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1、,广州医学院第一临床学院,第八章肌松药的临床应用,广州医学院第一附属医院,董庆龙,学院教师编号：1031803,肌松药：,广州医学院第一附属医院,作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与 N2 胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。,分类：,广州医学院第一附属医院,结构：甾类和苄异喹啉类时效：短效 820 min 中效 2050 min 长效 50 min,去极化肌松药 非去极化肌松药,广州医学院第一附属医院,琥珀胆碱：,去极化-有肌纤维成束收缩 被血浆假性胆碱脂酶水解 ED95 为 0.5 mg/kg 不良反应：,相阻滞高钾血症眼内压、颅内压和胃内压升高术后肌痛恶性高
2、热,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药：,结构：甾类-泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵 苄异喹啉类-阿曲库铵、米库氯铵时效：短时效-米库氯铵 中时效-阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵 长时效-泮库溴铵,广州医学院第一附属医院,兴奋,神经轴索,乙酰胆碱,终板受体,离子通道开放,肌纤维收缩,神经肌肉接头,神经肌肉接头,囊泡,乙酰胆碱,接头前膜,接头后膜,线粒体,神经肌肉接头,nAchR为玫瑰状的管形结 构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维膜内外。,K+,乙酰胆碱受体(N2受体),广州医学院第一附属医院,长125，直径65，呈中央开口25的环状结构。5个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。
3、五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量 约60kd，约由437-501个氨基酸残基构成。,肌松药应用特点：,用于气管内插管和术中 可避免深全麻对人体的不良影响 无镇静、麻醉和镇痛作用 不能单独应用或病人清醒时应用 注意气道管理，辅助或控制呼吸,14,肌松药在麻醉期间的应用,第一节,广州医学院第一附属医院,15,广州医学院第一附属医院,用于气管插管,广州医学院第一附属医院,暴露声门,气管内插管,明视下,用于气管插管,17,广州医学院第一附属医院,用于气管插管,选用起效快速药物 琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面 积烧伤、创伤、上下运动神经元损 害、恶性高热家族史病人 非去极化肌松药常用量为
4、 2-3 倍ED95,18,广州医学院第一附属医院,大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高,19,广州医学院第一附属医院,起效时间与肌松强度,非去极化肌松药:,起效时间 k,1,肌松强度,20,广州医学院第一附属医院,预给量,全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。,21,广州医学院第一附属医院,肌松的维持,肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标 手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。肌松维持不应单纯依赖肌松药 注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛 药对肌松药的增强作用。,22,广州医学院第一附属医院,手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不
5、同。,23,广州医学院第一附属医院,肌松的维持,肌松药的追加量一般为首量的1/3 1/5。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。,24,广州医学院第一附属医院,肌松药的复合应用,去极化和非去极化肌松药应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药合用,减轻去极化肌松药的不良反应避免反复应用去极化肌松药后出现的相阻滞复合应用时注意两者的相互作用,25,广州医学院第一附属医院,竞争性抑制受体,26,广州医学院第一附属医院,肌松药的复合应用,非去极化和非去极化肌松药应用,前后复合应用 主要受药物时效影响,同时复合应用 主要受化学结构影响,27,肌松药的不良反应,第二节,广州医学院第一附属医院,28,广州医学院第一附属
6、医院,琥珀胆碱 组胺释放 血钾升高,支气管痉挛 皮肤潮红,肌纤维颤搐,胃内压眼内压颅内压术后肌痛,恶性高热,死亡,29,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药 组胺释放,血压下降 心率减慢,30,影响肌松药作用的因素,第三节,广州医学院第一附属医院,31,广州医学院第一附属医院,影响肌松药的药代动力学,血浆蛋白 细胞外液量 肝肾功能不全,32,广州医学院第一附属医院,影响肌松药的药效动力学,水、电解质和酸碱平衡 低温 年龄 神经肌肉疾病 假性胆碱脂酶异常,33,广州医学院第一附属医院,药物的相互作用,吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药 抗生素 抗惊厥药及精神药,第四节,广州医学院第一附属医院,肌
7、 松 药 的 拮 抗,广州医学院第一附属医院,拮抗药：,抗胆碱脂酶药 钾通道阻滞剂 Org 25969,突触囊泡循环,乙酰胆碱,胆碱酯酶,乙酸+胆碱,抗胆碱酯酶药,乙酰胆碱数量,广州医学院第一附属医院,抗胆碱脂酶药新斯的明（neostigmine),峰效应时间7-10 min 用量为0.04-0.05 mg/kg 与阿托品合用以消除不良反应 用于拮抗残余肌松作用,广州医学院第一附属医院,Org 25969,第五节,广州医学院第一附属医院,神经肌肉传递功能监测,40,广州医学院第一附属医院,传统判断肌松作用消退的方法,抬头、睁眼 肢动 呼吸情况,广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激
8、电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,42,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,单刺激,电流,时间,广州医学院第一附属医院,恢复指数：,指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75%所需要的时间。,44,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,强直刺激：,频率为50Hz,持续时间为5秒,非去极化肌松药,肌强直收缩力衰减,肌颤搐幅度增加,强直刺激,单刺激,易化现象,45,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,四个成串刺激法,电流,时间,(Train of four,TOF),广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF不衰减,琥珀胆碱100mg,广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF衰减,泮库溴铵10 mg,48,广州医学院第一附属医院,神经肌肉传递功能监测的临床应用,肝肾功能不良患者 重症肌无力 呼吸功能不全患者 长时间反复应用肌松药患者,明天会更好,广州医学院第一附属医院,
