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1、临床药师在临床实践中成长 临床药师工作实践体会,刘丛海 达州市中心医院临床药学室,主要内容,1、我院开展临床药学的基本情况。2、案例分析(1)药物咨询门诊个案分析(2)住院患者病例个案分析3、总结及体会,我院开展临床药学的基本情况,（1）我院共有4名专职临床药师，其中3名通过卫生部临床药师培训基地培训合格，一名进修学习一年，三名兼职临床药师。（2）周一至周五四天上午下临床查房，下午查资料及学习相关知识，一天上药物咨询门诊（3）承担药学部及临床科室业务学习讲座，撰写药讯（4）定期同药监局、药检所联合开展不良反应宣传及医院药物不良反应收集（5）检查住院病历用药合理性及门诊处方点评,典型案例分析-药
2、物咨询门诊个案分析,患者基本情况 患者*，男，72岁，糖尿病10+年，高血压6+年，帕金森病3+，冠状动脉粥样硬化性心脏病2+，半年前因上腹痛诊断胃窦溃疡。患者平时血压在160-13011O-90mmHg；空腹血糖：910mmol/L，餐后血糖：1114mmol/L。1+前出现上腹痛，特别是以凌晨为主。该患者长期随访我院内分泌科、心内科、神经内科及消化内科。患者在其家属的搀扶下，携带药物苯磺酸氨氯地平片、培多普利片、单硝酸异山梨酯缓释片、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混 30R)(笔芯)、吡格列酮片、肠溶阿司匹林片、多巴丝肼片、盐酸本海索片、雷贝拉唑肠溶片、复方丹参片，还有补品灵芝茶前来咨询
3、。,.患者服药情况,培多普利片 po 4mg 早餐 前苯磺酸氨氯地平片 po 5mg 睡 前单硝酸异山梨酯缓释片 po 50mg 早餐前精蛋白生物合成人胰岛素注射液 ih 18u 早餐前 14u 睡 前盐酸吡格列酮片 po 30mg 早餐前多巴丝肼片 po 250mg 早 晚盐酸本海索片 po 2mg tid肠溶阿司匹林片 po 100mg 睡 前雷贝拉唑片 po 10mg 早餐前复方丹参片0.78g po 0.78g tid灵芝茶间断口服。患者服药没有规律，服用时间不固定，药多怕增加副作用，自主改变服药剂量及药物种类。下午长期感到头昏、头痛，患者担心是药物太多引起的不良反应。,患者提出咨询问
4、题,服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药物引起？药物种类多，应该怎样服药较好？,药师分析与解答,向患者讲清楚一日3次（或2次）是针对一天24小时而言，不是老百姓通常人为是白天；“饭前服用”的意思是指此药需要空腹服用（餐前30分钟1小时）；“饭后服用”是指饱腹时服用（餐后1530分钟）;“餐时，睡前，必要时”服药的具体含义。特别是服药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗,药师分析与解答,帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限。应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；老年男性患者尽可能不
5、用盐酸苯海索片，考虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反应，维持剂量应餐后服用。,药师分析与解答,患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严格使血糖达标（餐前血糖，餐后小于10mmol/L）、血压达标（130/80mmHg）是控制和延缓糖尿病并发症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。而人的血压在24小时内呈“二高一低”的状态波动。即上午9一10时,下午16一18时最高,从晚上18时起呈缓慢下降趋势,至次日凌晨2一3时最低。患者在血压达高峰时,常出现头晕、头痛等症状,且易发生脑出血,而血压最低时又易发生脑动脉供血不足,血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓。
6、因此,“二高一低”的时段称为高血压患者的潜在危险期。,药师分析与解答,患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成的机会。故培多普利片早上7：00 时服用 4mg，苯磺酸氨氯地平片下午14一16时服用5mg，使药物作用达峰时间正好与血压波动的两个高峰期同步化,产生最好的降压效应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时间长达10小时，具有白天髙血药浓度和夜间低血药浓度的特点，每日清晨服1片，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。,药师分析与解答,胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、血糖调整，空腹
7、血糖高应调整睡前用量，餐后血糖高应调整早餐前用量，一次调整2u。吡格列酮片早餐前1片，增加胰岛素的敏感性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖发生。,药师分析与解答,阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，应长期连续服用。该药可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早上血小板聚集的抑制有关，因此,以早上服用阿斯匹林效果更佳。但考虑到避免和磺酰脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低血糖，则可睡前口服100mg。,药师分析与解答,患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃酸分泌药物，易受其他药物及食物的影响，睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑制凌晨
