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1、主动脉夹层远端裂口：处理时机与技术,常光其 王深明 李晓曦 殷恒讳中山大学血管外科研究中心中山大学附属第一医院血管外科,很多年以来，对于Stanford B型主动脉夹层的腔内修复，都是以弓降部近端撕裂口的封堵为主要目的实际上约95%的Stanford B型主动脉夹层患者都有2个及以上的撕裂口，而对于这些远端撕裂口是否需要进行处理及如何处理，一直以来都没有统一的认识,绝大部分B型主动脉夹层患者均在急性期或亚急性期接受腔内修复术，若无内漏，多数患者降主动脉假腔内血栓形成并在术后6个月左右的时间内基本塑形。由于来源被截断，因而通过腹主动脉或髂动脉之远端裂口流向假腔的血流量也会减少，假腔所承受的压力也
2、会相应减少，这样即使远端裂口长期存在，假腔直径也不会明显增大,国外文献：搜索多个数据库，只发现极少数文献提到远端撕裂口的处理，大部分认为远端撕裂口不是必须封堵的，除非流量很大、远端假腔直径很大或者快速增大时才需要封堵,Lee KH 等报道了46例夹层（9例A型，37例B型）患者，有3例（13%）慢性夹层因为远端撕裂口返流导致腹主动脉瘤样扩张，对其中2例较大的撕裂口进行了封堵，整个假腔血栓形成。Lee KH,et al.Elective Stent-Graft Treatment of Aortic Dissections.J endovasc ther.2004;11:667-675,中山大学
3、附属第一医院血管外科早在2002年就开始尝试对主动脉夹层远端撕裂口进行腔内修复，并在国际上率先提出“多撕裂口主动脉夹层血管腔内治疗”的概念，包括对多个撕裂口处理的时机及方法均进行了讨论 常光其，等.主髂动脉多撕裂口夹层动脉瘤的腔内治疗.中国实用外科杂志，2003，23（5）,远端裂口处理时机,2005年经过反复临床实践，我们提出多撕裂口主动脉夹层一期或分期腔内治疗的适应症，也就是远端裂口的处理时机,撕裂口大，假腔内的血流量大，且夹层扩张明显者 多个撕裂口所引起的夹层之间无连续性者 当腔内治疗封闭了主动脉夹层近端撕裂口后，即时造影发现远端撕裂口流量明显增大者 在一期腔内治疗封闭了主动脉近端撕裂口
4、后，经随访发现远端撕裂口仍在扩大，夹层仍在扩张且每年超过5mm以上者 常光其，等.多撕裂口主动脉夹层的一期或分期血管腔内治疗.中华外科杂志，2005，43（13）,需要补充一点的是，对于慢性夹层动脉瘤，由于它的几个特点：主动脉全程都是瘤样病变，几乎都有2个以上的远端裂口，而且流量都很大，真腔受压明显等，即使处理好了近端裂口，其远端裂口所在假腔仍承受很大的压力，因此腔内修复其远端裂口十分必要：既可以防止远端夹层动脉瘤破裂，也可以扩张真腔改善内脏及远端肢体的血供,远端裂口的处理方法,1.覆膜支架：分叉型或直管型 2.封堵器：小腰大边型室缺封堵器 3.多层裸支架,病例 1,患者男性，65岁2002年
5、3月因胸片检查发现主动脉弓异常增大入院，CTA及MRA报告为胸腹主动脉慢性夹层动脉瘤，瘤体最大直径超过7cm,DSA检查显示胸主、腹主及双髂动脉有5个内膜撕裂口，假腔大，真腔明显受压,治疗计划 因本病例是一个慢性夹层动脉瘤患者，且有多个远端裂口，因此我们认为要达到治愈的目的，除了将弓降部的第一裂口封闭外，还必须将所有的远端裂口完全封闭,手术方法,2002年3月患者接受胸主动脉夹层腔内修复术，2周后接受腹主动脉及髂动脉夹层腔内修复术,胸主动脉植入一枚支架34-34-115mm,将第一裂口完全封闭,在腹主动脉及髂动脉植入一枚分叉型支架24-12-120mm，右髂动脉再植入延支12-10-60mm，
6、将腹主及右髂动脉3个裂口封闭,随 访,术后3个月复查显示降主动脉破口被完全封闭，假腔内大部分血栓形成，腹主动脉假腔内也大部分血栓形成，只有腹腔内脏动脉附近假腔内仍有少许血流,病例 2,男性，48岁，因突发胸背疼3天入院，经检查发现为慢性B型主动脉夹层动脉瘤，随后行腔内修复术将弓降部第一裂口封闭，当时发现腹主动脉还有多个撕裂口，未予处理14个月后又出现腰背部疼痛，再次入院发现腹主动脉夹层有扩大趋势，造影显示腹主动脉另外4个裂口流量明显增加,病例 3,男性，56岁，体检发现慢性夹层动脉瘤CTA显示第一内膜破口位于左侧锁骨下动脉开口以远3cm，第二破口位于肠系膜上动脉开口上方1.5cm，腹腔干起自假
7、腔瘤体横径70mm，决定一期修复,多层裸支架 从目前有限的资料来看，裸支架或多层裸支架在主动脉夹层远端裂口的腔内修复中有一定的作用，但还没有达到像覆膜支架或封堵器那样有非常确实的效果,随访观察 对于绝大部分在急性期或亚急性期接受腔内修复术的主动脉夹层患者来说，只要其近端第一裂口被完全隔绝而没有内漏，其远端裂口所在夹层假腔在长期随访中并不会明显增大，这样我们也就可以进行更长期的随访观察，当远端假腔直径增大超过每年5mm或远端夹层动脉瘤瘤体直径达到40mm以上时，在按照以上介绍的方法进行处理,小 结对于绝大多数在急性或亚急性期接受腔内修复术的主动脉夹层来讲，绝大部分患者的远端裂口并不需要进行处理，可进行长期的随访对于少部分在随访期间远端假腔增大明显（每年增长超过5mm）或慢性夹层动脉瘤（瘤体直径达到40mm）患者，则需要处理其远端裂口,
