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1、主动螺旋电极植入技巧,传统右室心尖部起搏,迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生，也比较容易掌握操作时间短，透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用,在中国已累计近几十万人从中受益，挽救了生命！但是当前，我们已逐渐明了右室心尖部起搏部位是非生理的，从而会对患者产生潜在危害！,传统右室心尖部起搏,传统的右室心尖部起搏人为造成1：右室心尖部起搏会引起2,3：电的非同步：心室间和/或 右室功能减低 心室的传导延迟。二尖瓣功能减低机械的非同步：负荷和压力造成 致心律时常作用 室壁运动异常。增加死亡率结构的非同步：心室重构,不对称的 降低左室功能 室间隔肥厚，肌
2、原纤维紊乱，分子重构,现在是时候放弃右室 心尖部起搏，转向间 隔部起搏了！Dri.Harry G Mond,右室中间隔起搏VS右室心尖起搏，来自Europace的新证据,目标 证实右室中位间隔起搏的可行性，长期安全性及临床转归方法 2003年至2012年植入，共453例 94例RVAP，225例RVSP，134例RVXP 比较患者的临床表现以及电学参数，最终评估三组患者的临床转归以及生存率结论 右室中位间隔起搏时安全有效 长时间应用右室中位间隔起搏，起搏及感知参数均比较稳定 右室中位间隔起搏疗法可以减少不利的临床转归以及可以减低全因死亡率（3 年降低全因死亡风险达28%）EUROPACE-CA
3、RDIOSTIM 2015 June21-24,Milan,Italy,右室流出道起搏？CRT中，间隔部起搏是否优于心尖部？希氏束或希氏束旁起搏？,主动电极的优势,易于选择部位起搏 电极脱位发生率低 有利于电极的拔除 避免被动电极远期阈值不稳定 尤其适宜心肌病和心脏扩大及三尖瓣反流患者,右室流出道间隔_解剖位,右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘（右室间隔到右室游离壁）的中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。,右室流出道间隔_解剖位置与标测影像,RAO,
4、PA,RVOT,右室中位间隔_解剖位置,右室间隔部植入_评价起搏位置的方法,X线透视影像后前位（PA）RAO 45oLAO 30o左侧位（Left Lateral）12导联心电图Lead I,X影像_PA位_RVOT间隔 vs 中间隔,RVOT间隔,PA,PA,右室中间隔,X影像_RAO 30_RVOT间隔 vs 中间隔,RAO 30电极头端不紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处）,RVOT间隔,中间隔,X影像_LAO 45,LAO,X影像_LAO 45_RVOT间隔 vs 中间隔,LAO 45指向脊柱，但不过脊柱，避免进入冠状窦,RVOT间隔,中间隔,X影像_左侧位（Le
5、ft Lateral）,LL,LL,右室间隔部,右室游离壁,12导联心电图_Lead I,Lead I（-）,Lead I（+）,右室流出道间隔,右室流出道游离壁右室中位间隔,右室流出道前壁,Lead I 呈等电位表现,X影像_左侧位_RVOT间隔 vs 中间隔,RVOT间隔,中间隔,左侧位比LAO 45 更为准确判断右室间隔部起搏的影像位置但术中往往因为消毒顾虑，很少应用,12导联心电图_RVOT间隔 vs 中间隔,评价间隔部起搏X影像评价的重要性Lead I主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄，可能起搏位点与浦-野纤维较接近有关,F,RVOT间隔,中间隔,钢
6、丝塑型技巧,塑形钢丝_RVOT间隔 vs 中间隔,导线过瓣后送入右室流出道，即可换入塑形钢丝,只需轻撤已置有塑形钢丝的导线，即可定位于中或更低的右室间隔部位,塑形钢丝_植入常见问题一,置有塑形钢丝的导线下落并指向心尖部时，该如何操作才能恢复原有形态？此时，导线头端并未指向心尖部，而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态，不会造成穿孔,塑形钢丝_植入常见问题二,预留多少导线长度才能保证适合的导线张力？在释放导线头端螺丝后，撤除塑形的同时，推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度,塑形钢丝_植入常见问题三,心脏大小有差异，钢丝该如何塑形？使导线较稳定地定位于RVOT间隔部或
7、中/低位间隔部是需要较大的第一弯，它能提供更好的支撑力和对导线的稳定度,腔内心电图(EGM)损伤电位(Injury Potential)测试,Atrial EGM房内心电图,Ven.EGM 室内心电图,重要性:确认螺旋旋入心肌,防止脱位 腔内心电图(EGM):单或双极(unipolar or bipolar)损伤电位观察:rS,R/S 或R/s,ST段上抬,心室间隔螺旋电极植入步骤,指引钢丝弯成天鹅型 调整指引钢丝，将心室导线引导到右心室间隔部 保留/回退 20mm钢丝 LAO45度/RAO30度观察 损伤电流 匀速释放螺旋 螺旋释放确认（1圈半，w或m型，1.8mm)测试阈值/腔内电图（即刻
8、和10分钟）,心房主动电极直接植入技巧,房间隔直接植入法,A：LAO，房间隔走向大体与右室间隔面一致；电极尽可能向上向颅侧放置，判断是否已顶在心房顶部：用已塑形的弯钢丝则提拉电极，直至J型打开 B：RAO，放置在BB位置的心房电极头端指向前 Heart Rhythm 2005,Jul;2(7):784-786,房间隔直接植入法,LAO,PA,起搏导线植入：房间隔,影像学 LAO：由心尖部的心室导线来判断间 隔平面，操作心房电极 头向间隔平面靠近 RAO：电极头是向前的，但比RAA位置高 AP：左右摆动小，没有RAA幅度大 ECG 起搏后P波比自身P波短10-20ms左右,起搏导线植入:LAS,
9、塑形起搏导线钢丝：如图示，直钢丝头端3-4cm做J型弯,主动电极植入：心耳,将电极紧抵心耳,回撤钢丝10-20mm,主动螺旋导线固定旋出的正确方法,不要急于旋转，尽量做到每转动一圈之间有些时间间隔（推荐1秒/圈），以让传动力有效传递至电极头端。,心房导线操作及注意事项,将导线紧抵心耳或房间隔，不需退出钢丝，测试参数正常后旋出螺旋；若植入部位为房间隔，因解剖位置的原因，比较难以 90垂直旋入，一般是斜角旋入房间隔；将钢丝退出，把导线推成较大的“J”形；心耳导线头横向摆动；间隔导线头无横向摆动；嘱病人咳嗽，不建议牵拉导线试验导线的稳定性。,34,SelectSecure电极 重要特性,4.1 Fr双极主动固定主动螺旋固定长度59 厘米(型号 383059)69 厘米(型号 383069)74 厘米(型号 383074)激素电极丙酸倍氯米松,Advanced lead design,35,电极体的结构,复合设计1:1 的扭力传递等轴设计没有突起或凹陷,Advanced lead design,36,Select Site鞘管型号:C304,可操控的平台更精确的放置独一无二的电极放置技术可以使用并保持不同的弯度不用塑形钢丝编织的鞘管轴减少扭曲 多种硬度的鞘管可提供递送电极时足够的支撑力，且头端柔软,37,Catheter Specifications,谢 谢！,
