中风后肩痛的预防最终.ppt

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1、中风后肩痛的预防和治疗,青岛大学医学院附属医院 康复医学二科 李 铁 山 教授,中风后肩痛的预防和治疗,中风后肩痛的发生率和影响肩关节解剖相关知识中风后肩痛的常见原因寻证医学成果临床实践方案,中风后肩痛的发生率和影响,中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一，估计为48%-84%最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到缓解,中风后肩痛的不利影响增加患者的痛苦,影响患者的转移,体位转换,日常生活动能力。延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损

2、程度。肩痛本身可以造成严重的残疾,肩关节相关的解剖知识,盂肱关节Glenohumeral 胸锁关节Sternoclavicular 肩锁关节Acromioclavicular 喙锁关节Coracoclavicular 肩胛胸壁关节capulothoracic,活动度大，稳定性差重量约4公斤、肌肉依赖性关节,Muscles of the Rotator Cuff旋肌袖,旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌（Supraspinatus）:外展肱骨，抑制肱骨头向上。岗下肌（Infraspinatus）:外旋和水平伸展肱骨小圆肌（Ter

3、es minor）:外旋和伸展肱骨肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨,肌肉和韧带,肌肉和韧带,Shoulder AnatomyThe clinically relevant stuffImportant bones and the glenoid fossa The subacromial space and bursa Important tendons and muscles,Normal Shoulder X-Ray Internally Rotated,Normal Shoulder X-RayExternally Rotated,腋面观,肩关节体表标志,肩关节的运动,肩

4、关节外展,肩关节外展,Deltoid(lateral)Deltoid(anterior)Supraspinatus Pectoralis major(clavicular head),肩关节内收,肩关节内收,Latissimus dorsi Pectoralis major(sternal head)Pectoralis major(clavicular head)Teres major Coracobrachialis Triceps brachii(long head),肩关节屈曲,肩关节屈曲,Deltoid(anterior)Deltoid(lateral)Pectoralis majo

5、r(clavicular head)Coracobrachialis Biceps brachii(short head),肩关节伸展,肩关节伸展,Latissimus dorsi Deltoid(posterior)Pectoralis major(sternal head)Teres major Triceps brachii(long head),肩关节内旋,肩关节内旋,Pectoralis major(sternal head)Pectoralis major(clavicular head)Latissimus dorsi Deltoid(anterior)Subscapularis

6、 Teres major,肩关节外旋,肩关节外旋,Teres minor Infraspinatus Deltoid(posterior),肩胛骨运动,肩胛骨上抬,肩胛骨上抬,Trapezius(upper fibers)Trapezius(middle fibers)Levator scapulae Serratus anterior(upper fibers),肩胛骨下沉,肩胛骨前伸,肩胛骨前伸,肩胛骨后撤,肩关节后撤,肩胛骨上旋,肩胛骨上旋,Trapezius(middle fibers)Trapezius(lower fibers)Serratus anterior(lower fib

7、ers),肩胛骨下旋,肩胛骨下旋,Levator scapulae Rhomboids Pectoralis minor Pectoralis major Latissimus dorsi,肩胛骨运动肌肉的分类双侧支配与肌肉失平衡我的猜想,上抬斜方肌（上部纤维）斜方肌（中部纤维）肩胛提肌 前锯肌（上部纤维）下沉胸小肌背阔肌胸大肌前锯肌（下部纤维）斜方肌（下部纤维）,前伸前锯肌肩胛提肌胸大肌胸小肌后撤斜方肌（中部纤维）斜方肌（下部纤维）背阔肌菱形肌,肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）,(指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律）肩关节上抬的开