8、胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症状。建议患者睡前1片。服药疗程为4-8周，因药物对胃肠道影响，应根据病情而定。考虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。,药师分析与解答,综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案必须给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故建议早上7：00服用培多普利片2mg；早餐前单硝酸异山梨酯缓释片50mg，盐酸吡格列酮片30mg片，精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(笔芯)20u；早餐后多巴丝肼片250mg、盐酸本海索片2mg，复方丹0.78g。中餐后服用盐酸本海索片2mg，复,药师分析与解答,方丹
9、参片0.78g。下午14：00-16：00时服苯磺酸氨氯地5mg。晚餐后复方丹参片0.78g，多巴丝250mg，盐酸本海索片2mg，睡前精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(笔芯)16u，肠溶阿司匹林片100mg，雷贝拉唑10mg；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知如何用药的困惑。1周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状明显改善。,案例一小结,通过临床药师的详细解答，给出较合理的服药方案，为患者解决了用药困惑。临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学理论知识、医学基本常识及实践技能。临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理学理
10、论，根据生命节律，指导患者用药。临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。,典型案例分析-住院患者病例个案分析,病例介绍患者,女,17岁,2009年6月25日入院,住院号0911760，8个月前不明原因出现怕热、多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁,在我院诊为断甲亢给予他巴唑10mg tid，症状缓解自行停药,今年3月上述症状复发，查甲功FT3 11.48pmol/L，FT4 62.4pmol/L，TSH0.0012mIU/L，查血常规及肝功均正常，继续服用他巴唑10mg，tid，心得安片 10mg tid。3天前出现发热,体温3840,腹泻水样便,每日58次以上,伴咳嗽、咳痰、咽部充血、心悸、乏力、
11、大量出汗、恶心呕吐。,病例介绍入院查体:体温39.9,呼吸30次/min,血压142/80mmHg,体型消瘦,精神萎靡,轻度突眼,咽部充血,扁桃体无肿大,甲状腺肿大,质中,双肺呼吸音增粗,左肺部闻及少量湿性罗音,心率102次/min,律齐,双手震颤。最近患者无感染史、化疗、放射性接触及其他血液系统疾病。入院查血常规:WBC1.12109/L,NEU 0.02109，PLT 25.3109（100300）；肝功：ALT 43.5u/L（535），AST 51u/L（840）。入院诊断为：1、甲亢，2、粒细胞缺乏症，3、肺部感染,入院初始治疗,临床医师与临床药师共同对患者病情做初步评估后，制定出初
12、步治疗方案。他巴唑致粒缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初13个月。患者甲亢复发时，服用他巴唑3月，出现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。中性粒细胞1.010 L，应停用抗甲状腺药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，应首先选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏较严重，依据指南及相关文献报道经验，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效果不佳可联合其他升白细胞药物。,入院初始治疗,入院初步治疗方案：停用他巴唑,给予盐酸普萘洛尔片（心得安）10mg tid控制心率；蒙脱石散1.0g tid 治腹泻；复方甘草合剂10ml tid止咳对症治疗；维生素B4 20mg tid，
13、粒细胞集落刺激因子(泉升)300g皮下注射,qd 升白细胞；头孢吡肟2.0g q8h、奈替米星10u qd抗感染。经过5天治疗，患者发烧未缓解，仍然持续高热，最高40.8。停用头孢吡肟，换用拉氧头孢1.0gq8h，治疗2天，患者仍然发烧，体温在38.2-,入院初始治疗,40.3。期间辅查：6月31日查血常规WBC 0.64109L（420），NEU 0.01109L（27），HGB 107g/L。骨穿骨髓现象提示：粒细胞缺乏症。大便培养：未见真菌生长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细菌生长。胸片：左肺中下部见模糊斑点影；胸部CT：左肺下叶背段后胸膜下见片团影及少许条状影，考虑炎变可能。,临床
14、药师参与治疗方案调整,7月2日病例讨论，根据患者病史及各项检查，临床专家诊断患者为：1）、粒细胞缺乏症。2）、甲亢。3）、肺部感染。诊断已明确，但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师意见。临床药师通过查相关阅指南、文献，根据患者病情进行评估后，提出以下建议：再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢+奈替米星，换用万古霉素+丁胺卡那 0.4g；泉升 300ug ih qd不变；静脉滴注丙种球蛋白，每日200300 mg/kg体重，连续23日，必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。并给予如下理由：1）、中性,临床药师参与治疗方案调整,粒细胞计数 0.1109/L
