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1、临床输血的细节控制,中国医科大学附属盛京医院输血科王秋实,本讲座的重点,输血申请的细节管理输血治疗同意书填写的管理输血申请单送达细节管理预定输血成份的选择急诊输血患者的管理特殊血型用血管理血样采集、血液输注过程的管理临床用血程序,临床输血要遵循的法律法规,中华人民共和国献血法1998年10月1日实施传染病防治法刑法医疗机构临床用血管理办法1999年1月5日颁布 临床输血技术规范2000年6月2日颁布 传染病防治法刑法 医疗废物管理条例医疗事故处理条例,输血的安全战略,建立国家协调的采供血机构及质量体系。低危人群中的无偿献血者采集血液。严格筛检血液。科学合理用血：只给需要输血的患者输注所必需的血
2、液成分。采供血的所有方面实行规范管理和操作血液和血液制品的病毒灭活。,世界卫生组织认为,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,临床医师在用血时应负哪些责任？,临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输；能少输血者决不多输；如有输血指证要开展成分输血，尽可能不输全血。若患者符合自身输血条件，则应积极开展自身输血，不输或少输同种异体血,临床医师要熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格、性质、适应证、剂量及用法,输血治疗时，临床医师须向家属或病人说明输血目能会产生输血不良反应和经血液传播的疾
3、病，征得家属或病人同意并签订输血治疗同意书。输血治疗同意书必须与病历同时存档；输血前化验血型、血常规、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清试验；填写输血申请单；一次用血大于或等于2000ml(或10单位)报医务科审批。,在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录并填写输血不良反应回报单送交输血科。严重输血不良反应要及时向医务科报告；,输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价 临床医师应在病程记录中记录输血的目的、血液品种、容量、开始时间、结束时间、有无不良反应、输
4、血疗效,输血申请,选择的血液不适用于患者血浆和红细胞指证过宽血浆输注适应症掌握不对血小板输注时机因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡新生儿换血疗法血液特殊血型、疑难配血输血掌握,输血申请时的细节管理,完整填写临床输血申请单基本信息：姓名、血型、住院号、性别、年龄病史信息：妊娠史、输血史、临床诊断输血信息：预定输血成份、输血目的、预定输血时间、用血性质（平诊用血、急诊、特急等）受血者情况：血常规、输血传播疾病检测医生信息：医生签名盖章、日期,输血申请的细节管理（输血治疗同意书）,输血前告知谈话并签定输血治疗同意书填写输血治疗同意书前，要进行输血传播疾病的检验，并在医嘱上有时间先后顺序的标示，申
5、请单上标明申请的年、月、日、时完整真实填写输血治疗同意书告知可能输血的情况告知输血可能发生的不良反应和输血传播疾病告知输血费用和优惠条件,输血申请的细节管理（输血治疗同意书）,非患者本人签名，要有授权同意书，并由授权人签名。急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标本日期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后入病历医患双方签名，盖章输血治疗同意书与病历一同保存，门诊患者与申请单一起在输血科保存,输血申请的细节管理（申请单的送达）,临床输血申请单连同血标本于至少预定输血日期前1天送血库凡申请少量血、大量血（超过2000mL）、特殊血液成分（如Rh阴性血或洗涤红细胞）至少于
6、输血前23天送交申请单,输血申请的细节管理（申请单的送达）,特殊情况的用血,如血液辐照、白细胞过滤等特殊标注申请单送到后，双方签收，全名和时间申请单和血样要由工作人员送，不允许家属送临床上一次用血或备血超过2000mL时要履行报批手续,输血申请的细节管理（血液成份的选择）,急性失血伴低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L可以不输红细胞新鲜冰冻血浆不作为“补充营养”“提高免疫力”使用正确理解新鲜血的含义输入的红细胞体内存活率90%2、3-DPG水平接近正常钾的含量较低保存时间：ACD抗凝血 5天 CPDA 10天,发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血术前自身贮血，
7、亲友互助献血等执行临床输血技术规范有关规定,输血申请的细节管理（急诊输血）,急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本如果患者处于失血性休克的状态，抽不出血样，申请O型红细胞，不输全血有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。,急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所,急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右
8、上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验,此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议进行相容性输血,按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系
9、，尽快供应与患者同型相合的血液,输血申请的细节管理（RH阴性患者输血）,择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。,输血申请的细节管理（RH阴性患者输血）,患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输
10、Rh(D)阳性血抢救,尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板,Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险Rh(D)阴性红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险,由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且
11、洗涤的速度很慢，故要提前预约，并合理安排手术时间，不允许血没到就开始手术RH阴性洗涤红细胞的保存期为6小时，预约的血液要在6小时内输注完毕,采集血标本细节管理,风险未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,采集血标本的细节管理,血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等非医护人员送标本有风险,采集血液标本的细节管理,制订并严格执行工作环节交接制度血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本