8、始30度包含了一个“系列时相”主要是肱骨的运动 肩胛骨运动很小 上抬30度以后:肱骨和肩胛骨同步运动 总的运动比例为肱骨/肩胛骨=2:1,肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）,中风后肩痛的原因,通过基于证据的回顾，确立整体的护理和干预路径,寻证医学,I.大的双盲对照研究，假阳性低II.小的双盲对照研究，假阳性高.接受非接受治疗干预的个体间进行非 随机的、一致性队列比较.在近期接受治疗过去未接受治疗患者 间进行非随机历史队列比较.无对照的病例系列,寻证医学,A级：对结果的推荐被至少一项I类研究所支持B级：对结果的推荐被至少一项类研究所支持C级：推荐由、类研究支持,寻证医

9、学研究成果-肩关节半脱位,定 义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。病理生理：*肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。*在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。*床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱位。*向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,肱骨头由冈上肌固定于关节盂内,早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出,寻证医学研究成果-肩关节半脱

10、位,脱位（不稳定）：“三明治”“蒜臼”,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,肩关节半脱位=疼痛,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,与肩痛的关系：结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定 有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。,寻证医学研究成果-肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis,Bursitis and Impingement Syndrome）,肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis,Bursitis and Impingement S

11、yndrome）,冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查Impingement,Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursitis,诊断性注射（diagnostic injection）：可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂，将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,Van Ouwenaller et al.(1986)219例患者 痉挛患者-肩痛发生率(85%)软瘫患者-肩痛发生率(18%)Poulin de Courval et al.(1990

12、)94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,痉挛性肌肉失平衡：上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张-疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al.(1986)发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。Zorowitz et al.(1996)和Hecht(1995)都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制，肩胛下肌

13、是造成异常共同运动模式的主要肌 肉”。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,冻结肩与肩关节囊挛缩：（粘连性囊炎）,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化 Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则 只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连

14、性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。,寻证医学研究成果-肩手综合征,寻证医学研究成果-肩手综合征,肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。

15、其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。,寻证医学研究成果-肩手综合征,分 期第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛,手掌血管有舒缩现象,伴肩,手疼痛,运动时尤剧.早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松第二期,水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续,但程度有所减轻.第三期,手的肿胀,触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵直,掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限,该期X线显示广泛骨质疏松.,寻证医学研究成果 肩手综合征（发病率：12-34%）,诊 断：主要靠临床Tepperman等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体

16、征，其预测价值可达100%。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由症状是否减轻达到确定。,肩：ROM下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。肘：无症状或体征。腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。手：手掌的水肿，无触痛。手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。,镜像治疗,寻证医学研究成果-偏瘫肩痛对功能的影响,The development of painful hemiplegic shoulder is associ

17、ated with severe strokes and poorer functional outcome.偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复不良之间存在关联,预防和治疗,偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措 施。目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制,我们的干预措施,专业的小组工作（Professional team working）教育患者（Education patient）教育护理者（Education carer）

18、教育病人、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括使用除臭剂、转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛vs刀割样痛）。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身ROM活动。,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐（Positioning,posture&seating）,寻证医学结论一致的观点（L3）-肩

19、关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的发生，然而，也有相互矛盾的证据（L4）表明延长时间的位置摆放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线 2、不要压伤偏瘫侧上肢 3、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 4、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 5、注意躯干的姿势调整,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐（Positioning,posture&seating）,吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论吊带使用的争议：,在转移期间保护病人免受损害。在开始步行、转移和站

20、立训练时，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。防止上肢过长时间的悬垂。可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）支持上肢的重量,使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）,我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐（Positioning,posture&seating）,吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论证据（L2）表明没有任

21、何一种吊带的疗效好于其他吊带，但吊带可以预防半脱位所伴发的偏瘫肩痛证据仍存在争议（L4），贴膏法能够减少疼痛的发生。中度的证据表明(1b)贴膏法不能改善上肢功能或关节活动度。,我们的干预措施运动疗法,偏瘫肩的主动治疗由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良 的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。寻证医学证据证据(Level 1b)表明侵害性的关节活动治疗，过头的牵拉会使得肩痛发生率增加.证据(Level 1b)表明Bobath治疗方法比较局部冷冻疗法，能产生更多的疼痛改 善.证据(Level 1b)表明轻柔的改善关节活动度的方法是一种更好的方法。证据(Level