15、时，极易发生严重感染及败血症。患者6月26日血常规 WBC 1.9109L（420），NEU 0.0（27）；6月28日血常规 WBC 1.33109L（420），NEU 0.02109L（27），HGB 94.08g/L；7月1日血常规WBC 0.64109L（420），NEU 0.01109L（27），HGB 107g/L。而且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症状，结合胸片及腹部CT已确诊患者有严重肺部感染。2）、本地区近年院内感染常见细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、凝固酶,临床药师参与治疗方案调整,阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克雷
16、伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感染、手术部位、胃肠道各感染、泌尿道感染、血液感染及其他部位感染。3）、粒缺患者常见感染致病菌为：革兰阴性（G）菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，革兰阳性（G）菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠球菌。,临床药师参与治疗方案调整,初始治疗35 d后仍持续发热患者，病情进展而未应用糖肽类时,应考虑加用。如果发热持续至57 d而粒减预计近期不会改善,应加用抗真菌药物。5）、积极支持治疗。静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，危及生命的、其他治疗无效的、无
17、严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞。甲亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减,临床药师参与治疗方案调整,少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲欠佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力 下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并发症。原方案治疗无效，多药耐药菌感染的增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导型。内酰胺酶的产生有关。万古霉素+丁胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，临床药师给出如上建议。,临床药师参与治疗方案调整,临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实施经过4天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽部充血、腹泻症状好转。
18、7月6日复查血常规WBC 4.61109（420），NEU 2.79109（27），HGB 104.0g/L。中性粒细胞 0.1 109/L，临床情况不稳定的高危患者既往35 d退热仍需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，临床专家与临床药师达成一致意见，该方案继续1周左右，同时监测真菌感染。,临床药师参与治疗方案调整,7月10日复查血常规WBC 29.280.1 109/L（420），NEU 25.00.1 109/L（27），NEU85.4（5070），HGB 103.0g/L，PLT 1500.1 109/L（100300），考虑患者一方面造血功能得以恢复，另一方面重组粒细胞刺激因子继续
19、作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化，从而使中性粒细胞急剧上升。根据重组粒细胞,临床药师参与治疗方案调整,刺激因子说明书中推荐中性粒细胞数回升至5000/mm3以上时，酌情减量或停止给药，结合患者病情较重，故临床药师与临床专家共同讨论决定将其剂量减半，同时观察病情转轨情况。7月12日复查血常规WBC 4.23109（420），NEU 2.65109（27），RBC 5.551012（3.55.0），PLT 99（100300）；,总结及体会临床药师参与治疗方案调整,7月14日血常规WBC 4.27109（420），NEU 2.52109（27），RBC 3.551012（3.55.0），PL
20、T103（100300），HGB 106.0g/L，肝功ALT 53.19 u/L,AST 40.67 u/L GGT 61.85u/L，胸片无异常。通过连续监测血常规，患者白细胞及其分类计数正常，体温正常，腹泻好转，无呕吐，心率控制在80-90次/分，因没有抗甲亢治疗，故仍有轻微出汗症状。患者病情稳定于7月15日转入核医学行I131治疗。,案例二小结,通过临床发生的不良反应，弄清药物不良反应发生的机制，掌握专科常用药物的主要不良反应及处理措施，规避临床风险。药师要紧密结合临床，树立临床药学思维药师应主动积极发挥在药物知识方面的优势药师应逐步参与复杂疾病的药物治疗方案的设计，推进临床药学发展,总结及体会,1.只有在掌握了医药学基础知识，树立良好的临床思维下，在临床才有一席之地。2.临床药学虽然起程了，但路途之坎坷遥远,谢谢大家！,2009.09.13.,