12、必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认,1、失血性血容量减少,失血导致血容量不足 组织间液迅速向血管内转移 组织灌注不足 血液浓缩 加重血容量不足。关键是补液，以恢复血容量，恢复组织灌注。丢失红细胞导致缺氧,组织代谢紊乱,酸中毒,输注红细胞提高带氧能力。治疗原则：止血、扩充血容量、抗休克。,失血量(成人)Hct 输液输血选择 0.30 输晶体液 5001000 0.30 输晶体、胶体液 10001500ml 2500ml 1.5倍正常值加新鲜冰冻血浆 TC50109/L加输血 小板,成人失血1000ml,血液
13、成分 失血前含量 失血后含量 Hb g/l 120 96总蛋白g/l 75 60白蛋白g/l 45 36纤维蛋白原g/l 3.5g/l 2.8g/l凝血因子活性 100%80%,人体失血后血细胞代偿机制,粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中的10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。急性失血外周血小板一旦下降，首先血小板从脾脏进入血液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加，在2-3天内即可恢复正常。红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍，15mL/日增至50mL/日。,人体血浆蛋白的代偿能力,轻度失
14、血病人，肝脏代偿性的加倍合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kgd，60公斤的人生成白蛋白12g/d，应急时可合成24g/d.相当于600ml以上全血中白蛋白的量，加上组织液返流带入的白蛋白，一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。,相容性输血面临的风险及控制措施,风险紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉相容性输血在临床输血技术规范中无明确规定，血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难,相容性输血面临的风险及控制措施,相容性输血得不到医生和患者家属的认同相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应,相容性输血面
15、临的风险及控制措施,过程控制措施制订并执行急诊输血管理制度制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现在使用的红细胞中含血浆量很少相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出三查一查血标本二查血袋三查配血报告单,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,七对一对血型二对姓名三对性别四对床号五对病案号六对临床输血申
16、请单七对诊断,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发血袋有破损、漏血不发血液中有明显凝块不发血浆呈乳糜状或暗红色不发,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发红细胞呈紫红色不发血液超过保存期不发,护士执行输血面临的风险及控制措施,风险未认真核对受血者身份（找错人）拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能,临床输血细节管理,血液成分的输注方法不当，
17、使其疗效大为降低出现严重输血不良反应,临床输血细节管理,过程控制措施制订并执行护士执行输血管理制度加强输血患者的监测，认真做好护理记录,临床输血细节管理要点,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血,临床输血细节管理要点,取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30分钟，有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不
18、得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水,临床输血细节管理要点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,临床输血细节管理要点,输血的时间限制全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）血小板 收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者
19、可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,临床输血细节管理要点,血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血 成人大于50mL（kgh），儿童大于15mL（kgh）婴儿换血患者体内有强冷凝集素血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温,临床输血细节管理要点,输血患者的监测对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压
20、、体液平衡情况输血完毕应认真做好护理记录,临床医生输血过程中和输血后的过程管理,问题没有输血过程记录，或者记录不清：输血原因、输血指证、实验室指标、输血前生命体征、输血量、成份、输血过程有无不良反应输血后没有疗效观察输血不良反应没有记录或处理记录出现输血不良反应没有反馈,临床医生输血过程中和输血后的过程管理,在病志中明确记录输血原因、输血的客观指证、输血的目的输血开始后，记录患者生命体征、输血量、成份输血结束后，记录患者有无不良反应及处理经过，24小时候疗效分析,临床输血的程序,1)、根据客观指征，确定有输血适应证。2)、输血前告知：医患双方共同签署输血治疗同意书。患者有拒绝输血的权利但需签字并需承担不输血所产生的后果。3)、输血前化验检测：输血前应检测血常规、血小板计数、HbsAg、抗HBc、抗HCV、抗HIV（12）、ALT、梅毒血清试验。4)、写输血的医嘱，填写输血申请单。5)、抽取受血者血液标本。6)、输血前的免疫血液学检测。,临床输血的程序,7)、填写领血单到输血科领血8)、输血,密切观察输血过程中病人的情 况,如有输血不良反应需及时处理并填 写输血不良反应回报单送输血科.9)、在病态志中记录输血原因、品种、容量、有无不良反应及疗效。10)、将输血记录单贴在病志中。11)、输血疗效评估(化验血常规、体征、症状),