22、1b)表明增加超声以改善关节活动度不会改变结局。证据(Level 2)表明在进行作业治疗中口服非甾类抗炎药物可以减少疼痛，改善 关节活动度和提高功能恢复。证据(Level 1b)表明在康复中每天进行的静态的姿势牵张会增加疼痛、减小节 活动度。,我们的干预措施运动疗法,治疗提示：治疗性活动一定不要引发疼痛或 加重疼痛。应该在预先治疗半脱位的基础上 进行治疗性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活 动一定轻柔痉挛期采用抗痉挛药物在任何活动之前，一定要充分运 动肩胛骨,前伸和向上旋转维持盂肱关节的外（侧）旋，使得 肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，以允许肱骨大结节越过Bohannon等，Ikai等和 Zoro

23、witz等得出结论，外旋运动 范围的丧失是与肩痛相关最密切的 因素。,我们的干预措施运动疗法,推荐给患者自己进行的运动 1“桌子上的毛巾”2“摇动婴儿”3 坐或站的时候，患者向地板伸手，使双 上肢处于悬吊位置 4 坐或站的时候，病人将受累侧较重的上 肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负 重。5.转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧）6.如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放 在头后的方法来增加外展和外旋的范围。,我们的干预措施皮质醇注射治疗,在肩痛中皮质醇的应用很普遍，尤其是在治疗旋肌袖肌腱炎症时，该法被应用于偏瘫肩痛的治疗中也不会令人吃惊。结论：基于一项设计较好的RCT研究的证据表

24、明(Level 1b),皮质醇注射不会减轻疼痛，改善活动度.我们的经验：如果确定是由于旋肌袖炎症引发的疼痛，可以考虑采用注射皮质醇治疗,我们的干预措施功能性电刺激,美国HCPR中风康复指南定义：FES 是将电磁及应用于由于中风累及的神经或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制。岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治疗强度为每6小时，每周5天，连续6周，频率范围35-50Hz。FES治疗肩痛的寻证医学结论：强烈证据(Level 1a)表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多临

25、床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，EMG活动，疼痛，半脱位和活动度。症状改善可以保持24个月,我们的干预措施功能性电刺激,我们的干预措施运动阻滞治疗,运动阻滞治疗肌肉失平衡 正如以前讨论的一样，肩胛下肌痉挛造成肩关节外旋受影响，产生疼痛。这种肩痛是由于痉挛肌肉造成的肌肉失平衡所致，胸大肌虽程度少小一些，但也是肌肉失平衡所致。神经阻滞可以解决这种失平衡。证据表明(Level 2)减胛下肌和胸大肌的运动阻滞可以被用来治疗失平衡，疼痛和活动度下降。,我们的干预措施肩手综合征,治疗师应该预防SHS，而不是治疗SHS 治疗师应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解恰当的处理上肢，包括在运动、ADL和步态

26、活动中避免上肢的拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢。教育工作人员注意提到的处理技术当应用上肢从事上抬或ROM活动时，移动肩胛骨以保证其滑动。,我们的干预措施肩手综合征,教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动的反射抓住患者胳膊）。一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉滴注教育病人自己负责保护患侧上肢。不能因为疼痛出现而长期制动。如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好尽快消除水肿，进行手指关节活动训练,仔细检查，以排除其他疾病引发的肩痛,由Braus,Krauss和Strobel研究重点在于保护患侧肩关节免受外伤的预防草案被贯彻执行。所有病人、亲属、治疗小组成员和医疗组均接受详细的指导，在病人一入院时就进行，以避免患肢的外周性损害。轮椅或床上的体位经常调整以保证不会因体位不良而出现疼痛。除非肩胛骨被充分活动，否则就不能进行被动活动。任何造成疼痛的活动或体位均应迅速改变，不再偏瘫的手上进行静脉注射。仅上述的策略就使SHS的发生率由27%下降至8%。,