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1、临床药师专科化实践模式探讨,杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室；email：,主要内容,1、背景介绍。2、临床药师专科化实践内容（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供专业的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾3、讨论和总结,1、背景介绍,1、国外临床药师现状2、国内临床药师现状3、国内临床药师最新动态 建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性,2、临床药师专科化实践内容,（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾 临床药学思维的建立!,临床思维药学思维临床药学思维,（1）针对患者的药学服务,典型案例分析,案
2、例一,患者，女，38岁入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）临床药师工作,案例二,患者，女，65岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷、气紧伴发热3d”入院入院诊断：肺炎自诉青霉素过敏入院治疗方案：莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感染，化痰、改善通气等对症治疗。完善相关检查,案例二,第2日：X光片提示：左上肺尖后段阴影，考虑结核可能性大，做PPD试验。第3日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰有所好转。第5日，PPT试验（）,案例二,莫西沙星对结核诊断有干扰,医生准备换用头孢类抗菌药物，患者坚决不同意，说自己青霉素过敏，以前医生都不给我用头孢。医生咨询临床药师和患者沟通结果,总结：,1、药师应明白疾病发生
3、的机制。2、有效沟通3、掌握相关药物,（1）针对患者的药学服务,患者用药史采集、入院用药教育药学查房，4R法。Right drug；Right dosage；Right route of administration；Right time参与患者的药物治疗工作出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访，并接受患者门诊咨询 临床药师病房工作标准操作规程记录.doc 药师咨询单.doc 药物咨询日志.doc,（2）为医师提供专业的药学服务,典型案例分析,案例三,患者，女，22岁，住院病历号：791550患者因“反复咯血10年，复发加重1天”于2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼吸科，入院后立
4、即给予止血、抗感染等治疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血症状无明显好转。病史：CT检查,案例三,2008年4月3日主任查房高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者情况，可给予两性霉素B治疗。咨询临床药师,案例三,主管医生向临床药师咨询：两性霉素B是否可以局部给药？采取哪种局部给药方式较好？选用什么制剂比较好？用什么作为溶媒？需注意哪些方面的不良反应？怎样预防不良反应的发生？,案例三,临床药师针对临床医生提出的问题，一一作答：1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说明书上有相关说明。但局部给药有诱导真菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到有效的抗菌浓度，因此可
5、考虑全身给药结合局部给药的模式。此患者病变部位较局限，可考虑局部使用。,案例三,2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药物达到靶组织，有利于发挥药物作用。3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的是气溶吸入时脂质体会被破坏。,超声雾化器 气动雾化器,声音小体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏（皮质激素，蛋白质类）部件不易清洗消毒雾化容积大(50ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性气雾密度高，增加气道阻力病人耐受性差,有压缩机噪音体积小，耐用能吸入各种药液（鸡尾酒）部件容易清洗消毒雾化容
6、积小(5ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高不增加气道阻力病人耐受性好,案例三,4、溶媒选择上，应选用注射用水。因为两性霉素B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低渗透压状态，气溶吸入后使药物更易被气管、支气管和肺泡组织吸收，有益于药效发挥。5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。,案例三,6、为减少本品的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予地塞米松25mg一同气溶吸入。,案例三,结果：3d后咯
7、血减少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。出院建议：继续在社区医院雾化治疗。,（3）新药选择推荐,案例四,案例四,患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。完善相关检查，并送痰培养T：38；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.7010E9/L，中性 0.862,案例四,治疗经过：3月203月24：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid3月24日查房：患者体温38.5、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2
8、.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。加用bipa吸氧,案例四,3月254月1日患者体温逐渐下降到37.7,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5；血常规：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。,案例四,4月3日：患者出现体温再次升高达39，并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利尿，物理降温，bipap给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐药G菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8h急查肾功：cr：226，b
9、un:10.5,案例四,4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。4月4日4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采纳。理由：,案例四,4月8日4月11日：患者体温逐渐降至37.3；呼吸功能逐渐改善，改为鼻导管给氧。肾功：cr：196，bun:8.54月20日：患者出院，出院时肾功：cr：166，bun:7.5,万古霉素对MRSA的MIC值高漂,万古霉素MIC(mg/L),百分比(%),Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemothe
10、r.2007;60:788-94,既往CLSI标准,万古霉素对金葡菌敏感折点调整2ug/mL,Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.125,0.19,0.25,0.38,0.5,0.75,1,1.5,2,3,4,万古霉素MIC(mg/L),百分比(%),?,32,强大的体液和组织穿透性,*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。,分布,33,代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙
11、酸代谢物（A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。,1、以原形药物的形式经肾脏消除约30。2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65。,排泄,34,肾功能不全,在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。,典型案例分析,（4）协助解决
12、与用药有关的矛盾,案例五,协助医务处解决哺乳期患者使用左氧氟沙星所产生的矛盾案例,3、值得讨论的几个问题,（1）怎样树立临床药学思维？（2）怎样提高临床知识？（3）怎样强化药学知识？（4）药师在临床应为医生分担哪些责任？（5）怎样树立临床药师团队协作和服务意识？（6）临床药学的可持续发展？,4、总结,（1）可操作的、切实可行的专科实践模式。（2）在更多的临床实践中逐步完善。（3）药师转型中为自己找一条出路。,临床实践,临床基本技能与基本知识,临床药学思维,与医护人员及患者的交流平台,真正成为医疗团队中的一员,World Health OrganizationInternational Pharmaceutical Federation 200605,Responsibility and Position dream and reality A spirit of“never give up”Faith:hospital pharmacy clinical pharmacy,专业发展经典案例分享,1847年维也纳某医院产科一部产妇产褥热死亡率,联系方式,杨 勇Tel：；Email：,
