。方选少腹逐瘀汤加减。,中医辨证论治,慢性盆腔炎中医治疗,4）气虚血瘀：下腹疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，疲乏无力，食少纳呆
14、；舌黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。治宜益气健脾，化瘀散结。方选理冲汤或完带汤加减。,中医辨证论治,本病案治疗方案中医治疗,辨证：面色萎黄，白带色淡黄，质稀属脾虚夹湿下腹隐痛，痛处固定，舌暗红，经血夹块属血瘀 故本病证型：脾虚湿瘀互结 治法：健脾利湿，活血化瘀 丹参15g，赤芍12g，当归12g，茯苓20g，白术12g，党参15g，郁金15g，香附12g，车前子15g，苍术10g，炙甘草6g。,病案分析,本病案治疗方案-外治法,四黄水蜜外敷下腹毛冬青保留灌肠理疗中频局部治部激光血管治疗,病案分析,经过1个月治疗,患者采用内服中药，外敷及灌肠、中频等治疗后，症状缓解。嘱：1、饮食调节，劳逸结
15、合，调畅情志，注意卫生。2、定期复诊。,病案分析,2年后再见此病人,患者说上次病好结婚，婚后无避孕，至今未能怀孕，公婆催得紧，唉。,医生告诉她说：不孕症,课程小结,急性盆腔炎 症状、体征、实验室检查 治疗原则、中医辨证论治慢性盆腔炎 症状、体征、实验室检查 治疗原则、中医辨证论治,课程小结,急性盆腔炎、慢性盆腔炎 中医病因病机（自学）,慢性盆腔炎盆腔粘连,急性盆腔炎盆腔脓肿,盆腔脓肿,膀胱,直肠,盆腔炎输卵管积液,输卵管伞端闭锁积液,输卵管伞端闭锁积液,输卵管卵巢炎炎性包块,课后思考病例,就诊时间：2006年4月6日患者女性25岁，因下腹疼痛伴腹泻2天就诊患者平时月经正常，末次月经15/2，近2天出现下腹持续性疼痛，白带色黄稠异味，伴腹泻10次/天，为水样便，胃纳欠佳，小便黄，舌红苔黄腻脉弦滑。查体:腹肌紧张,压痛(+),反跳痛(+),移动性浊音(-).妇检:阴道分泌物色黄,宫颈光滑,子宫大小正常,压痛，右附件可及一囊性包块约5x6cm，压痛。,要求：中医诊断及证型 治疗 诊断思路,参考用书：黄健玲著 中西医结合治疗妇科常见病,
